骨質(zhì)疏松與風(fēng)濕

風(fēng)濕性疾病與骨質(zhì)疏松,高冠民鄭州大學(xué)一附院風(fēng)濕免疫科,風(fēng)濕性疾病的概念,骨內(nèi)科:是一組以?xún)?nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織（肌、肌腱、韌帶等）的疾病。,骨質(zhì)疏松癥的概念,骨質(zhì)疏松癥：一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(WHO),中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì). 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(討論稿). 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編. 2006年5月.,骨疏松癥的分類(lèi),繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（15-20%） 特發(fā)性骨質(zhì)疏松（1-2%）,風(fēng)濕病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率高,J Rheumatol, 2009, 36:1646-52.,常見(jiàn)風(fēng)濕病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率,RA： 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡SS： 干燥綜合征 AS： 強(qiáng)直性脊柱炎 *每1000患者-年,患者比例,遺傳-免疫-炎癥-代謝軸線(xiàn),2000年Arron和Choi首先提出“骨免疫學(xué)”的概念，免疫和炎癥是AS及其骨代謝異常發(fā)生和發(fā)展的重要方面,Arron JR,Choi Y. Bone versus immune system.Nature,2000;408(6812):535-536,破骨細(xì)胞與免疫細(xì)胞存在共同的細(xì)胞起源,International Journal of Medical Sciences 2012; 9(9):825-832. doi: 10.7150/ijms.5180,Schett G. Arthritis Res Ther. 2009;11(1):210.,骨內(nèi)分泌學(xué),骨內(nèi)分泌學(xué),鈣調(diào)節(jié)相關(guān)激素維生素D，降鈣素，甲狀旁腺素，甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白糖皮質(zhì)激素性激素甲狀腺激素,內(nèi)分泌異常是風(fēng)濕病的重要特征,強(qiáng)直性脊柱炎骨松的危險(xiǎn)因素,活動(dòng)受限和活動(dòng)減少腰僵硬，易跌倒維生素D的缺乏炎癥和免疫異常治療藥物的影響,強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)生骨松的概況,前后位骨密度檢查,側(cè)位骨密度檢查, 腰椎側(cè)位骨密度檢查比前后位檢查 能更早發(fā)現(xiàn)AS病人的骨質(zhì)疏松, AS病人股骨頸骨密度測(cè)定是檢測(cè)AS病人骨量減少和骨質(zhì)疏松最準(zhǔn)確的手段，也能評(píng)估AS骨折風(fēng)險(xiǎn),類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人骨丟失的類(lèi)型,骨侵蝕在關(guān)節(jié)緣，（血管翳直接侵入）關(guān)節(jié)周骨質(zhì)減少 （鄰近炎癥的關(guān)節(jié)）彌漫性骨質(zhì)疏松中軸（ 20-30% ）和髖部（ 7-26% ）,Schett G, et al. Nat Clin Prac Rheumatol. 2005;1:47-54.Goldring SR, Crotti TN. In: Bone Disease in Rheumatology. Lippincott Williams & Wilkins;2005:8-14.,骨侵蝕,關(guān)節(jié)周骨質(zhì)減少,彌漫性骨質(zhì)疏松,類(lèi)風(fēng)關(guān)引起骨質(zhì)疏松的原因： 疾病活動(dòng)、制動(dòng)、低BMI 、使用激素和絕經(jīng)狀態(tài), 避免日曬所致的維生素D缺乏 使用細(xì)胞毒藥物致過(guò)早絕經(jīng) 運(yùn)動(dòng)減少 腎臟損害（骨軟化） 內(nèi)分泌功能異常 骨吸收細(xì)胞因子的全身效應(yīng) （對(duì)破骨細(xì)胞前體的增值或促進(jìn)分化的破骨細(xì)胞激活導(dǎo)致骨誘裂發(fā)生） 長(zhǎng)病程，高皮質(zhì)醇累積，高疾病活動(dòng)度。,系統(tǒng)性紅斑狼瘡和骨質(zhì)疏松,FRAX：WHO推薦的危險(xiǎn)度評(píng)估工具,FRAX評(píng)估的危險(xiǎn)因子，還有？,FRAX評(píng)估的危險(xiǎn)因子，還有？,膚色，室內(nèi)工作，合用抗凝藥、化療藥、抗癲癇藥、甲狀腺素抗甲狀腺藥、抗乙肝藥、含鋁抗酸藥、利尿藥、抗結(jié)核藥,FRAX評(píng)估的危險(xiǎn)因子，還有？,膚色，室內(nèi)工作，合用抗凝藥、化療藥、抗癲癇藥、甲狀腺素抗甲狀腺藥、抗乙肝藥、含鋁抗酸藥、利尿藥、抗結(jié)核藥,FRAX評(píng)估的危險(xiǎn)因子，還有？,膚色，室內(nèi)工作，合用抗凝藥、化療藥、抗癲癇藥、甲狀腺素抗甲狀腺藥、抗乙肝藥、含鋁抗酸藥、利尿藥、抗結(jié)核藥,誰(shuí)需要治療？,初級(jí)預(yù)防：未發(fā)生過(guò)骨折但有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，或已有骨量減少（-2.5 T -1）者，應(yīng)防止發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥，預(yù)防的最終目的是避免發(fā)生第一次骨折。二級(jí)預(yù)防：已有骨質(zhì)疏松癥（T -2.5）或已發(fā)生過(guò)骨折，其預(yù)防和治療的最終目的是避免初次骨折和再次骨折,CSOBMR指南，2005,骨質(zhì)疏松診斷流程,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,大約1%美國(guó)人長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素其中10%的病人曾診斷過(guò)至少一次骨折30-40%病人有放射學(xué)椎體骨折重要公眾健康問(wèn)題，不只是風(fēng)濕專(zhuān)業(yè)問(wèn)題,糖皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松-GIOP,1.劉亞偉 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展 國(guó)外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊(cè) 2004.24(5)2.Weinstein RS ,Jilka RL ,Parfitt AM,et al . Inhibition of osteob lastogenesisand promotion of apoptosis of osteoblasts and osteocytes byglucocorticoids.J Clint Invest 2000 ,102(2):2742-82.3.糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥診療指南(討論稿). 中華全科醫(yī)師雜志. 2006,5(8):460-461.,Angeli A, et al. Bone, 2006, 39:253-9.,寂靜的殺手,松質(zhì)大于皮質(zhì)，腰更多見(jiàn)椎骨骨折中僅有30有癥狀X線(xiàn)報(bào)告的椎骨骨質(zhì)只有1/3,2/3病人沒(méi)有被放射科醫(yī)生報(bào)告無(wú)論臨床還是放射學(xué)椎骨骨折，其相關(guān)并發(fā)癥及死亡率升高,551例服用糖皮質(zhì)激素至少6個(gè)月，累積劑量1350mg，無(wú)后背痛癥狀的絕經(jīng)后婦女,無(wú)癥狀性椎骨骨折發(fā)生率(%),1、Kanis JA, Johansson H, Oden A, Johnell O, de LC, Melton III LJ et al. J Bone Miner Res 2004; 19(6):893-9.,GIOP導(dǎo)致的骨折相對(duì)危險(xiǎn)性與骨密度差異無(wú)明顯相關(guān),GIOP導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)與BMD的薈萃分析,測(cè)量骨密度正常是不是就沒(méi)有骨質(zhì)疏松,骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)盡早進(jìn)行，最晚不超過(guò)6個(gè)月,鈣和維生素是骨質(zhì)疏松治療基礎(chǔ)用藥,Chapuy, M. C., et al. N Engl J Med 1992 327:1637-42, with permission, Copyright 1992 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.Dawson-Hughes, B., et al. N Engl J Med 1997 337:670-6, with permission, Copyright 1997 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.,含鈣豐富的食物(mg/100g),牛奶的蛋白質(zhì)87%是酪蛋白，酪蛋白是一種大型、堅(jiān)硬、致密、極難消化分解的凝膠，可造成消化不良并可可致癌國(guó)人乳糖不耐癥比率高達(dá)7-9成牛奶屬酸性物質(zhì)，過(guò)多攝入鈣流失增加食物過(guò)敏排行榜冠軍，含有20多種過(guò)敏物質(zhì)抗生素和激素,牛奶-20世紀(jì)最大的謊言 21世紀(jì)仍在大行其道,牛奶是給牛喝的不是給人喝的,平均產(chǎn)奶量為4500-6000升/年*10年（20升/天）,奶牛還是牛嗎？,素食防癌還是致癌,草酸（澀味）菠菜、莧菜、竹筍等蔬菜：與鈣結(jié)合形成不溶性的沉淀果糖（甜味）各種水果：內(nèi)臟型肥胖人胃液PH=2以下很難到草食動(dòng)物的PH=4以上；人類(lèi)的小腸和身高的比值明顯低于草食動(dòng)物建議每天吃蔬菜、水果500750克即可,骨湯到底補(bǔ)不補(bǔ)鈣?,一碗豬骨湯中所含鈣量?jī)H有1.9毫克,一方面專(zhuān)家認(rèn)為靠熬制骨湯補(bǔ)鈣，一天得喝400碗,人是雜食動(dòng)物,不偏食不超量的健康飲食最重要,單純補(bǔ)充鈣劑而不補(bǔ)充Vit D無(wú)益于GIOP的防治,Amin S. Arthritis Rheum 1999; 42: 1740,破骨細(xì)胞,骨吸收,成骨細(xì)胞分化骨基質(zhì)合成骨生長(zhǎng)因子,骨質(zhì)量 骨密度,肌力平衡障礙神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性,跌倒風(fēng)險(xiǎn),骨折發(fā)生率,Christakos S,et al.Mol Cell Endocrinol.2011:347(1-2):25-9Peppone LJ,et al.Osteoporos Int.2010:21(7):1133-49,鈣吸收,PTH 合成/釋放,骨外作用,骨外作用,骨骼作用,維生素D在骨質(zhì)疏松中的價(jià)值,Vitamin D 水平參考值,Vitamin D 劑量,150 IU raises 25(OH)D 1 2.5 nmol/L 1000 IU raises 25(OH)D 17 nmol/L1500 IU raises 25(OH)D 25 nmol/L2000 IU raises 25(OH)D 33 nmol/L,抗骨質(zhì)疏松治療措施,雙膦酸鹽,性激素替代治療 （HRT）,降鈣素類(lèi),甲狀旁腺素氨基端片段（特里帕太，PTH1-34),骨吸收抑制劑,骨形成促進(jìn)劑,氟制劑:小規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)可增加脊柱BMD ,尚須進(jìn)一步驗(yàn)證,Rank配體抑制劑,二 膦 酸 鹽,一代：羥乙膦酸鈉 Etidronate二代：氯甲雙膦酸鹽 Clodronate 帕米膦酸鈉 Pamidronate三代：阿倫膦酸鈉 Alendronate 伊班膦酸鈉 Iba