中內胸痛心痹

,韶關學院醫(yī)學院 中醫(yī)教研室 彭 衛(wèi),胸 痹 心 痛,胸痹,概 念 源 流 病因病機 證候特征 診 斷 鑒別診斷 辨證論治,胸 痹 心 痛,胸痹,胸 痹 心 痛,胸病位在心脈 痹痹阻不通 心痛膻中或左胸部 憋悶、疼痛,膻中,左胸膺,病 變 部 位,左 胸 疼 痛,胸痹心痛是由于正氣虧虛、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。 輕者-短暫胸悶、隱痛或不適感 重者-劇烈疼痛、壓榨樣絞痛 伴心悸、氣短、喘促、驚恐、面白、冷汗,概念,正虛、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝 心脈痹阻不暢 膻中、左側胸膺悶痛 胸痹心痛,心絞痛 心肌梗塞,胸痹心痛 冠心病,素問.痹論： “心痹者，脈不通.”素問.調經(jīng)論： “寒氣積于胸中.寒獨 留則血凝泣，凝則脈不通?！?素問.藏氣法時論：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內痛 ?！膘`樞.厥?。骸罢嫘耐?，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！?源 流,金匱要略 設專篇論述 提出“陽微而陰弦”的病機 創(chuàng)栝蔞薤白半夏湯、栝蔞 薤白白酒湯、烏頭赤石脂 丸等方劑。世醫(yī)得效方創(chuàng)蘇合香丸證治準繩 創(chuàng)失笑散醫(yī)林改錯 創(chuàng)血府逐瘀湯,源流,病 因 病 機,病因,病機,腎陽虛衰 心氣不足 心陽不振 腎陰不足 心陰虧虛 脈道失潤 心火偏旺 灼津成痰 傷脾生痰 痰濁阻絡 憂思傷脾 痰瘀交阻 郁怒傷肝 氣滯痰阻 寒凝氣滯 胸陽不展 心脈痹阻 胸痹心痛 厥脫,年邁體虛,飲食不當,情志失調,寒邪內侵,1. 年老體虛、飲食不當、 情志失調、寒邪內侵 2. 心脈痹阻3. 病位在心，涉及肝脾腎 本虛標實4. 本虛-氣、血、陰、陽虛 標實-氣滯、寒凝、痰濁、血瘀,病因病機,病因,病機,病位,病理性質,1、證候特征1）年齡：中老年2）部位：左側胸膺 、膻中3）癥狀：憋悶、疼痛（隱、脹、刺、絞、灼痛）4）放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指5）時間：突發(fā)、短暫6）伴證：心悸、氣短、喘促、驚恐、面色蒼白、 冷汗出、脈結代7）誘因：情志波動、氣候變化、暴食、過勞或無2、心電圖：心肌缺血，運動試驗陽性,證候特征及診斷,1）證候：心痛甚，時間長，大于30分鐘，服藥無效，伴汗出，面白，肢冷，甚至旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。2）實驗室檢查：心肌酶譜、心電圖變化,真心痛診斷,真心痛,胸痹心痛 胸 痛 胃痛 脅痛,鑒別診斷,部位 左胸膺膻中 胸部 上 腹部 脅肋部,疼痛 悶痛 呼吸運動 脹痛壓痛 肋下 特點 誘因而發(fā) 轉側加劇 持續(xù)時間長 壓痛,伴證 心悸短氣 咳喘痰鳴 納呆惡心 厭油 黃疸,輔檢 EKG X線 胃鏡鋇餐 B超肝功,一、辨證要點1）辨疼痛性質 -悶重痛輕，伴胸脅脹滿，善太息 -天陰加重，痰多苔膩 -刺痛不移，夜間多發(fā)，舌質紫暗，瘀斑 -絞痛，遇冷而發(fā)，畏寒肢冷 -灼痛，兼心悸，眩暈，煩熱，口干盜汗 -隱痛而悶，勞累而發(fā)，伴心慌氣短乏力,辨證論治,氣 滯,痰 濁,血 瘀,寒 凝,心陰不足,心氣不足,2）辨疼痛程度 -疼痛持續(xù)時間短暫，偶發(fā)或遇勞而 發(fā) ，休息、服藥可止。 -疼痛持續(xù)不止，頻發(fā)，休息、服藥 不止。 -疼痛持續(xù)數(shù)小時，服藥不止，甚至 數(shù)日不休。二、治療原則 ：急則治其標，緩則治其本 發(fā)作期-瀉其有余（重在活血通絡） 緩解期-補其不足（重在補益心氣） 虛實夾雜-通補兼施 脫證先兆-益氣固脫,輕,重,危,中老年 左側胸膺 、膻中 憋悶、疼痛（隱、脹、刺、絞、灼痛） 肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指 突發(fā)、短暫 心悸、氣短、喘促、驚恐、面色蒼白、 冷汗出、脈結代 情志波動、氣候變化、暴食、過勞或無,胸痹心痛證候特征是什么？,1）年齡：,2）部位：,3）癥狀：,4）放射：,5）時間：,6）伴證：,7）誘因：,分證論治,寒凝心脈,氣滯心胸,痰濁閉阻,瘀血痹阻,心氣不足,心陰虧損,心陽不振,邪實心脈不通 寒凝心脈 氣滯心胸 痰濁閉阻 瘀血痹阻正虛心失所養(yǎng) 心氣虛 心血虛 心陰虛 心陽虛,1） 寒凝心脈癥狀： 舌脈: 心痛如絞， 舌淡，苔薄白 心痛徹背， 脈沉緊 背痛徹心， 形寒肢冷， 冷汗自出， 心悸氣短， 感寒而發(fā),治法：祛寒活血， 宣痹通陽方藥：當歸四逆湯 (桂枝、細辛、當歸、芍藥、甘草、通草、大棗）,陰 寒 極 盛 - 烏頭赤石脂丸,2）氣滯心胸 癥狀： 舌脈： 心胸滿悶 , 苔薄， 隱痛陣作 , 脈細弦 痛無定處, 善太息， 脘腹脹悶， 噯氣得舒, 情志誘發(fā),治法：疏調氣機， 和血舒脈 方藥：柴胡疏肝散 （柴胡、枳殼、白芍、甘草、香附、陳皮、川芎）,氣滯濕阻-合丹參飲 氣郁化火-丹梔逍遙散 氣滯血瘀-合失笑散,3）痰濁閉阻 癥狀： 舌脈： 胸悶重而痛輕 苔白膩 肥胖， 脈滑 痰多氣短， 倦怠乏力， 納呆便溏， 陰雨天易發(fā),治法：通陽泄?jié)幔?豁痰開結 方藥：栝蔞薤白半夏湯 加味 （栝蔞、薤白、半夏 、厚樸 、枳實、桂 枝、茯 苓、甘草、干姜、細辛）,痰郁化熱-黃連溫膽湯 痰瘀交阻-合桃紅四物湯,4）瘀血痹阻 癥狀： 舌脈： 心痛劇烈， 舌暗或有瘀斑 如刺如絞， 舌下瘀筋 痛有定處， 苔薄，脈弦澀 徹背徹心， 或結代促 夜間多發(fā) 胸悶心悸， 怒則加重,治法：活血化瘀 通脈止痛 方藥：血府逐瘀湯 （當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、生地）,血瘀氣滯并重-加沉香、檀香、篳撥陽虛血瘀-加人參、附子、肉桂,5）心氣不足 癥狀： 舌脈： 隱痛陣作 舌淡胖，邊有齒印 胸悶氣短， 苔薄白， 心悸， 脈細或結代 倦怠乏力， 神疲懶言， 面白汗出， 動則尤甚,治法：補養(yǎng)心氣 鼓動心脈 方藥：保元湯合 甘麥大棗湯 （人參、黃芪、甘草 、肉桂、麥冬、 大棗）,心 脾 兩 虛 - 養(yǎng) 心 湯 氣 陰 兩 虛 -生 脈散 加味,6）心陰虧損 癥狀： 舌脈： 心痛時作， 舌紅少津， 灼痛或悶痛 苔少或剝， 心悸怔忡， 脈細數(shù)或結代 五心煩熱， 潮熱盜汗， 口干,治法：滋陰清熱 活血養(yǎng)心 方藥：天王補心丹（生地、玄參、天冬、麥冬、 人參、甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、五 味子、遠志、丹參、當歸、桔梗、辰砂）,陰虛火旺-酸棗仁湯合黃連阿膠湯 心悸怔忡-炙甘草湯心腎陰虛-左歸飲,7）心陽不振 癥狀： 舌脈： 胸悶而痛， 舌淡胖， 心悸氣短， 苔白膩， 神疲怯寒， 脈沉細遲 面白肢冷， 汗出肢腫 動則更甚,治法：補益陽氣 溫振心陽 方藥：參附湯合桂 枝甘草湯 （人參、附子、桂枝、 甘草）,心腎陽虛-合腎氣丸陽虛水泛、水氣凌心-真武湯虛陽欲脫-四逆加人參湯、參附龍牡湯,1）心痛氣霧劑 8）補心氣口服液 2）麝香保心丸 9）滋心陰口服液 3）九龍丹 10）川芎嗪注射液 4）冠心蘇合膠囊 11）丹參注射液 5）復方丹參滴丸 12）血栓通注射液 6）心血康 13）葛根素注射液 7）心靈丸 14）脈絡寧射液,急 救 藥 物,李某，男，60歲，干部，就診時間：99.3.12 主訴：左胸發(fā)作性悶痛3年，加劇2天。 患者有冠心病史3年，每逢春季多發(fā)。近2天