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文檔簡介
病歷書寫中的常見錯誤,定 義,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字,符號,圖表,影像切片等資料的總和。,病歷的作用,實施診療、護理的原始資料;醫(yī)療水平的評估依據;再次患病的重要參考;直接、生動的教學資料;臨床科研的重要資料;醫(yī)療事故鑒定的法律依據。,病歷書寫的基本規(guī)定,客觀、真實、準確、及時、完整字跡清晰,語句通順,標點準確,病例書寫中的常見錯誤,一、入院記錄一般項目中的錯誤舉例: 住院病例姓名 張愛民 出生地:湖南永州性別 男 民族:漢年齡 23歲 職業(yè):工人住址:湖南省永州市東安縣入院時間:2013.2.2 記錄日期:2013.2.2病史陳述者:患者本人,改錯:,1.一般項目11項,缺婚姻狀況。2.職業(yè) “工人”應標出工種,建筑,煤碳等。3.地址不詳 。,主訴的錯誤舉例1.每到冬季出現上腹部隱痛5年,有時吐酸水,打嗝2.風心病10年,活動后心悸氣促1年,下肢浮腫3月3.胸悶痛2天,咳嗽咯痰一周,1.語言不精煉,每到冬季屬發(fā)病情況在現病史中描述。 2.“有時打嗝,吐酸水”屬通俗語應改為“噯氣反酸”,“有時出現”的癥狀。不列入主訴。3.多項主訴,應按出現的先后排列。,改錯:主訴應為最主要的癥狀,最明顯的體征+持續(xù)時間,現病史中的常見錯誤舉例,主訴:間歇性上腹隱痛5年,嘔血3小時。現病史:患者于昨天在朋友家聚會時,感上腹隱痛不適,繼則惡心嘔吐,嘔出暗紅色血水。1.主訴與現病史時間描述不一致,應從五年前開始描述。2.起病時間不具體,急診應具體到小時甚至分鐘。3.誘因不明確:聚會或聚餐飲酒否。4.起病情況:雖有暗示急起感上腹隱痛,用詞欠準確,漸感或突感。,現病史主要癥狀特點,患者5年前開始感上腹疼痛,多為隱痛,每次約為半小時,服解痙藥能止痛,本次與昨天在朋友家聚會開始感上腹疼痛,嘔出暗紅色血水約一飯碗,內有食物,即送到當地醫(yī)院急診,診為上消化道大出血,靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏,未繼續(xù)出血而做急診胃鏡,診斷為“gastric ulcer”并做“BR”結果Hb為100g/L。患者起病來食欲及睡眠不佳,大小便基本正常。,系統(tǒng)描述不詳是最普遍的錯誤,1.疼痛的部位:右、左上腹,劍突下。2.性質和程度(隱痛),持續(xù)時間(半小時)時間段 10-20分鐘,半小時不等。3.有無放射,放射部位。4.緩解及加重因素,飲酒,刺激性食物加重,進食緩解。5.伴隨癥狀:噯氣,反酸,惡心,嘔吐。6.病情描述不連續(xù),時間,轉折無交代。 5年前第一次癥狀出現后病情如何演變,“反復發(fā)作” 每到冬春季上述癥狀反復出現,癥狀不重而未治療。,7.伴隨癥狀:出血是否伴頭昏,乏力,出冷 汗,反映病情輕重。8.病情的發(fā)展與演變:加重,減輕,止血, 后來繼續(xù)出血。,診治經過,9.就診做過何種檢查,結果如何,作出的診斷用“”括出。10.所用藥名,劑量,療程,效果,藥名用“” 括出。11.癥狀描述用醫(yī)學術語,出血量一飯碗應判 斷多少毫升,如為血塊約多少克。12.應用中文描寫,通用縮語,如Hb,無正式 譯名的癥狀,體征,病名可用外文書寫等。,13.一般情況:包括飲食,睡眠,大小便,精神狀態(tài),體力,體重等六方面。前三項已基本成習慣,后三種易遺漏。,既往史錯誤舉例,患者以往健康狀況尚可,否認傳染病史,無外傷及手術史,有過輸血和藥物過敏史。,改 錯:,1.傳染病根據病人現患“消化道出血”,應 特別提示“否認”肝炎,結核等。2.輸血史應記錄輸血時間,次數,血量。3.藥物過敏:藥物種類,過敏類型,皮疹,休克。,個人史錯誤舉例,曾到過廣州、深圳,無疫水接觸史,有煙酒嗜好,無毒物接觸史。能勝任本職工作。,1. 疫水接觸,應具體如血吸蟲,消化道出血有關。2. 煙酒嗜好,每天飲酒量,吸多少煙,有多少酒齡和煙齡。,改 錯:,體 查 記 錄,T 37.5,R 21次/分,BP100/60mmHg,P 90次/分,發(fā)育一般,營養(yǎng)中等,神清合作,自動體位,慢性重病容,皮膚鞏膜無黃染,淺表淋巴結無腫大,頭顱大小正常,五官端正,胸廓對稱,呼吸自如,氣管居中,甲狀腺無腫大。,1. T、P、R、BP應有固定順序。2. 皮膚有無出血點蜘蛛痣,對消化道出血 是重要的陰性體征,不能一帶而過。3. 頭顱大小正常,不代表無畸形,不能省。4. 體查應按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序, 不能先描寫胸再返回至頸部。,改 錯:,(二)24小時出入院記錄,姓名 彭XX 年齡 36歲性別 男 職業(yè) 農民入院日期 2005.3.7. 8:30Am出院日期 2005.3.8.4:40Pm主訴:腹脹納差間歇8年,嘔血黑便3天現病史:腹脹納差間歇8年住院經過:病人入院時病情一度平穩(wěn),晚11時病情急劇惡化,病人感腹痛,繼則嘔吐暗紅色血約400ml,經輸液止血,升壓等綜合治療,病情時好時壞,今上午10時病情加劇,家屬要求出院。,1. 24小時入出院記錄,不能“出入院”表示。2.入院與出院時間應24h以內,超過24h不屬該范圍。3.住院經過太簡短,應包括:入院時病人情況;入院診斷;做過何種檢查,主要結論是什么?用過何種藥物,藥名,劑量,給藥途徑,治療效果。4.出院時病情程度,生命征。5.出院診斷,出院醫(yī)囑,途中護送措施,醫(yī)師簽名。,改 錯:,再入院記錄,第四次入院記錄1. 姓名 張XX 性別 女 其他見第一次入院記錄2. 主訴:因活動后心悸氣促10年,加重伴下肢浮 腫1月于2005年7月5日第四次入院。3. 現病史:患者于1995年5月因發(fā)熱關節(jié)痛第一次住本院,診為風濕熱,98年因活動后氣促第二次住院診為風心病,第3次因受涼咳嗽發(fā)熱,再度出現心悸氣促于2002年5月入住本院。本次上述癥狀加重,并出現雙下肢浮腫而第四次入院。,1. 一般資料每次住院都寫,因年齡、身份、婚姻等 會出現變化。2. 主訴應寫本次入院的癥狀應改為“心悸氣促伴下 肢浮腫1月”,于2005年7月第四次入院前面有交代,可省略。3. 各次住院小結 不能按時間記流水帳,應將前次住院到就近一次住院作簡短交代,時間上不脫節(jié),如“出院后病情尚穩(wěn)定,因感冒而上述癥狀又復出現”。4. 本次入院的前一次,如本例第三次的住院到出院情況作重點小結。,改 錯:,病程記錄常見錯誤,首次病程記錄錯誤舉例 2005年3月5日 患者因間歇性發(fā)熱4月入院。體查見病人一般情況尚可,無明顯貧血,淺表淋巴結不大,瞼結膜可見出血點,雙肺清,心尖區(qū)可聞及雙期雜音,腹平軟,肝脾未及。入院診斷暫考慮Fou,感染性心內膜炎,準備作血培養(yǎng),心臟超聲及胸片檢查,暫行對癥治療,觀察體溫變化,待檢查結果出來再定特殊治療方案。 記錄者:張XX,改 錯:,1.首次病程記錄內容包括病例特點(應根據入院記錄,總結病人的臨床特點,包括門診及外院實驗室檢查日期和結果)。2.診斷依據及鑒別診斷,并列出需鑒別的疾病及鑒別要點3.病例分型及診療計劃,包括應進一步的檢查及治療4.“記錄者”改為“醫(yī)師簽名”,日常病程記錄錯誤舉例,病人今天精神萎糜,昨晚睡眠不佳,不能平臥,平臥感氣促,刺激性干咳,上午10時作胸腔穿刺,抽出草黃色液體700ml,送生化及常規(guī)檢查,結果LDH 185U/L, 蛋白5g/L,糖50mg/L,細胞總數25700個/L,白細胞占240個/L,下午將先鋒霉素停用,改為鏈霉素及利福平。 張XX,改 錯:,1.病程記錄包括病人癥狀,思想情緒,睡眠飲食等,及新癥狀出現2.胸腔穿刺應單獨記錄,包括操作過程,病人反應3.實驗結果除列出有重要意義的數據,并應加以分析4.作了醫(yī)囑更改或停用藥物(尤其抗生素)更改處方應說明更改理由,上級醫(yī)師查房記錄錯誤舉例,今天陳XX副主任醫(yī)師查房,病人自覺病情好轉,但仍感左胸隱痛,干咳,陳副主任醫(yī)師認為目前的診斷治療合理,故同意目前處理。 張XX,改 錯:,上級醫(yī)師查房記錄屬病程記錄的單獨內容,記錄應詳細,包括補充詢問病史,體格檢查,對診斷、鑒別、治療的分析應有具體記錄,不能以總結性,提綱式的記錄。,搶
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