病歷書寫中的常見錯誤分析段順元

病歷書寫中的常見錯誤,定 義,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像切片等資料的總和。,病歷的作用,實施診療、護理的原始資料；醫(yī)療水平的評估依據；再次患病的重要參考；直接、生動的教學資料；臨床科研的重要資料；醫(yī)療事故鑒定的法律依據。,病歷書寫的基本規(guī)定,客觀、真實、準確、及時、完整字跡清晰，語句通順，標點準確,病例書寫中的常見錯誤,一、入院記錄一般項目中的錯誤舉例： 住院病例姓名 張愛民 出生地：湖南永州性別 男 民族：漢年齡 23歲 職業(yè)：工人住址：湖南省永州市東安縣入院時間：2013.2.2 記錄日期：2013.2.2病史陳述者：患者本人,改錯：,1.一般項目11項，缺婚姻狀況。2.職業(yè) “工人”應標出工種，建筑，煤碳等。3.地址不詳 。,主訴的錯誤舉例1.每到冬季出現上腹部隱痛5年，有時吐酸水，打嗝2.風心病10年，活動后心悸氣促1年，下肢浮腫3月3.胸悶痛2天，咳嗽咯痰一周,1.語言不精煉，每到冬季屬發(fā)病情況在現病史中描述。 2.“有時打嗝，吐酸水”屬通俗語應改為“噯氣反酸”，“有時出現”的癥狀。不列入主訴。3.多項主訴，應按出現的先后排列。,改錯：主訴應為最主要的癥狀，最明顯的體征+持續(xù)時間,現病史中的常見錯誤舉例,主訴：間歇性上腹隱痛5年，嘔血3小時。現病史：患者于昨天在朋友家聚會時，感上腹隱痛不適，繼則惡心嘔吐，嘔出暗紅色血水。1.主訴與現病史時間描述不一致，應從五年前開始描述。2.起病時間不具體，急診應具體到小時甚至分鐘。3.誘因不明確：聚會或聚餐飲酒否。4.起病情況：雖有暗示急起感上腹隱痛，用詞欠準確，漸感或突感。,現病史主要癥狀特點,患者5年前開始感上腹疼痛，多為隱痛，每次約為半小時，服解痙藥能止痛，本次與昨天在朋友家聚會開始感上腹疼痛，嘔出暗紅色血水約一飯碗，內有食物，即送到當地醫(yī)院急診，診為上消化道大出血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡，診斷為“gastric ulcer”并做“BR”結果Hb為100g/L。患者起病來食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。,系統(tǒng)描述不詳是最普遍的錯誤,1.疼痛的部位：右、左上腹，劍突下。2.性質和程度（隱痛），持續(xù)時間（半小時）時間段 10-20分鐘，半小時不等。3.有無放射，放射部位。4.緩解及加重因素，飲酒，刺激性食物加重，進食緩解。5.伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐。6.病情描述不連續(xù)，時間，轉折無交代。 5年前第一次癥狀出現后病情如何演變，“反復發(fā)作” 每到冬春季上述癥狀反復出現，癥狀不重而未治療。,7.伴隨癥狀：出血是否伴頭昏，乏力，出冷 汗，反映病情輕重。8.病情的發(fā)展與演變：加重，減輕，止血， 后來繼續(xù)出血。,診治經過,9.就診做過何種檢查，結果如何，作出的診斷用“”括出。10.所用藥名，劑量，療程，效果，藥名用“” 括出。11.癥狀描述用醫(yī)學術語，出血量一飯碗應判 斷多少毫升，如為血塊約多少克。12.應用中文描寫，通用縮語，如Hb，無正式 譯名的癥狀，體征，病名可用外文書寫等。,13.一般情況：包括飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，體力，體重等六方面。前三項已基本成習慣，后三種易遺漏。,既往史錯誤舉例,患者以往健康狀況尚可，否認傳染病史，無外傷及手術史，有過輸血和藥物過敏史。,改 錯：,1.傳染病根據病人現患“消化道出血”，應 特別提示“否認”肝炎，結核等。2.輸血史應記錄輸血時間，次數，血量。3.藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。,個人史錯誤舉例,曾到過廣州、深圳，無疫水接觸史，有煙酒嗜好，無毒物接觸史。能勝任本職工作。,1. 疫水接觸，應具體如血吸蟲，消化道出血有關。2. 煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有多少酒齡和煙齡。,改 錯：,體 查 記 錄,T 37.5,R 21次/分，BP100/60mmHg，P 90次/分，發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頭顱大小正常，五官端正，胸廓對稱，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無腫大。,1. T、P、R、BP應有固定順序。2. 皮膚有無出血點蜘蛛痣，對消化道出血 是重要的陰性體征，不能一帶而過。3. 頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。4. 體查應按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序， 不能先描寫胸再返回至頸部。,改 錯：,（二）24小時出入院記錄,姓名 彭XX 年齡 36歲性別 男 職業(yè) 農民入院日期 2005.3.7. 8:30Am出院日期 2005.3.8.4:40Pm主訴：腹脹納差間歇8年，嘔血黑便3天現病史：腹脹納差間歇8年住院經過：病人入院時病情一度平穩(wěn)，晚11時病情急劇惡化，病人感腹痛，繼則嘔吐暗紅色血約400ml，經輸液止血，升壓等綜合治療，病情時好時壞，今上午10時病情加劇，家屬要求出院。,1. 24小時入出院記錄，不能“出入院”表示。2.入院與出院時間應24h以內，超過24h不屬該范圍。3.住院經過太簡短，應包括：入院時病人情況；入院診斷；做過何種檢查，主要結論是什么？用過何種藥物，藥名，劑量，給藥途徑，治療效果。4.出院時病情程度，生命征。5.出院診斷，出院醫(yī)囑，途中護送措施，醫(yī)師簽名。,改 錯：,再入院記錄,第四次入院記錄1. 姓名 張XX 性別 女 其他見第一次入院記錄2. 主訴：因活動后心悸氣促10年，加重伴下肢浮 腫1月于2005年7月5日第四次入院。3. 現病史：患者于1995年5月因發(fā)熱關節(jié)痛第一次住本院，診為風濕熱，98年因活動后氣促第二次住院診為風心病，第3次因受涼咳嗽發(fā)熱，再度出現心悸氣促于2002年5月入住本院。本次上述癥狀加重，并出現雙下肢浮腫而第四次入院。,1. 一般資料每次住院都寫，因年齡、身份、婚姻等 會出現變化。2. 主訴應寫本次入院的癥狀應改為“心悸氣促伴下 肢浮腫1月”，于2005年7月第四次入院前面有交代，可省略。3. 各次住院小結 不能按時間記流水帳，應將前次住院到就近一次住院作簡短交代，時間上不脫節(jié)，如“出院后病情尚穩(wěn)定，因感冒而上述癥狀又復出現”。4. 本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情況作重點小結。,改 錯：,病程記錄常見錯誤,首次病程記錄錯誤舉例 2005年3月5日 患者因間歇性發(fā)熱4月入院。體查見病人一般情況尚可，無明顯貧血，淺表淋巴結不大，瞼結膜可見出血點，雙肺清，心尖區(qū)可聞及雙期雜音，腹平軟，肝脾未及。入院診斷暫考慮Fou，感染性心內膜炎，準備作血培養(yǎng)，心臟超聲及胸片檢查，暫行對癥治療，觀察體溫變化，待檢查結果出來再定特殊治療方案。 記錄者：張XX,改 錯：,1.首次病程記錄內容包括病例特點（應根據入院記錄，總結病人的臨床特點，包括門診及外院實驗室檢查日期和結果）。2.診斷依據及鑒別診斷，并列出需鑒別的疾病及鑒別要點3.病例分型及診療計劃，包括應進一步的檢查及治療4.“記錄者”改為“醫(yī)師簽名”,日常病程記錄錯誤舉例,病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化及常規(guī)檢查，結果LDH 185U/L, 蛋白5g/L，糖50mg/L，細胞總數25700個/L，白細胞占240個/L，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。 張XX,改 錯：,1.病程記錄包括病人癥狀，思想情緒，睡眠飲食等，及新癥狀出現2.胸腔穿刺應單獨記錄，包括操作過程，病人反應3.實驗結果除列出有重要意義的數據，并應加以分析4.作了醫(yī)囑更改或停用藥物（尤其抗生素）更改處方應說明更改理由,上級醫(yī)師查房記錄錯誤舉例,今天陳XX副主任醫(yī)師查房，病人自覺病情好轉，但仍感左胸隱痛，干咳，陳副主任醫(yī)師認為目前的診斷治療合理，故同意目前處理。 張XX,改 錯：,上級醫(yī)師查房記錄屬病程記錄的單獨內容，記錄應詳細，包括補充詢問病史，體格檢查，對診斷、鑒別、治療的分析應有具體記錄，不能以總結性，提綱式的記錄。,搶