糖尿病實驗室檢查.doc

糖尿病實驗室檢查一血液檢查（1）葡萄糖氧化酶法：利用葡萄糖與葡萄糖氧化酶之間的化學反應來測定葡萄糖濃度，該方法測定的糖為葡萄糖，不與其它糖發(fā)生反應，因此準確、可靠，目前國內(nèi)已較廣泛推廣應用。需要指出的是結(jié)合現(xiàn)代電子技術發(fā)明的血糖儀，其應用原理也是葡萄糖氧化酶法。（2）硫酸銅或高鐵氰化物還原法：即傳統(tǒng)的福一呈法，葡萄糖的醛基使硫酸銅值中的銅被還原為氧化銅，形成不同的顏色和沉淀，可間斷反映血糖的濃度。此法因受其它因素影響較大，目前已被淘汰。（3）鄰甲苯胺法：也屬銅還原法，此法利用氫氧化鋇和硫酸鋅使血漿蛋白沉淀，同時使血糖中絕大多數(shù)非糖物質(zhì)及抗凝劑中的氰化物沉淀下來，結(jié)果較準確。此法毒性較大，現(xiàn)已很少應用。4血糖正常值空腹血糖和餐后血糖是診斷糖尿病的重要依據(jù)。（1）空腹血糖葡萄糖氧化酶法：正常人空腹全血血糖正常值為3.65.3mmol/L，血漿血糖正常值為3.96.1mmol/L。鄰甲苯胺法：空腹全血血糖為3.35.6mmol/L，血漿血糖正常值為3.96.4mmol/L。（2）餐后血糖許多患者空腹血糖正常，但餐后血糖明顯升高，因此懷疑有糖尿病可能時不僅要檢測空腹血糖，同時也要查餐后血糖，并且餐后血糖還有利于判斷病情的控制情況。餐后血糖主要查餐后2小時血糖，正常值為：葡萄糖氧化酶法為7.2mmol/L，鄰甲苯胺法為11.5時說明糖尿病病人存在著持續(xù)性高血糖，可以出現(xiàn)在糖尿病腎病、糖尿病性白內(nèi)障等合并癥中。因此臨床經(jīng)常以糖化血紅蛋白作為指標，來了解病人近階段的血糖情況以及糖尿病慢性并發(fā)癥的進展狀態(tài)，糖化血紅蛋白是一項說服力較強、數(shù)據(jù)較客觀的生化指標，在糖尿病很有臨床參考價值，是判定糖尿病治療效果的重要指標。糖化血紅蛋白在未控制的糖尿病病人中含量較正常高24倍，在積極控制糖尿病后糖化血紅蛋白含量并不很快下降，約2個月后可降低至正?；蚪咏?，它可反映23個月內(nèi)血糖總的變化，反復測定有助于判斷糖尿病控制程度。（四）胰島素測定胰島素是由胰島細胞分泌的一種激素，參與人體內(nèi)糖的代謝，胰島素在血循環(huán)中降解快，半衰期為45分鐘。糖尿病發(fā)病是由于胰島素絕對或相對缺乏引起，胰島細胞功能減退是糖尿病的主要病理改變，測定胰島素的濃度可以了解病情及細胞的生理功能。目前主要采用放射免疫法測定空腹血漿胰島素水平，具有靈敏度高、特異性強、誤差小的特點，正常值為：524m/L，1型糖尿病病人胰島素往往在4m/L以下，有時接近零或測不出；2型糖尿病病人常稍低于正常，但肥胖患者可正?；蛏愿哂谡＃瑢υ\斷有一定的價值，但在臨床上應用血漿胰島素進行診斷者不多。（五）C肽測定胰島細胞分泌胰島素時首先合成一種胰島素前體物質(zhì)，稱為胰島素原，胰島素原在酶的作用下裂解為一個分子的胰島素和同樣一個分子的連接肽，簡稱C肽。C肽沒有胰島素的生理作用，而胰島細胞分泌胰島素和C肽呈等分子關系，二者是平行分泌的，即分泌幾個胰島素分子，同時必然分泌幾個C肽分子，所以通過糖尿病病人血中C肽的多少可以反映胰島細胞的功能狀態(tài)，也可反映糖尿病病情的輕重。C肽和胰島素有助于了解細胞功能和指導治療，但不作為診斷糖尿病的依據(jù)。C肽不受肝臟酶的滅能，僅受腎臟作用而排泄，并且半衰期為1011分鐘，比胰島素長，故血中濃度可更好地反映胰島細胞貯備功能。測定C肽時不受胰島素抗體所干擾，與測定胰島素無交叉免疫反應，也不受外來胰島素的影響，患者在應用胰島素治療時C肽測定值極少受影響，因此通過測定C肽來判斷糖尿病的病情更有價值。1正常值血清C肽濃度測定主要用放射免疫法測定，正常值為400pmol/L(0.4nmol/L)，1型糖尿病病人C肽水平很低，甚至有時空腹及刺激后均未能測出。2臨床意義（1）C肽不受胰島素抗體干擾，能接受胰島素治療的病人，可直接測定C肽以判斷病情。（2）定期測定C肽濃度對了解病人胰島功能、病情輕重及臨床治療效果，都有其重要意義。（3）測定C肽濃度可有助于鑒別糖尿病的臨床類型。（4）可鑒別各種低血糖的原因，如C肽超過正?？烧J為是胰島素分泌過多所致，如C肽低于正常則為其它原因所致。（5）通過檢測C肽指標對診斷胰島素瘤很有臨床價值，并可判斷胰島素瘤手術結(jié)果，若手術后血中C肽水平仍很高，說明有殘留的瘤組織，若在隨訪中C肽水平不斷上升提示腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能性大。（六）胰島素及C肽釋放試驗為OGTT的同步試驗，在進行OGTT時可同時測定血漿胰島素及C肽濃度，以反映胰島細胞的貯備功能，用于評價胰島細胞的功能水平及潛在能力，從而有助于糖尿病的早期診斷、分型及治療。一般情況下臨床未使用胰島素的病人只進行胰島素釋放試驗即可，采用胰島素治療者應施行C肽釋放試驗。OGTT試驗時留取血樣本，分別測定空腹及餐后0.5、1、2、3小時的胰島素和C肽，根據(jù)這5點繪出胰島素或C肽釋放試驗。正常人餐后12小時胰島素或C肽分泌達到高峰，約為空腹水平的410倍，通過胰島素及C肽釋放試驗檢查發(fā)現(xiàn)胰島素及C肽釋放試驗結(jié)果有以下3種情況：1胰島素分泌減少型:此類病人空腹血漿胰島素及C肽水平很低，服糖刺激后胰島素及C肽水平仍很低，無高峰出現(xiàn)。表明此類患者胰島細胞功能衰竭，糖負荷后不能分泌胰島素，胰島素分泌絕對不足，表現(xiàn)為低平曲線，與高血糖曲線分離，見于1型糖尿病或2型糖尿病晚期的病人，需用胰島素治療。2胰島素分泌增多型：此類病人空腹血漿胰島素及C肽水平正?；蚋哂谡＃绕涑w重者空腹血糖水平比正常體重者高。服糖刺激后能分泌胰島素及C肽，二者分泌水平能增加510倍，但分泌反應遲緩，其高峰未在1小時出現(xiàn)，而是在2小時或3小時。表明此類患者胰島素相對不足，多見于2型糖尿病尤其肥胖者，此型單用飲食、運動療法或口服降血糖藥物?？色@得良好控制。3胰島素釋放障礙型：此類病人空腹血漿胰島素及C肽水平可高可低，服糖后其高峰后移，且峰值低于正常人，為釋放延遲試驗。表明此類患者胰島細胞尚有一定功能，但反應遲鈍，是應用磺脲類藥物治療的適應證。本試驗對診斷糖尿病前期及亞臨床期有一定意義，對臨床上顯性糖尿病或化學性糖尿病的診斷意義雖然不大，但可了解胰島細胞功能，對臨床仍有一定指導意義。（七）果糖胺測定果糖胺又稱糖化血紅蛋白，是指人體內(nèi)葡萄糖與血清白蛋白或其它蛋白質(zhì)的某些特殊分子部位結(jié)合而形成的高分子酮胺結(jié)構。果糖胺檢測方法很多，結(jié)果亦不盡相同，其參考正常值2.65mmol/L，大于這一數(shù)值即表示血糖明顯升高，或糖尿病病情控制不良，果糖胺水平與血糖平均值呈正相關。由于果糖胺測定方法操作簡單，易于推廣，計算結(jié)果亦比較準確，取樣時不受飲食的控制，對糖尿病的診斷、治療和預防是一個理想的監(jiān)測指標。維生素C、谷胱甘肽、高脂血癥及標本溶血對測定有干擾作用，如不給予相應處理和注意，果糖胺測值可呈假性增高。果糖胺和糖化血紅蛋白測定是反映受檢者在一定時期內(nèi)的血糖水平，紅細胞存活期較長，故糖化血紅蛋白反映68周內(nèi)的血糖水平。由于血清蛋白代謝快，一般白蛋白半壽期短，為1921天，果糖胺僅反映測定前13周中血糖的變化情況，因此果糖胺的濃度作為“血糖記憶”反映這一時期內(nèi)持續(xù)變化的血糖濃度均值，果糖胺與糖化血紅蛋白相平行。糖尿病患者不論1型、2型均增高，尤以2型增高明顯。由于血清蛋白的半壽期短，如2型糖尿病治療效果好時，3天左右果糖胺濃度便下降，而糖化血紅蛋白濃度要2周才開始變化。停藥后若血糖沒有得到有效控制，果糖胺便明顯升高，這種變化也早于糖化血紅蛋白，故隨意取樣測定果糖胺結(jié)果可以很好地判斷糖尿病被控制的情況。（八）考的松葡萄糖耐量試驗考的松葡萄糖耐量試驗又稱皮質(zhì)素葡萄糖耐量試驗，是診斷隱性糖尿病的主要方法。隱性糖尿病患者葡萄糖耐量試驗正常，但給予考的松后葡萄糖負荷試驗可呈現(xiàn)不正常，可用于糖耐量試驗尚不能確診的病例，或糖尿病病人家屬有亞臨床期糖尿病可疑者應采用本試驗。試驗方法同糖耐量試驗，但在服糖前8及2小時口服考的松50毫克，若服糖1小時血糖10.2mmol/L、2小時血糖8.9mmol/L為陽性反應，表明糖耐量減低。（九）血酮體糖尿病病人在胰島素嚴重不足的情況下，體內(nèi)葡萄糖利用障礙，機體只能通過大量動員脂肪組織來產(chǎn)生生命活動所必需的能量，而且由于胰島素缺乏，可產(chǎn)生丙酮、乙酰乙酸、羥丁酸等代謝產(chǎn)物，通稱為酮體。由于這些物質(zhì)多呈酸性，積聚過多易發(fā)生酮癥酸中毒。正常人血酮體定性為陰性，定量（以丙酮計）0.34mmol/L則診斷為酮血癥，伴有二氧化碳結(jié)合力下降則為酮癥酸中毒，對糖尿病病人來講血酮監(jiān)測有助于早期診斷糖尿病性酮癥酸中毒。（十）二氧化碳結(jié)合力正常人二氧化碳結(jié)合力為2230mmol/L，當糖尿病合并酮癥酸中毒或乳酸性酸中毒時二氧化碳結(jié)合力常降低，我國乳酸性酸中毒極為少見，酸中毒以酮癥酸中毒為主，二氧化碳結(jié)合力下降與酮癥酸中毒病變程度成正比。（十一）自身免疫性疾病對于1型糖尿病患者存在著針對胰島抗原的自身免疫性抗體，目前能檢測的抗體有抗谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、抗胰島細胞抗體（ICA）、抗胰島素抗體（IAA），1型糖尿病時以上3種抗體陽性。1抗胰島細胞抗體（ICA）新診斷的1型糖尿病患者中有80ICA陽性，在發(fā)病后6個月至3年后其滴定度逐漸降低或消失。新診斷的2型糖尿病患者中ICA陽性率僅1.58.3。2抗胰島素抗體（IAA）新診斷的患者在胰島素治療前IAA陽性率為4050，在ICA陽性的患者中不能區(qū)分注射胰島素后產(chǎn)生的胰島素抗體，IAA不是糖尿病患者體內(nèi)的特異性抗體，它還可以出現(xiàn)于胰島素自身免疫綜合征和自身免疫性甲狀腺疾病的患者中。3谷氨酸脫羧酶自身抗體（GAD65）新診斷的1型糖尿病患者GAD65陽性率為6096，且更具敏感性，特異性強，持續(xù)時間長，有助于區(qū)分1型糖尿病和2型糖尿病，并提示應及早應用胰島素治療。（十二）血脂正常人血脂正常值為：總膽固醇3.75.72mmol/L，甘油三脂0.31.72mmol/L，高密度脂蛋白1.161.55mmol/L，極低密度脂蛋白0.010.6mmol/L，載脂蛋白A 1.01.6g/L，載脂蛋白B 0.590.89g/L。糖尿病未經(jīng)控制或未治療者常伴以高脂血癥和高脂蛋白血癥，尤以2型糖尿病合并血脂異常多見，血脂異常多見糖尿病伴有動脈硬化、心腦血管病及腎臟病變者。（十三）腎功能檢查腎功能包括肌酐、尿素氮和尿酸，正常值為：肌酐女性44.297umol/L，男性53106umol/L；尿素氮3.27.1mmol/L，尿酸142416mol/L。當糖尿病腎病發(fā)展到晚期可出現(xiàn)腎功能異常，肌酐和尿素氮升高。二小便檢查（一）尿糖尿糖測定主要是測尿中的葡萄糖，可作為糖尿病診斷的參考依據(jù)，也是患者自我監(jiān)測病情的最簡單、最常用的手段，正常人尿糖定性為陰性。1決定尿糖陽性的因素正常人每日從尿中排出的葡萄糖為3293毫克，尿糖定性為陰性。當尿中每日排出的葡萄糖量超過150毫克時尿糖定性才呈陽性反應，稱為糖尿。尿糖一般在0.55克左右，偶可達15克以上，一般而言在定量飲食條件下失糖量與病情輕重成正比，與血糖高度亦有關系。決定有無糖尿及尿糖量的因素有三：血糖濃度；腎小球濾過率；腎小管回吸收葡萄糖率。因此出現(xiàn)糖尿不能單用腎糖閾來解釋，正常人腎糖閾值為8.910mmol/L，但也有個體差異。不少糖尿病患者晚期時因腎動脈硬化、腎小球硬化等病變使腎血流量減少，腎小球濾過率減低而腎小管回吸收糖的功能相對尚好時則血糖雖高而無糖尿，臨床上稱為腎糖閾增高；反之如腎小管再吸收糖的功能降至120毫克/分鐘以下（正常值為250300毫克/分鐘）則血糖濃度雖有5.1mmol/L仍可有糖尿，臨床上稱為腎糖閾降低，見于腎性糖尿，為糖尿病鑒別診斷之一。正常老年人因腎小球濾過率低，腎動脈硬化，使腎糖閾增高，故有些老年糖尿病病人當血糖超過12mmol/L時，尿糖卻一直陰性。2尿糖與尿量的關系由于血中葡萄糖升高而產(chǎn)生了滲透性利尿，尿量越多，尿糖也越多，尿量與尿糖呈正比關系，為了能正確判斷病情的變化，了解1天內(nèi)尿中排糖情況可作如下初步估計：尿糖（）：含糖0.5克/100毫升尿內(nèi)尿糖（）：含糖1.0克/100毫升尿內(nèi)尿糖（+）：含糖1.5克/100毫升尿內(nèi)尿糖（+）：含糖2.0克/100毫升尿內(nèi)若病人治療前全天尿糖（+）、尿量2500毫升，治療后尿糖（+）、尿量1800毫升，應進行如下分析：計算治療服藥前尿糖量1.5克/100毫升2500毫升37.5克計算治療服藥后尿糖量1.5克/100毫升1800毫升27克服藥前每日排尿糖37.5克，服藥后每日排尿糖下降至27克，尿量也明顯減少，雖然尿糖定性均為(+)，仍說明病情好轉(zhuǎn)。由此可以看出了解糖尿病的病情變化，不能只看尿糖（）的多少，還要考慮尿量的變化及臨床表現(xiàn)的轉(zhuǎn)歸。3四段尿和四次尿目前糖尿病病人收留小便主要采用四段尿和留四次尿，它可粗略估計留尿時血糖水平和尿中排糖的多少，這對了解病情、指導治療十分重要。四段尿是將一天24小時以三餐為界，分為四段，分別留尿，每一段中不管有幾次小便都要留在一起混勻，記好每段的尿量進行尿糖定性測定。第一段：早餐后至午餐前第二段：午餐后至晚餐前第三段：晚餐后至睡覺前第四段：睡覺前至次日早晨前四次尿是指在三次飯前和臨睡前30分鐘時，先將小便排空，30分鐘后再留尿測尿糖。四次尿能反映三餐前及臨睡前的血糖情況，最好能將四次尿和四段尿結(jié)合起來分析，如有人在第一段尿糖（+），而午餐前尿糖（），除反映上午血糖仍較高外，也提示有午餐前低血糖，對此應采取減少早餐量，而于上午10點左右少量加餐。424小時尿糖定量24小時的尿糖定量在觀察病情變化中有其重要參考價值，正常人每日從尿中排出微量葡萄糖，量在100毫克以下，糖尿病病人則在尿中排出大量葡萄糖，多數(shù)病人在100克以下，國內(nèi)報道24小時尿糖定量最高達636克，國外有人報告可超過1000克，也就是說每日至少從尿中排出1.25kg標準粉饅頭（每100克標準粉饅頭相當于80克葡萄糖）。能否留好24小時尿?qū)苯佑绊懰目茖W性和臨床意義，具體收集辦法為：留尿之日早晨8時主動排尿，因這是8時以前產(chǎn)生的尿，應棄之不要。8時以后至次日8時，24小時內(nèi)每次的排尿量應全部保留在干凈的容器內(nèi)。次日8時也應主動排尿，這次尿是8時以前產(chǎn)生的，必須全部保留。將24小時的尿收集攪勻，記出總量。將混勻的24小時尿液取出100毫升，送化驗檢測。在收集時要注意把收集的尿液放置陰涼的地方，防止細菌侵入繁殖，以免影響化驗結(jié)果。在收集標本時，第一次小便后需在容器內(nèi)加520ml二甲苯作為防腐劑，以防細菌繁殖分解利用葡萄糖，影響測定結(jié)果，尤其在氣候炎熱時更應注意。5尿糖試紙法由于尿糖試紙具有快速、簡單、方便、準確、價廉的優(yōu)點，現(xiàn)在已被廣大糖尿病患者所采用，通過尿糖試紙的檢查，糖尿病病人可自我掌握尿糖變化情況以利于控制病情發(fā)展，是糖尿病病人自我監(jiān)測病情的較好手段，應廣泛推廣應用。目前市售尿糖試紙應用原理是葡萄糖氧化酶化，試紙的正確使用方法是：首先將尿糖試紙浸入尿液中，濕透約1秒鐘后取出，在1分鐘內(nèi)觀察試紙的顏色，并與標準色板對照，即能得出測定結(jié)果。化驗結(jié)果表明，根據(jù)尿中含糖量的多少，試紙呈現(xiàn)出深淺度不同的顏色變化，由于試紙的顏色變化各異，故得出的化驗結(jié)果亦不一樣，有陰性和陽性之分。尿糖試紙結(jié)果為：比色呈藍色：說明尿中無糖，代表陰性結(jié)果，符號（）。比色呈綠色：為一個加號（），說明尿中含糖0.30.5克。比色呈黃綠色：為兩個加號（），說明尿中含糖0.51.0克。比色呈橘黃色：為三個加號（+），說明尿中含糖12克。比色呈磚紅色：為四個加號（+）或以上，尿中含糖2克以上。使用尿糖試紙需把一次所需的試紙全部取出，蓋緊瓶蓋，保存在陰涼干燥處。（二）蛋白尿正常人尿內(nèi)含有少量蛋白8024mg/24小時，或20ug/分鐘，常規(guī)定性方法陰性。當尿中蛋白質(zhì)含量超過150mg/24小時或常規(guī)定性方法陽性時稱為蛋白尿。糖尿病病人無并發(fā)癥時呈陰性。糖尿病病人出現(xiàn)蛋白尿是診斷糖尿病腎病的重要依據(jù)，但并非糖尿病病人出現(xiàn)蛋白尿均為糖尿病腎?。ㄔ斠姟疤悄虿∧I病”一節(jié)）。（三）高比重尿正常人在普通飲食下