課件圍術(shù)期下肢深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理

圍術(shù)期下肢深靜脈血栓的術(shù)中護(hù)理及預(yù)防

匯報(bào)人：時(shí)間：1

學(xué)習(xí)目的?

強(qiáng)化手術(shù)室護(hù)理人員對下肢深靜脈血栓的認(rèn)識，指導(dǎo)術(shù)中下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理預(yù)防措施，最大限度降低術(shù)中下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。?2深靜脈血栓國內(nèi)現(xiàn)況外科：相關(guān)外科手術(shù)患者發(fā)生率為48.4％內(nèi)科：腫瘤患者發(fā)生率為2．8％腦血管疾病患者為6．7％但死亡率高達(dá)9％至50％?。?/p>

3學(xué)

習(xí)

課

程4深靜脈血栓概述圍手術(shù)期為什么容易發(fā)生DVT？DVT術(shù)中護(hù)理及預(yù)防措施深靜脈血栓概述01下肢深靜脈血栓定義

深靜脈血栓（deepveinthrombosis,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。6

高危人群

高危人群如果沒有預(yù)防措施,患小腿DVT的機(jī)會為40%~80%髖部骨折及術(shù)后下肢骨折及術(shù)后尤其是術(shù)中應(yīng)用止血帶的原發(fā)下肢血管疾病高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有DVT形成史長期臥床患者7

深靜脈血栓的病因靜脈血流滯緩8心腦血管疾病，長期臥床手術(shù)以及肢體長期制動靜脈壁的損傷靜脈留置導(dǎo)管檢查和治療、盆腔，下肢骨骼及軟組織損傷血液高凝狀態(tài)妊娠、產(chǎn)后、、術(shù)后、創(chuàng)傷、腫瘤，長期服用避孕藥等情況靜脈血流滯緩和血液髙凝狀態(tài)是兩個最主要的原因。常常是2個或3個因素的總和作用而造成DVT.深靜脈血栓形成的主要因素

靜脈血流滯緩靜脈壁的損傷血液高凝狀態(tài)其它因素9血管內(nèi)膜粗糙，靜脈內(nèi)血流形成漩渦，血小板沉積。血小板繼續(xù)沉淀形成小梁，小梁周有白細(xì)胞粘附血小板小梁間形成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼內(nèi)充滿紅細(xì)胞血管腔阻塞，局部血流停滯血液凝固血栓形成后可向主干靜脈的近端和遠(yuǎn)端滋長蔓延；其后在纖維蛋白溶解酶的作用下血栓可溶解消散；有時(shí)崩解斷裂的血栓可成為栓子隨血流進(jìn)入肺動脈引起肺栓塞10血栓形成的過程住院患者大約1％死于PE90％PE患者血栓來自下肢靜脈80％PE患者起病時(shí)無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生11肺栓塞一沉寂的“殺手”肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)癥狀并不典型。對突發(fā)的呼吸困難，紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。12肺栓塞臨床癥狀急性肺栓塞的急救處理醫(yī)護(hù)協(xié)作積極搶救立即平臥氣管插管CPR高流量吸氧建靜脈通路心電監(jiān)護(hù)禁止劇烈活動報(bào)告醫(yī)生禁止劇烈活動報(bào)告醫(yī)生立即平臥禁止劇烈活動報(bào)告醫(yī)生高流量吸氧建靜脈通路心電監(jiān)護(hù)醫(yī)護(hù)協(xié)作積極搶救氣管插管CPR深靜脈血栓常見部位以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。14

下肢深靜脈血栓形成的類型15中央型：髂骨周圍型：小腿混合型：周圍型向近心側(cè)發(fā)展、中央型向遠(yuǎn)心側(cè)發(fā)展

臨床表現(xiàn)（一）疼痛是最早的癥狀，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠(yuǎn)端靜脈急劇擴(kuò)張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)感受器的緣故。大多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝區(qū)域，大多數(shù)病人主訴下肢疼痛性痙攣或緊張感，活動后加劇，臥床休息或抬高患肢可減輕。16

臨床表現(xiàn)(二)腫脹

下肢腫脹是最主要的或者是唯一的癥狀，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。腫脹的程度依靜脈閉塞的程度和范圍而定。17

臨床表現(xiàn)（三）淺靜脈曲張

是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂—股靜脈血栓段，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。后期血栓機(jī)化常遺留靜脈功能減退，導(dǎo)致淺表靜脈曲張，色素沉著，潰瘍，腫脹等為DVT綜合征。18

深靜脈血栓特殊表現(xiàn)19股青腫：發(fā)病急驟，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。在股靜脈部位可摸到條索物，并壓痛。嚴(yán)重者患肢皮色呈青紫股白腫：血栓形成迅速而廣泛，數(shù)小時(shí)內(nèi)就腫脹嚴(yán)重，張力高。下肢動脈痙攣發(fā)生早，表現(xiàn)為皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，才能挽救生命。DVT的輔助檢查血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為DVT患者的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影20治療

手術(shù)治療靜脈切開取栓藥物治療靜脈溶栓加抗凝治療介入治療導(dǎo)管直接向凝塊內(nèi)滴注藥物溶栓及保留導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療下腔靜脈濾器置放中醫(yī)中藥21預(yù)防

戒煙,控制原發(fā)疾病，控制血壓偏癱患者避免患側(cè)輸液盡量避免下肢輸液盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道盡量減少扎止血帶的時(shí)間推廣普及留置套管針高危人群術(shù)后常規(guī)抗凝治療盡量避免術(shù)后無指征應(yīng)用止血藥

深靜脈血栓重在預(yù)防22圍手術(shù)期為什么容易發(fā)生DVT？02深靜脈血栓重在預(yù)防

術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑病人禁食禁水洗腸胃腸減壓。如補(bǔ)水不足常致病人處于“脫水”、血容量不足狀態(tài)，致使血液濃縮，繼而導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。24術(shù)前誘因深靜脈血栓重在預(yù)防

??(1)?病人臥床、下肢制動(捆扎,壓迫靜脈)均會使下肢靜脈血流緩慢、郁滯,組織缺血并導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙,使局部凝血酶聚集和纖維蛋白溶解,致局部靜脈血栓形成。臥床、下肢肌肉的泵血功能減退,加之捆扎,甚至壓迫后,靜脈回流障礙,最終發(fā)生下肢DVT。????(2)?麻醉導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張,肌肉麻痹、張力減退,泵血功能減退,靜脈回流減少、瘀滯。????(3)?術(shù)中使用牽引器、壓迫,術(shù)中器械直接損傷,甚至是手術(shù)時(shí)誤傷、誤切、誤扎靜脈,靜脈阻塞、靜脈外傷或者是靜脈管壁和內(nèi)膜損傷,均可激活凝血機(jī)制誘發(fā)血栓。??25術(shù)中誘因深靜脈血栓重在預(yù)防(4)?任何原因所致休克,手術(shù)時(shí)血壓的波動、出血性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克和過敏性休克等,均可因低血壓時(shí)間過長而使血流滯緩。????(5)?靜脈血栓形成是指纖維蛋白、紅細(xì)胞以及血小板和白細(xì)胞在靜脈內(nèi)形成凝塊;血管損傷在靜脈血栓形成過程中起重要作用。組織損傷和發(fā)生炎癥時(shí)釋放的細(xì)胞因子可損傷內(nèi)皮細(xì)胞,誘發(fā)靜脈血栓,如白介素1和腫瘤壞死因子,可刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成組織因子和纖溶酶原激活物抑制劑-1,降低血栓調(diào)節(jié)蛋白。

26術(shù)中誘因深靜脈血栓重在預(yù)防術(shù)后病人常繼續(xù)禁食、禁水，或病人不思飲食，從而進(jìn)一步致血容量不足。術(shù)后臥床，制動及下肢包扎是下肢DVT的重要原因。圍手術(shù)期止血藥物的運(yùn)用或手術(shù)后怕出血而停用抗凝藥物，致凝血功能增強(qiáng)。27術(shù)后凝血機(jī)制改變DVT術(shù)中護(hù)理及預(yù)防措施

03術(shù)中干預(yù)措施?應(yīng)由手術(shù)團(tuán)隊(duì)共同制定，手術(shù)團(tuán)隊(duì)包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士等。護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行。?護(hù)士應(yīng)了解患者血栓相關(guān)病情，如高危因素、是否使用抗凝劑、放置血栓濾器、使用彈力襪等。?29術(shù)中干預(yù)措施?體位擺放：??仰臥位：在不影響手術(shù)的前提下將患者的腿部適當(dāng)抬高，鯉魚雙下肢靜脈血回流。???截石位:?應(yīng)避免雙下肢過度外展、下垂及腘窩受壓???俯臥位：注意避免腹部受壓。?側(cè)臥位：避免腋窩受壓。同時(shí)，腹側(cè)用擋板支撐恥骨聯(lián)合處，避免股靜脈受壓。患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中搬動不宜過快、幅度不宜多大，建議使用轉(zhuǎn)運(yùn)工具。30術(shù)中干預(yù)措施?壓力防治措施?間歇式充氣壓力裝置?

可改善下肢靜脈回流，以減輕靜脈血液滯留，預(yù)防DVT的發(fā)生。?31術(shù)中干預(yù)措施?壓力防治措施?彈力襪?有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，其工作原理時(shí)利用外界機(jī)械力與肌肉收縮的相互擠壓作用但術(shù)中患者處于靜止?fàn)顟B(tài)，特別是使用肌松藥物時(shí)，不建議使用，反而會增加血栓形成的概率。?32下列禁用機(jī)械預(yù)防措施：禁忌癥?充血性心力衰竭；下肢嚴(yán)重畸形、下肢骨折、小腿嚴(yán)重變形；嚴(yán)重動脈粥樣硬化下肢缺血；急性期、亞急性期下肢深靜脈血栓形成；下肢創(chuàng)傷或近期接受過植入手術(shù)；下肢皮炎、壞疽、水腫、潰瘍、下肢蜂窩織炎、感染性創(chuàng)口；嚴(yán)重外周神經(jīng)疾病以及材料過敏體質(zhì)等。33術(shù)中干預(yù)措施?遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)液，避免脫水造成血液粘稠度增加；?預(yù)防患者低體溫，避免靜脈血液滯留、高凝狀態(tài)；抗凝藥物預(yù)防?（1）遵醫(yī)囑用藥，了解藥理作用。?（2）低分子肝素：可降低DVT發(fā)生率，在使用藥過程中護(hù)士應(yīng)注意觀察傷口滲血量、引流量有無增多等癥狀。?（3）術(shù)前口服抗凝藥、抗血小板藥對預(yù)防血栓有意義，但術(shù)中會增加出血風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防已有血栓患者出現(xiàn)新發(fā)血栓形成。34

術(shù)中干預(yù)措施?35注意事項(xiàng)?采取DVT預(yù)防護(hù)理措施前應(yīng)了解患者疾病、身體、經(jīng)濟(jì)及社會狀況等信息，與手術(shù)團(tuán)隊(duì)充分溝通，共同權(quán)衡措施的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)成一致意見后方可實(shí)施。綜合考慮手術(shù)類型、手術(shù)需求、產(chǎn)品特性等因素，選擇適宜的DVT預(yù)防措施。?所有護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)在不影響手術(shù)操作的情況下進(jìn)行。

術(shù)中干預(yù)措施?36注意事項(xiàng)?圍術(shù)期對于急性期、亞急性期深靜脈血栓患者，應(yīng)特別注意采取綜合措施，避免血栓脫落。?應(yīng)采取綜合預(yù)防措施，單一一種措施不足以預(yù)防DVT的發(fā)生?。預(yù)防壓力防治措施的并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、腓神經(jīng)麻痹、壓力性損傷。

術(shù)中干預(yù)措施?37注意事項(xiàng)?

彈力襪使用：術(shù)前、術(shù)后若使用彈力襪應(yīng)注意松緊適宜，防止足部上卷、腿部下卷，以免產(chǎn)生止血帶效應(yīng)，導(dǎo)致壓力性損傷、DVT、肢體動脈缺血壞死等。?避免同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺，盡量不要選擇在下肢靜脈穿刺，尤其避免下肢留置針封管。

術(shù)中干預(yù)措施?38注意事項(xiàng)?

彈力襪使用：術(shù)前、術(shù)后若使用彈力襪應(yīng)注意松緊適宜，防止足部上卷、腿部下卷，以免產(chǎn)生止血帶效應(yīng)，導(dǎo)致壓力性損傷、DVT、肢體動脈缺血壞死等。?避免同一部位、同一靜脈反復(fù)穿