病歷書(shū)寫(xiě)重要意義

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的重要意義,第一章     病歷概述,一、病歷的含義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療轉(zhuǎn)歸，以文字、符號(hào)、圖表、影像，切片等資料系統(tǒng)記錄的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。                           <見(jiàn)病歷規(guī)范第1頁(yè)>,二、病歷的來(lái)源是臨床醫(yī)師根據(jù)提供病史者問(wèn)診、查體（望、觸、叩、聽(tīng)）輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)以及對(duì)病情詳細(xì)觀察所獲得的資料。經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理、書(shū)寫(xiě)而成的醫(yī)療活動(dòng)真實(shí)檔案資料。,三、病歷的分類(lèi)病歷一般分為：門(mén)（急）診病歷、住院病歷兩大類(lèi)。住院病歷又包括完整住院病歷、住院志、病程記錄及會(huì)診、轉(zhuǎn)科或手術(shù)記錄等。<見(jiàn)病歷規(guī)范第1頁(yè)>,四、病歷的性質(zhì)1、是對(duì)患者生命質(zhì)量、健康質(zhì)量資料真實(shí)記載評(píng)估資料。2、是患者的醫(yī)療法律文書(shū)，是法律采信效力的第一手資料。3、是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療法律文書(shū)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)法律法規(guī)部門(mén)規(guī)章、各項(xiàng)制度，在醫(yī)療活動(dòng)中執(zhí)行過(guò)程記載的基礎(chǔ)資料。4、是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。,五、病歷的內(nèi)容1、70%客觀資料：主訴、病史、癥狀、體征、輔助檢查、放射、檢驗(yàn)、心電圖、B超、腦電圖、CT、磁共振、數(shù)字減影成像等。2、30%主觀資料：是對(duì)客觀資料收集歸納、整理、綜合分析。3、生命質(zhì)量綜合分析判定意見(jiàn)，如癌癥患者診斷愈后轉(zhuǎn)歸的判定。,4、健康質(zhì)量：綜合分析的判定意見(jiàn)，如乙肝、丙肝、亞健康狀態(tài)、診斷愈后轉(zhuǎn)歸的判定。5、道德、隱私。如愛(ài)滋病、吸毒、早孕、性病。6、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用的綜合分析的判定意見(jiàn)。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、法律、醫(yī)院管理等都有重要的作用。,六、病歷的作用（一）醫(yī)療1、病歷既是確定診斷、進(jìn)行治療、落實(shí)預(yù)防措施的資料，又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評(píng)估的依據(jù)，也是患者再次患病時(shí)診斷與治療的重要參考資料。通過(guò)臨床病歷系統(tǒng)回顧可以從中汲取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，改進(jìn)診療護(hù)理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。<見(jiàn)病歷規(guī)范第1頁(yè)>,2、是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，技術(shù)，學(xué)術(shù)水平、管理水平的直接反映。3、是醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵紀(jì)守法、依法行醫(yī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的真實(shí)記錄。4、是處理醫(yī)療糾紛、判定醫(yī)療事故責(zé)任的重要法律依據(jù)。5、是醫(yī)療、科研、教學(xué)的基礎(chǔ)資料。,6、是提供醫(yī)院管理、醫(yī)療信息、社會(huì)資源信息、醫(yī)療保險(xiǎn)制度，社會(huì)制度改革的重要科學(xué)依據(jù)。（GDP增長(zhǎng)與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)比例、人均醫(yī)療消費(fèi)增長(zhǎng)比例、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與藥品比例）7、是患者醫(yī)療法律文書(shū)、醫(yī)患合同、舉證倒置、醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)及法律依據(jù)。8、是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是考核檢驗(yàn)臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力客觀標(biāo)準(zhǔn)之一。,（二）教學(xué)病歷是教學(xué)的寶貴資料，是最生動(dòng)的教材。通過(guò)病歷的書(shū)寫(xiě)與閱讀，可以使所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療實(shí)踐密切結(jié)合起來(lái)，鞏固所學(xué)知識(shí)，開(kāi)闊視野，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)。是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是考核檢驗(yàn)臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力客觀標(biāo)準(zhǔn)之一。<見(jiàn)病歷規(guī)范第1頁(yè)>,（三）科研病歷是臨床研究的主要素材。通過(guò)臨床病歷總結(jié)分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律及內(nèi)在聯(lián)系，研究臨床治療、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)篩選新的醫(yī)療技術(shù)和藥物，推動(dòng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展。                                               <見(jiàn)病歷規(guī)范第1頁(yè)>,（四）醫(yī)院管理大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的重要指標(biāo)。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一，也是加強(qiáng)醫(yī)院管理，考核醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平的重要措施。<見(jiàn)病歷規(guī)范第2頁(yè)>,（五）防病通過(guò)對(duì)病歷的分類(lèi)統(tǒng)計(jì)和分析，可以了解臨床醫(yī)務(wù)人員貫徹“三級(jí)預(yù)防”原則，防病防殘措施的落實(shí)情況及各種常見(jiàn)病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，為制定和落實(shí)預(yù)防措施、貫徹預(yù)防為主方針提供依據(jù)。<見(jiàn)病歷規(guī)范第2頁(yè)>,（六）法律病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，病歷是最直接、最方便、最有效、最可采信的重要法律文書(shū)，同時(shí)又是保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文書(shū)。<見(jiàn)病歷規(guī)范第2頁(yè)>,（七）意義1、病歷是直接反映一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重要保障的基礎(chǔ)資料。2、是反映一名醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度、綜合素質(zhì)能力的客觀指標(biāo)。3、是記錄醫(yī)療行為是否規(guī)范的重要法律依據(jù)。4、是醫(yī)療維權(quán)自我保護(hù)的重要法律依據(jù)及途徑。                  <見(jiàn)病歷規(guī)范第2頁(yè)>,（七）意義1、病歷是直接反映一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重要保障的基礎(chǔ)資料。2、是反映一名醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度、綜合素質(zhì)能力的客觀指標(biāo)。3、是記錄醫(yī)療行為是否規(guī)范的重要法律依據(jù)。4、是醫(yī)療維權(quán)自我保護(hù)的重要法律依據(jù)及途徑。,總之，病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國(guó)家的寶貴財(cái)富。為此，醫(yī)護(hù)人員在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)一定要實(shí)事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍。<見(jiàn)病歷規(guī)范第2頁(yè)>,第二章 病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,1、病歷用藍(lán)黑墨水鋼筆或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。過(guò)敏藥物、食物名稱(chēng)、上級(jí)醫(yī)師審閱時(shí)的批、注用紅墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)，簽名用藍(lán)黑墨水鋼筆或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)。<見(jiàn)病歷規(guī)范第3頁(yè)>,2、病案中各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定內(nèi)容和要求及時(shí)完成。做到格式規(guī)范、內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)客觀、富有邏輯性和科學(xué)性。3、除藥品、外籍病人“出院證明書(shū)”、通用的外文縮寫(xiě)可用英文書(shū)寫(xiě)外，其余書(shū)面記錄一律使用中文，漢字書(shū)寫(xiě)（簡(jiǎn)化字必須按國(guó)家語(yǔ)言文字工作委員會(huì)新近發(fā)表的簡(jiǎn)體字為準(zhǔn)），不應(yīng)出現(xiàn)錯(cuò)、別字。<見(jiàn)病歷規(guī)范第3頁(yè)>,同一詞句不得中英文混寫(xiě)，以外國(guó)人人名命名的癥狀體征或病名其姓名部分一律以漢字書(shū)寫(xiě)也可用外文書(shū)寫(xiě)（不可縮寫(xiě)），字體不拘，字跡清楚，不得涂改、刮除、粘貼，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)應(yīng)當(dāng)用雙斜線劃在錯(cuò)字上，保持原字清晰可辯，每頁(yè)不得超過(guò)五個(gè)字，書(shū)面整潔，頁(yè)碼有序。<見(jiàn)病歷規(guī)范第3頁(yè)>,4、眉欄各項(xiàng)填寫(xiě)準(zhǔn)確，不得空項(xiàng)。記錄語(yǔ)言流暢；術(shù)語(yǔ)規(guī)范；文字精煉；用詞恰當(dāng)；段落分明；內(nèi)涵豐富；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。5、所用計(jì)量單位必須以國(guó)際計(jì)量單位或國(guó)家法定計(jì)量單位為準(zhǔn)。<見(jiàn)病歷規(guī)范第3頁(yè)>,6、凡在縮略詞字典中可查見(jiàn)的縮略詞或在國(guó)內(nèi)外專(zhuān)業(yè)會(huì)議規(guī)定的縮略詞可在病案中使用，其它未被公認(rèn)的縮略詞不得濫用，尤其是疾病的診斷名稱(chēng)不得使用縮略詞。7、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。<見(jiàn)病歷規(guī)范第3頁(yè)>,進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定其資格后書(shū)寫(xiě)病歷。8、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。<見(jiàn)病歷規(guī)范第4頁(yè)>,9、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。10、 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。 <見(jiàn)病歷規(guī)范第4頁(yè)>,患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。<見(jiàn)病歷規(guī)范第4頁(yè)>,因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者委托人簽署同意書(shū)。<見(jiàn)病歷規(guī)范第4頁(yè)>,第三章  門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及格式,一、普通門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及格式：1、病歷封面一般項(xiàng)目包括病人姓名、性別、年齡、族別、職業(yè)、婚姻、住址、單位、藥物過(guò)敏史等。由醫(yī)師填寫(xiě)。<見(jiàn)病歷規(guī)范第5頁(yè)>,門(mén)診病歷內(nèi)涵,2、就診時(shí)應(yīng)記錄就診科別，時(shí)間（應(yīng)記錄年、月、日），急診病人、搶救病人應(yīng)同時(shí)記錄到時(shí)、分（如2002243：20）3、初診病人主訴與現(xiàn)病史分別記錄，必須抓住重點(diǎn)，客觀、確切，簡(jiǎn)明扼要，不得遺漏重要病史。<見(jiàn)病歷規(guī)范第5頁(yè)>,4、既往史主要記錄既往所患疾病的病史，個(gè)人史、家族史應(yīng)重點(diǎn)記錄有助于本次所患疾病診斷的相關(guān)疾病。5、體格檢查應(yīng)有重點(diǎn)地進(jìn)行，對(duì)可能有病變的臟器、部位應(yīng)詳查，確切記錄陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。<見(jiàn)病歷規(guī)范第5頁(yè)>,急、危、重病人必須記錄體溫、脈搏、血壓、意識(shí)狀態(tài)等。6、記錄已完成的實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查的結(jié)果。7、診斷：對(duì)所得的病史及檢查結(jié)果等經(jīng)綜合分析，力求作出準(zhǔn)確診斷（診斷寫(xiě)在右下方）。若暫不能確診可作初步診斷，或作癥狀待診，進(jìn)一步檢查后確診。<見(jiàn)病歷規(guī)范第5頁(yè)>,8、處理措施：處方及治療方法記錄應(yīng)分行列出。藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、總量、用法；進(jìn)一步檢查措施或建議；休息方式及期限。危重?fù)尵炔∪巳珥毩⒓催M(jìn)行搶救者應(yīng)記錄搶救時(shí)間，搶救措施及經(jīng)過(guò)。若搶救無(wú)效而死亡的病人應(yīng)記錄死亡時(shí)間、診斷、死亡原因，同時(shí)填寫(xiě)死亡通知書(shū)。<見(jiàn)病歷規(guī)范第5頁(yè)>,9、醫(yī)師簽名在診斷右下方。10、復(fù)診記錄：患同一種疾病者經(jīng)首診后再次前來(lái)就診的病人為復(fù)診。復(fù)診記錄與初診不同，應(yīng)重點(diǎn)記錄前次診療后的病情變化，治療效果，體征變化，有無(wú)新的陽(yáng)性體征，輔助檢查結(jié)果，修正診斷，進(jìn)一步處理意見(jiàn)。<見(jiàn)病歷規(guī)范第6頁(yè)>,11、經(jīng)復(fù)診二次仍不能確診的病人應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治或請(qǐng)相關(guān)科室主治醫(yī)師以上職稱(chēng)者會(huì)診，同時(shí)由會(huì)診醫(yī)師記錄會(huì)診意見(jiàn)。12、若屬非同一種疾病再次來(lái)院就診者應(yīng)按初診病人書(shū)寫(xiě)病歷。<見(jiàn)病歷規(guī)范第6頁(yè)>,二、急診觀察病歷內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求急診病人病情較重，一般不允許離院服藥、休息者或需住院治療但暫無(wú)床位收住的病人須留住在觀察病室（一般不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)），同時(shí)應(yīng)建立觀察病歷（由急診觀察病歷、體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單組成）?？捎?4內(nèi)出入院病歷（參見(jiàn)41頁(yè)）<見(jiàn)病歷規(guī)范第6頁(yè)>,其中“急診觀察病歷”內(nèi)容包括：1、一般項(xiàng)目；2、主訴；3、現(xiàn)病史；4、既往史；5、個(gè)人史；,6、家族史；7、體格檢查；8、輔助檢查結(jié)果；9、診斷（以上內(nèi)容與入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求相同）。10、處理意見(jiàn)（應(yīng)將處理措施一一記錄）。,在觀察期間若病情變化較大，診療經(jīng)過(guò)較復(fù)雜時(shí)應(yīng)及時(shí)續(xù)記病程記錄。經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)為門(mén)診隨訪或病情未能控制轉(zhuǎn)為住院診治者應(yīng)分別記錄清楚。,第四章 住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及格式,住院病歷是指病人因診治需要而住院后，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行的檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)展的記錄，也是對(duì)病人的各種病史、醫(yī)療資料加以歸納、整理、綜合分析后，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的病人醫(yī)療健康檔案。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院病歷（完整病歷）<見(jiàn)病歷規(guī)范第11頁(yè)>,或住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、轉(zhuǎn)院、出院記錄或死亡記錄、病程記錄（含搶救記錄）、交接班記錄、病例討論記錄、會(huì)診記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。<見(jiàn)病歷規(guī)范第11頁(yè)>,住院病歷或住院志應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診入院的病人可先書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和搶救記錄，隨后亦應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷或住院志的書(shū)寫(xiě)。住院病歷或住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。<見(jiàn)病歷規(guī)范第11頁(yè)>,住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，應(yīng)在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。住院醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院志。<見(jiàn)病歷規(guī)范第11頁(yè)>,由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷前的詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，住院病歷或住院志必須由上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。 <見(jiàn)病歷規(guī)范第11頁(yè)>,修改住院病歷或住院志應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用藍(lán)黑墨水簽名。每頁(yè)被修改五字以上者應(yīng)重新抄寫(xiě)。<見(jiàn)病歷規(guī)范第11頁(yè)>,住院病歷(大病歷）書(shū)寫(xiě)要求、內(nèi)容及格式,（一）一般項(xiàng)目:姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、入院日期、記錄日期、病史敘述者、可靠程度。必須實(shí)名制。<見(jiàn)病歷規(guī)范第21頁(yè)>,（二）主訴:主訴是指患者本次就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時(shí)間，性質(zhì)、部位。要求重點(diǎn)突出，要有高度概括性，文字要簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)14個(gè)字，有并發(fā)病或是兩種以上疾病時(shí)一般不超過(guò)20個(gè)字。<見(jiàn)病歷規(guī)范第21頁(yè)>,不能用診斷或檢查結(jié)果來(lái)代替主訴。起病短者，應(yīng)以小時(shí)記述；主訴多于一項(xiàng)者，應(yīng)按發(fā)生的先后次序分別列出，如：上腹間歇性脹痛10年，便血1年，嘔吐4小時(shí)。<見(jiàn)病歷規(guī)范第21頁(yè)>,（三）現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是從發(fā)病到就診前的詳細(xì)過(guò)程，應(yīng)和主訴結(jié)合在一起，共同反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化的詳細(xì)情況，其內(nèi)容應(yīng)根據(jù)對(duì)主訴的初步分析、推理，沿著不同的線索進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，要求內(nèi)容具體、精確，對(duì)具有鑒別診斷意義的陰性癥狀亦應(yīng)列入。                        <見(jiàn)病歷規(guī)范第21頁(yè)>,癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，如系急性病，常以住院日期前推算，如住院前第X日（或X小時(shí)）。如癥狀已若干年月，記述應(yīng)從發(fā)病時(shí)開(kāi)始，對(duì)其發(fā)生發(fā)展的過(guò)程要按時(shí)間先后順序，由遠(yuǎn)及近，一直敘述到就診前。<見(jiàn)病歷規(guī)范第21頁(yè)>,應(yīng)耐心地聽(tīng)患者及家屬敘述病史，詢(xún)問(wèn)時(shí)用通俗語(yǔ)言，但記錄時(shí)應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。應(yīng)避免用主觀暗示法提示患者或其家屬回答病情，以免失真。特別注意男性科、婦產(chǎn)科、性病科在采集病史及檢查時(shí)應(yīng)1對(duì)1進(jìn)行，提高病人的信任度。見(jiàn)病歷規(guī)范第21頁(yè)>,現(xiàn)病史主要內(nèi)容應(yīng)包括下列幾方面:1、起病情況：發(fā)病時(shí)間、病起緩急、前驅(qū)癥狀及可能的病因或誘因。2、主要癥狀的系統(tǒng)描寫(xiě)：發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解方式。例如疼痛，應(yīng)詢(xún)問(wèn)疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、有無(wú)放射？與飲食有無(wú)關(guān)系？陣發(fā)性疼痛還是持續(xù)性疼痛？疼痛時(shí)伴隨哪<見(jiàn)病歷規(guī)范第21頁(yè)>,些癥狀？例如：右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩放射；伴發(fā)熱、惡心；疼痛因進(jìn)油膩食物而誘發(fā)或加重等，應(yīng)考慮膽道疾患（如膽囊炎、膽結(jié)石）。如為慢性病，應(yīng)有前后比較。3、伴隨癥狀：詢(xún)問(wèn)了解伴隨癥狀的情況有助于判斷疾病發(fā)生的部位和性質(zhì)。例如發(fā)熱3天，伴咳嗽、胸痛，應(yīng)考慮胸部疾病。 <見(jiàn)病歷規(guī)范第22頁(yè)>,4、病情的發(fā)展演變、治療經(jīng)過(guò)及效果：發(fā)病后的主要癥狀是持續(xù)進(jìn)行，還是間斷發(fā)作？是時(shí)輕時(shí)重，還是反復(fù)發(fā)作逐漸加重？如入院前經(jīng)過(guò)治療，要按時(shí)間順序?qū)⑺赖臋z驗(yàn)、檢查結(jié)果及所接受過(guò)的主要藥物治療（注明藥名、用量、用法）及效果重點(diǎn)簡(jiǎn)要地?cái)⑹觯ㄈ缯J(rèn)為患者所述的診斷及藥名不夠確切，需用引號(hào)標(biāo)出）。關(guān)于院外治療情況，力求重點(diǎn)簡(jiǎn)要地?cái)⑹觥?<見(jiàn)病歷規(guī)范第22頁(yè)>,5、與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性病史。6、發(fā)病以來(lái)的精神狀態(tài)、食欲食量、排便、體重變化及睡眠等情況。7、如患者屬于意外事件與本病有關(guān)者，必須力求客觀、如實(shí)地反應(yīng)，不得加以主觀推斷、評(píng)論或猜測(cè)。8、與本科無(wú)關(guān)的其他疾病尚未治療者，或尚有本科另一種疾病與此次疾病無(wú)關(guān)但尚未治療者，不論入院時(shí)有無(wú)發(fā)作，均須另起一段扼要地?cái)⑹觥?lt;見(jiàn)病歷規(guī)范第22頁(yè)>,（四）既往史：指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況、疾病史、傳染病史、職業(yè)病史、預(yù)防接種史、手術(shù)、外傷史、中毒史、輸血史、藥物過(guò)敏史及系統(tǒng)回顧等。這一點(diǎn)對(duì)初做臨床的醫(yī)生很有必要，應(yīng)自幼年詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，為了防止遺漏，要引導(dǎo)患者進(jìn)行回憶，內(nèi)容應(yīng)包括下列各項(xiàng)：<見(jiàn)病歷規(guī)范第22頁(yè)>,1、既往健康狀況：健康還是虛弱？患過(guò)哪些主要疾?。?、急性傳染病、地方病、職業(yè)病史“按年代順序記述當(dāng)時(shí)的主要癥狀，可能的診斷，持續(xù)的時(shí)間，治療情況、有無(wú)并發(fā)病或后遺癥。接受過(guò)何種預(yù)防注射、接種次數(shù)、日期及最后一次接種的時(shí)間。 <見(jiàn)病歷規(guī)范第22頁(yè)>,3、手術(shù)、外傷、中毒及輸血史等：對(duì)做過(guò)手術(shù)者應(yīng)寫(xiě)明術(shù)后的病名，手術(shù)名稱(chēng)、日期及預(yù)后情況。4、過(guò)敏史：無(wú)過(guò)敏史者用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)，有過(guò)敏史者應(yīng)用紅墨水筆寫(xiě)明致敏原（含藥物）、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類(lèi)型及程度。 <見(jiàn)病歷規(guī)范第23頁(yè)>,5、系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、盜汗史。循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心慌、氣短、紫紺、心前區(qū)痛、下肢水腫及高血壓史、風(fēng)濕熱、動(dòng)脈硬化。是否用過(guò)洋地黃、利尿劑等。<見(jiàn)病歷規(guī)范第23頁(yè)>,消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲不振、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、吞咽困難、便血及黑便史、腹脹、黃疸。泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、排尿困難、尿量增多或減少、夜尿增多以及浮腫史。外生殖器有無(wú)潰爛、生瘡等。生育能力、計(jì)劃生育，女病人應(yīng)問(wèn)白帶、月經(jīng)量及性質(zhì)。 <見(jiàn)病歷規(guī)范第23頁(yè)>,造血系統(tǒng)：有無(wú)乏力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、蒼白、皮下淤血及出血點(diǎn)、鼻出血、齒齦出血史及骨骼疼痛。有無(wú)淋巴結(jié)及肝脾腫大，有無(wú)放射物（線）接觸史，有無(wú)特殊藥物服用史等。內(nèi)分泌及代謝：有無(wú)發(fā)育畸形，性功能改變，第二性征變化及性格的改變，有無(wú)閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變；有無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙、多飲、多食、 <見(jiàn)病歷規(guī)范第23頁(yè)>,視野障礙等史；有無(wú)皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)紅、腫、熱、痛和活動(dòng)障礙史、骨折。神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、頭暈、眩暈、失眠、抽搐、精神障礙、肢體痙攣及癱瘓史。<見(jiàn)病歷規(guī)范第23頁(yè)>,（五）個(gè)人史：個(gè)人史應(yīng)包括下列各項(xiàng)內(nèi)容：1、出生地及居留地，有無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水、包蟲(chóng)病接觸史，是否到過(guò)其它地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。2、生活習(xí)慣及嗜好：有無(wú)嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和年限。 <見(jiàn)病歷規(guī)范第23頁(yè)>,3、職業(yè)和工作條件：有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。4、冶游史：有無(wú)婚外性行為、有無(wú)患過(guò)下疳、淋病、梅毒史等。<見(jiàn)病歷規(guī)范第24頁(yè)>,（六）、婚姻史：結(jié)婚年月（或年齡），配偶健康情況，夫妻感情，如已離婚或喪偶，說(shuō)明原因及時(shí)間。（七）、月經(jīng)及生育史：自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的情況：月經(jīng)初潮年齡，行經(jīng)期、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)或閉經(jīng)年齡月經(jīng)量，顏色。有無(wú)痛經(jīng)，白帶量、性狀。對(duì)已婚婦<見(jiàn)病歷規(guī)范第24頁(yè)>,女應(yīng)詢(xún)問(wèn)妊娠及生育次數(shù)，生育胎數(shù)（記錄方式生產(chǎn)是否正常，有無(wú)早產(chǎn)或流產(chǎn)，畸形，手術(shù)產(chǎn)史，節(jié)育手段、有無(wú)服避孕藥史及絕育史。記錄方式：<見(jiàn)病歷規(guī)范第24頁(yè)>,（八）家族史父母、兄弟姐妹及子女的健康情況，病故者應(yīng)說(shuō)明年齡及其原因。如家族中有腫瘤、高血壓、糖尿病、精神障礙及抽搐發(fā)作等病時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)詢(xún)問(wèn)。家族中有無(wú)先天性、遺傳性疾病。 <見(jiàn)病歷規(guī)范第24頁(yè)>,（九）體格檢查一般狀況：T：，P：次/分，R：次/分，BP：mmHg。必要時(shí)記載身高、體重。<見(jiàn)病歷規(guī)范第24頁(yè)>,發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型、體位（自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫體位）、步態(tài)，面容與表情（急性、慢性或特殊病容，表情安靜、痛苦、憂慮、恐懼），意識(shí)（清晰、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、譫妄），檢查能否合作。<見(jiàn)病歷規(guī)范第24頁(yè)>,皮膚、粘膜：顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，水腫，出血淤斑，皮疹，脫屑，皮下結(jié)節(jié)或腫塊，蜘蛛痣，潰瘍或瘢痕（部位、大小及形態(tài)），毛發(fā)，皮下脂肪，指甲。<見(jiàn)病歷規(guī)范第24頁(yè)>,表淺淋巴結(jié)：全身或局部淋巴結(jié)有無(wú)腫大，若腫大應(yīng)描寫(xiě)其部位（按耳前后、枕后、頜下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、滑車(chē)上、腹股溝、腘窩順序記載），大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、瘢痕、潰爛、有無(wú)相互融合現(xiàn)象及表面皮膚情況。 <見(jiàn)病歷規(guī)范第25頁(yè)>,頭部及其器官：頭顱：大小、形態(tài)、腫塊、瘢痕、壓痛及不自主運(yùn)動(dòng)、頭發(fā)（疏密、色澤、分布）。眼：眉毛（脫落），眼瞼（水腫，閉合障礙、下垂、內(nèi)翻、外翻），睫毛（倒睫）、眼球（凸出、凹陷，運(yùn)動(dòng)，震顫，輻輳反射、眼壓、斜視），眼裂（大小、雙側(cè)對(duì)稱(chēng)否），               <見(jiàn)病歷規(guī)范第25頁(yè)>,結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、顆粒、濾泡、分泌物、畢脫氏斑、翼狀胬肉、皰疹、淤點(diǎn)），鞏膜（黃染），角膜（混濁、瘢痕、反射、潰瘍、軟化），瞳孔（大小、形態(tài)、對(duì)稱(chēng)、對(duì)光及調(diào)節(jié)反射）。視力、視野及眼底。耳：聽(tīng)力，外形，外耳道分泌物（色、味、量、粘稠等），乳突（壓痛、紅腫）。<見(jiàn)病歷規(guī)范第25頁(yè)>,鼻：外形，鼻翼煽動(dòng)，鼻孔通氣，分泌物，出血，鼻旁竇壓痛，鼻唇溝是否對(duì)稱(chēng)?？冢簹馕?、流涎、張口呼吸。唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角糜爛、色素沉著），粘膜（顏色、出血點(diǎn)、麻疹粘膜斑、潰瘍、腫物、腮腺導(dǎo)管口有無(wú)紅腫、溢膿），               <見(jiàn)病歷規(guī)范第25頁(yè)>,牙齒（齲齒、殘根、缺齒、松動(dòng)、義齒等）應(yīng)按記錄格式分別標(biāo)出：,<見(jiàn)病歷規(guī)范第25頁(yè)>,牙齦（顏色、腫脹、壓痛、潰瘍、溢膿、出血、鉛線），舌（位置、大小、形態(tài)、顏色、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫），咽（充血、水腫、濾泡分泌物、反射、軟腭運(yùn)動(dòng)、懸雍垂位置），扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜），喉（聲嘶、喘鳴、發(fā)音）。腮腺：（大小、硬度、壓痛）。<見(jiàn)病歷規(guī)范第25頁(yè)>,頸部：是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)強(qiáng)直、活動(dòng)度、腫塊、壓痛，頸靜脈怒張及搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征，頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)及雜音，氣管位置，甲狀腺（大小、形狀、位置、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音）。<見(jiàn)病歷規(guī)范第26頁(yè)>,胸部：胸廓：形狀（對(duì)稱(chēng)、畸形、局部隆起或凹陷、肋間隙的大小、腫塊、壓痛、皮下捻發(fā)感），胸壁靜脈曲張，胸骨壓痛，乳房（對(duì)稱(chēng)，大小，包塊，紅腫，壓痛）。<見(jiàn)病歷規(guī)范第26頁(yè)>,肺部：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（呼吸型、頻率、節(jié)律、深度、對(duì)稱(chēng)、有無(wú)呼吸性凹陷），肋間隙。觸診：語(yǔ)顫，胸膜摩擦感。叩診：叩診音（清音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音、鼓音），肺上界，肺下界，肺下界移動(dòng)度。 <見(jiàn)病歷規(guī)范第26頁(yè)>,聽(tīng)診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、病理性呼吸音及其部位），干、濕性啰音（性質(zhì)、數(shù)量、部位），胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)，皮下捻發(fā)音。心臟：視診：心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)（位置、范圍、強(qiáng)度），有無(wú)上腹部搏動(dòng)，心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)。 <見(jiàn)病歷規(guī)范第26頁(yè)>,觸診：心尖搏動(dòng)（位置、范圍和強(qiáng)度），震顫（部位、時(shí)期、強(qiáng)度），心包摩擦感（部位、強(qiáng)度）。叩診：扣出心臟左右的相對(duì)濁音界，用左右第二、三、四、五肋間距正中線的距離表示，同時(shí)注明鎖骨正中線到前正中線的距離， <見(jiàn)病歷規(guī)范第26頁(yè)>,列表記錄心臟相對(duì)濁音界如下圖：,注：左鎖骨中線距前正中線  厘米。,<見(jiàn)病歷規(guī)范第27頁(yè)>,聽(tīng)診：心率，節(jié)律（是否整齊，如有心律不齊，要詳細(xì)記錄其特點(diǎn)），心音（強(qiáng)度、P2與A2的比較、性質(zhì)、分裂、額外心音），雜音（部位、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），心包摩擦音。<見(jiàn)病歷規(guī)范第27頁(yè)>,血管：撓動(dòng)脈脈率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則，脈搏短絀），強(qiáng)度（兩側(cè)對(duì)比），奇脈、交替脈，動(dòng)脈壁的性質(zhì)及緊張度。周?chē)苷鳎好?xì)血管搏動(dòng)征，水沖脈、槍擊音、動(dòng)脈異常搏動(dòng)。<見(jiàn)病歷規(guī)范第27頁(yè)>,腹部：視診：外形（平坦、大小、隆起、凹陷、對(duì)稱(chēng)），腹圍測(cè)量（有腹水或腹部包塊時(shí)），呼吸運(yùn)動(dòng)、皮疹、色素、條紋、瘢痕、臍疝、靜脈曲張（分布、血流方向），上腹部搏動(dòng)，胃、腸型及蠕動(dòng)波，腹部體毛等。<見(jiàn)病歷規(guī)范第27頁(yè)>,觸診：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、波動(dòng)感、振水音、震顫、包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度）。肝臟：大?。ㄓ涗浻益i骨中線肋緣下厘米數(shù)及劍突下厘米數(shù)），質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛、搏動(dòng)、肝頸靜脈回流征。膽囊：大小、形態(tài)、位置、壓痛、硬度、Murphy征是否陽(yáng)性。<見(jiàn)病歷規(guī)范第27頁(yè)>,脾臟：大?。砂摧p、中、重度腫大或三線記錄法記錄），硬度、壓痛、表面、邊緣（切跡）。腎臟：大小、形狀、位置、硬度、壓痛、移動(dòng)度。輸尿管：壓痛點(diǎn)。膀胱：膨脹、壓痛點(diǎn)。<見(jiàn)病歷規(guī)范第27頁(yè)>,叩診：肝濁音界（肝上界、肝下界）。肝區(qū)叩擊痛，高度、濁音，移動(dòng)性濁音，脾濁音區(qū)、胃泡鼓音區(qū)，腹部移動(dòng)性濁音。腎區(qū)叩擊痛。膀胱區(qū)扣濁。聽(tīng)診：腸鳴音（正常、亢進(jìn)、減弱或消失），振水音、氣過(guò)水聲、高調(diào)金屬音、血管雜音。<見(jiàn)病歷規(guī)范第28頁(yè)>,肛門(mén)、直腸及外生殖器必要的檢查。肛門(mén)與直腸：瘙癢、痔、肛裂、脫肛、肛瘺。直腸指診（狹窄、包塊、壓痛、指套顏色、前列腺腫大與壓痛）。外生殖器：發(fā)育、畸形、包皮、睪丸、附睪、精索、鞘膜積液。女性病人請(qǐng)婦科醫(yī)生協(xié)助檢查。 <見(jiàn)病歷規(guī)范第28頁(yè)>,男性：陰毛分布，外生殖器發(fā)育畸形，包皮、陰囊、睪丸、附睪、精索、鞘膜積液。女性：按婦科檢查的內(nèi)容和要求進(jìn)行（男醫(yī)師檢查時(shí)必須有女護(hù)士或家屬在場(chǎng)），檢查項(xiàng)目包括發(fā)育情況，陰道分泌物，會(huì)陰裂傷，外陰腫物，子宮脫垂等。內(nèi)診包括宮頸情況、子宮（位置，形狀，大小， <見(jiàn)病歷規(guī)范第28頁(yè)>,壓痛，腫物），附件（壓痛、腫物）等。脊柱：生理彎曲，側(cè)凸、前凸、后凸、局部變形、強(qiáng)制、壓痛、活動(dòng)度、扣擊痛、腫物、脊柱兩側(cè)肌肉（緊張否、壓痛）。 <見(jiàn)病歷規(guī)范第28頁(yè)>,四肢：畸形、杵狀指（趾），靜脈曲張、骨折、關(guān)節(jié)（紅腫、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)受限、畸形、強(qiáng)直、骨擦音），水腫、肌肉萎縮，肢體癱瘓，肌張力增強(qiáng)、運(yùn)動(dòng)異常（癱瘓、摸空癥、震顫、撲翼樣震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)、手足搐愵）。            <見(jiàn)病歷規(guī)范第28頁(yè)>,神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：腹壁反射，提睪反射，肱二、三頭肌反射，撓骨骨膜反射，膝腱反射，跟腱反射（正常、消失、減弱、亢進(jìn)）。病理反射：Babinsiki征，Oppenheim征，Hoffmann征，膝陣攣，踝陣攣。        <見(jiàn)病歷規(guī)范第29頁(yè)>,腦膜刺激征：kernig征，Brudzinski征。必要時(shí)作運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)及神經(jīng)系統(tǒng)的其它檢查。專(zhuān)科情況：如外科、眼科、婦產(chǎn)科、耳鼻咽喉科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神科等。主要記錄與本專(zhuān)科有關(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書(shū)寫(xiě)。 <見(jiàn)病歷規(guī)范第29頁(yè)>,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。包括病人入院24小時(shí)內(nèi)完成的檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。<見(jiàn)病歷規(guī)范第29頁(yè)>,病歷摘要,包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的主要陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和有重要鑒別診斷意義的陰性資料，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，能反映疾病的基本特點(diǎn)和診斷的依據(jù)。字?jǐn)?shù)以不超過(guò)300字為宜。<見(jiàn)病歷規(guī)范第29頁(yè)>,確定診斷：             初步診斷：根據(jù)主次按主病、1、           并發(fā)病、伴發(fā)病順序排列。2、                            1.主要疾病                                                       并發(fā)癥確定診斷日期                          2.次要疾病            年     月    日                3.伴發(fā)病                                   醫(yī)師簽名：                          醫(yī)師簽名：                               注：  如入院時(shí)診斷為初步診斷或?yàn)橐稍\者必須寫(xiě)確定診斷。,肌肉骨骼系統(tǒng)：。個(gè)人史：?；橐鍪罚涸陆?jīng)生育史：家 族 史：。已閱，以上病史記載屬實(shí)?；颊?代理人簽全名。簽字的意義（冒名頂替，假名住院）1、法律文書(shū)的嚴(yán)肅性；2、真實(shí)性、可靠程度；3、社保醫(yī)保病人真實(shí)性 <見(jiàn)病歷規(guī)范第31頁(yè)>,注意：1、凡檢查包塊：部位、大小、有無(wú)紅腫、壓痛、質(zhì)地表面光滑度，邊緣是否整齊，有無(wú)活動(dòng)度。2、嘔吐物記錄：次、量、色、質(zhì)。3、腹瀉物記錄：次、量、色、質(zhì)。        如：水樣便、血性樣便、膿性樣便。10次/日。,入院記錄陽(yáng)性病歷書(shū)寫(xiě)要求、內(nèi)容及格式,（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。<見(jiàn)病歷規(guī)范第35頁(yè)>,（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。<見(jiàn)病歷規(guī)范第35頁(yè)>,（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、 <見(jiàn)病歷規(guī)范第35頁(yè)>,粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如系在<見(jiàn)病歷規(guī)范第35頁(yè)>,其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。            <見(jiàn)病歷規(guī)范第35頁(yè)>,注：1、關(guān)于診斷問(wèn)題，一定要準(zhǔn)確、寫(xiě)全。如心衰、心功能分級(jí)、化膿性闌尾炎、胃十二指腸穿孔、并發(fā)腹膜炎、化膿性闌尾炎并發(fā)膿毒敗血癥等?？筛嬷宄?，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療費(fèi)用，減少糾紛。2、補(bǔ)充診斷，如輔助檢查、化驗(yàn)檢查的診斷提示，術(shù)后補(bǔ)充診斷應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充告知患者。,再次或多次入院記錄書(shū)寫(xiě)要求、內(nèi)容及格式,1、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。2、因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫(xiě)再次入院記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書(shū)寫(xiě)，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。 <見(jiàn)病歷規(guī)范第38頁(yè)>,3、書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí)，要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。對(duì)既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。4、病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次住院病歷或入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。       <見(jiàn)病歷規(guī)范第38頁(yè)>,注：書(shū)寫(xiě)大病歷人員要求：1、實(shí)習(xí)人員每科書(shū)寫(xiě)4-6份。2、進(jìn)修人員2-4份。3、聘用調(diào)入考試人員12份。4、本院統(tǒng)一使用的表格病歷必須是大病歷。,表格病歷優(yōu)點(diǎn)：易系統(tǒng)回顧，項(xiàng)目全，不漏項(xiàng)。表格病歷缺點(diǎn)：填寫(xiě)不認(rèn)真。住院志、入院記錄醫(yī)院在未使用表格病歷的，一定要按要求格式內(nèi)容書(shū)寫(xiě)。,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書(shū)寫(xiě)要求、內(nèi)容及格式,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄是指患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。<見(jiàn)病歷規(guī)范第40頁(yè)>,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求、內(nèi)容及格式,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄是指患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。       <見(jiàn)病歷規(guī)范第42頁(yè)>,病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容,病程記錄主要是對(duì)患者在住院期間的病情發(fā)展變化和診治經(jīng)過(guò)所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，用病歷續(xù)頁(yè)書(shū)寫(xiě)。記錄要及時(shí)，內(nèi)容確切、詳盡，要求重點(diǎn)突出，避免繁瑣。要有分析、有判斷、有計(jì)劃、有總結(jié)。<見(jiàn)病歷規(guī)范第44頁(yè)>,能如實(shí)反映病情變化，不能記成流水帳。一旦發(fā)現(xiàn)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和診斷有錯(cuò)誤或遺漏，應(yīng)立即改正或補(bǔ)充。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、病人的情緒心理、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、  <見(jiàn)病歷規(guī)范第44頁(yè)>,術(shù)后切口愈合情況、置管引流物的質(zhì)與量、醫(yī)囑更改及理由、各種操作、補(bǔ)充或修正診斷、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。（一）書(shū)寫(xiě)規(guī)定病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師記錄。由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師記錄時(shí)，必須由住院醫(yī)師校閱后用藍(lán)筆簽名。特殊病程記錄，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)后應(yīng)由主<見(jiàn)病歷規(guī)范第44頁(yè)>,治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師用藍(lán)筆簽名，如查房記錄、會(huì)診記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄等。（二）時(shí)間規(guī)定首次病程記錄于入院后8小時(shí)內(nèi)完成。新入院患者和手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄3天。對(duì)病情危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。                <見(jiàn)病歷規(guī)范第44頁(yè)>,建議：1、對(duì)危重病人不論本班有否病情變化，是否做過(guò)進(jìn)一步的診治處理，均應(yīng)每班記錄一次。如沒(méi)有病情變化也應(yīng)記錄患者本班病情穩(wěn)定的癥狀體征。以便明確責(zé)任，并在醫(yī)生交班本上做出記錄，將自己洗刷干凈！2、對(duì)于做出相應(yīng)處理的病人應(yīng)詳細(xì)記錄如血?dú)?、血糖、血常?guī)的監(jiān)測(cè)、心電圖、B超監(jiān)測(cè)，均應(yīng)記錄。,對(duì)一級(jí)護(hù)理患者，至少每天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的二級(jí)護(hù)理患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的三級(jí)護(hù)理的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄，產(chǎn)科待產(chǎn)的孕婦應(yīng)每天記錄一次病程記錄。新入院患者48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄，一般患者每周主治醫(yī)師有2次查房記錄，副主任、主任醫(yī)師1次查房記錄。        <見(jiàn)病歷規(guī)范第44頁(yè)>,具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。（三）內(nèi)容規(guī)定：1、首次病程錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項(xiàng)目，主訴、主要臨床癥狀、有診斷和鑒別診斷意義的既往史、個(gè)人史、家族史及體征，有診斷依據(jù)的陽(yáng)性體征及簽別診斷的陰性體征，實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查。<見(jiàn)病歷規(guī)范第45頁(yè)>,初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，初步的診療計(jì)劃（包括檢查項(xiàng)目、治療護(hù)理措施等）。 注：首次病程錄的書(shū)寫(xiě)很重要，特別是對(duì)使用表格病歷的一種補(bǔ)充。如體檢要與表格病歷前后內(nèi)容一致。             有利于對(duì)殘次品的確認(rèn)。<見(jiàn)病歷規(guī)范第47頁(yè)>,首次病程錄格式年月日時(shí)姓名   性別  年齡  族別  入院時(shí)間本例特點(diǎn)：（包括病人的主訴、主要癥狀、體征、有鑒別意義的陰性癥狀體征、專(zhuān)科檢查及輔助檢查結(jié)果）1、（主訴）。2、（病史）。3、（查體）。4、（專(zhuān)科檢查）。5、（輔助檢查）。診斷依據(jù)：1、2、3、鑒別診斷：1、2、初步診斷：1、2、診療計(jì)劃：1、2、3、（包括治療方案及具體用藥）醫(yī)師簽字（全名）：<見(jiàn)病歷規(guī)范第46頁(yè)>,2、一般病程錄病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，有分析、判斷、病情預(yù)見(jiàn)、診療計(jì)劃等，切忌流水帳。記錄上級(jí)醫(yī)師查房或家屬、單位意見(jiàn)和要求時(shí)，應(yīng)寫(xiě)明上述人員的全名。內(nèi)容包括如下： （1）根據(jù)病情需要有針對(duì)性地記錄病人四測(cè)、自覺(jué)癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況； <見(jiàn)病歷規(guī)范第47頁(yè)>,（2）病情變化、癥狀、體征的改變或有新的發(fā)現(xiàn)；（3）各種診療操作的記錄：如胸腔、腹腔、骨髓、腰椎、后穹隆穿刺等；（4）各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，以及對(duì)這些結(jié)果的綜合分析，判斷并結(jié)合臨床進(jìn)行評(píng)價(jià)；注：特殊治療、手術(shù)穿刺、如腹腔或關(guān)節(jié)內(nèi)、鞘內(nèi)注射藥物、化療藥物的用法、用量、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)應(yīng)特別記錄。<見(jiàn)病歷規(guī)范第47頁(yè)>,（5）對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修正臨床診斷的依據(jù)；（6）上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析和診治意見(jiàn)；（7）用藥理由及反應(yīng)，治療情況及效果，醫(yī)囑變更及其理由；（8）專(zhuān)科會(huì)診意見(jiàn)；（9）家屬及有關(guān)人員向醫(yī)師反映病人的情況及提出的希望和意見(jiàn)，醫(yī)師向患者或家屬介紹有關(guān)病人病情的診療建議及談話記錄等，并由患者或患者委托代理人簽名。 對(duì)于沒(méi)有另頁(yè)表格要求的就簽在病歷上。<見(jiàn)病歷規(guī)范第47頁(yè)>,注：有人說(shuō)，病程記錄沒(méi)有什么可記的，有的就記精神、飲食、睡眠流水帳，其實(shí)我們很多的輔助檢查、化驗(yàn)檢查復(fù)查結(jié)果、手術(shù)后切口情況、胃腸功能恢復(fù)情況均未記錄，即便有記錄，也不作療效分析、化驗(yàn)診斷分析、治療用藥的副作用等等。,3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診<見(jiàn)病歷規(guī)范第47頁(yè)>,斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房原則上每日一次，記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，對(duì)病人近日病情的分析，對(duì)診療方案更改意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師每周查房1-2次。記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的全面分析、對(duì)疑難病例作出確診及提出合理的治療方案。<見(jiàn)病歷規(guī)范第48頁(yè)>,注：本次規(guī)范了上級(jí)醫(yī)師查房的時(shí)間、次數(shù)均做出明確的要求。下級(jí)醫(yī)師記錄的上級(jí)醫(yī)師查房錄上級(jí)醫(yī)師應(yīng)修改簽名。督導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師的診療計(jì)劃。未盡到督導(dǎo)責(zé)任出現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)負(fù)連帶責(zé)任。,4、疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。<見(jiàn)病歷規(guī)范第48頁(yè)>,疑難病例討論記錄要詳細(xì)、真實(shí)地記錄各發(fā)言人本意，不可由記錄人綜合性地將其混寫(xiě)在一起。5、交接班記錄交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄，交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)<見(jiàn)病歷規(guī)范第49頁(yè)>,完成。交接班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、族別、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)。目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。6、轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)<見(jiàn)病歷規(guī)范第50頁(yè)>,師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。<見(jiàn)病歷規(guī)范第50頁(yè)>,7、階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)（四周），由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。<見(jiàn)病歷規(guī)范第53頁(yè)>,8 搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重采取搶救措施時(shí)所作的記錄，由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)具實(shí)補(bǔ)記，內(nèi)容包括病情變化，搶救過(guò)程中患者的癥狀、體征變化，實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，搶救時(shí)間（時(shí)間記錄應(yīng)當(dāng)具體到分鐘） <見(jiàn)病歷規(guī)范第53頁(yè)>,搶救措施，所用藥品的名稱(chēng)、劑量、用法，上級(jí)醫(yī)師指示，搶救時(shí)診斷及預(yù)后的分析判斷，搶救結(jié)果，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。注：不可記錄心三聯(lián)或呼吸三聯(lián)，應(yīng)記錄具體用什么藥名、多大劑量、用法、時(shí)間。 <見(jiàn)病歷規(guī)范第54頁(yè)>,注：關(guān)于搶救記錄與病歷封存問(wèn)題，有時(shí)一些糾紛發(fā)生在搶救剛結(jié)束，病人即要求封存病歷，這時(shí)搶救記錄還未完成，你不封存病歷，他就懷疑你改動(dòng)病歷，你封存病歷搶救記錄又未完成，怎么辦？那就先封存病歷，六小時(shí)內(nèi)完成搶救后，再封存搶救護(hù)理記錄。在這再?gòu)?qiáng)調(diào)一點(diǎn)，搶救護(hù)理記錄應(yīng)與搶救記錄的時(shí)間、癥狀、體征、用藥、用量、用法、參加搶救人員等相一致。現(xiàn)在我們有些糾紛處理中的病歷就有不一致的情況，并引發(fā)新的糾紛。,9 會(huì)診記錄會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))是指患者在住院期間,需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄，內(nèi)容包括：申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄,申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要說(shuō)明患者病情，診療情況，申請(qǐng)它科會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)時(shí)間及申請(qǐng)醫(yī)師簽名等。                               <見(jiàn)病歷規(guī)范第54頁(yè)>,會(huì)診意見(jiàn)記錄，應(yīng)當(dāng)有會(huì)診的診療意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。急診會(huì)診時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘。（1）會(huì)診醫(yī)師應(yīng)是主治醫(yī)師職稱(chēng)以上專(zhuān)科醫(yī)師，如本專(zhuān)科主治醫(yī)師不在，可由三年以上的住院醫(yī)師會(huì)診。（2）會(huì)診分普通會(huì)診、緊急會(huì)診。普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成。緊急會(huì)診必須15分鐘內(nèi)到場(chǎng)，隨即完成會(huì)診記錄，特別是需參加搶救的急診會(huì)診，申請(qǐng)醫(yī)師一定要在申請(qǐng)單中寫(xiě)明時(shí)間、會(huì)診者。記錄也應(yīng)記錄時(shí)間。,10 術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是指患者在手術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所做的總結(jié)，內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要的病歷摘要，（病史、癥狀、體征）術(shù)前檢查，術(shù)前診斷手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方法、注意事項(xiàng)等。<見(jiàn)病歷規(guī)范第55頁(yè)>,11 術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄是指患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所做的討論，內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)前檢查、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案、擬定術(shù)者，助手、手術(shù)時(shí)<見(jiàn)病歷規(guī)范第56頁(yè)>,間、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外并發(fā)癥、及防范措施，擬施麻醉方法的要求，參加討論者的姓名，專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，討論日期、記錄者簽名。注：什么是手術(shù)指征？什么是手術(shù)適應(yīng)