糖尿病急性并發(fā)癥11411

糖尿病急性代謝紊亂綜合征,衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科 邢小燕,目錄,糖尿病低血糖癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲狀態(tài)乳酸性酸中毒,目錄,低血糖糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）,正常的血糖調(diào)節(jié),腦組織（非胰島素依賴性葡萄糖利用）,激素反應(yīng) 胰島素 胰升糖素、腎上腺素、 皮質(zhì)醇、生長激素,肌肉或脂肪（胰島素依賴性葡萄糖利用）,血糖,丙氨酸、丙酮酸鹽、乳酸,蛋白質(zhì)分解脂肪分解,胰腺,細(xì)胞,細(xì)胞,肝,胰升糖素 胰島素,(),(),王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材內(nèi)科學(xué).北京大學(xué)出版社.P1108,急性低血糖時的生理反應(yīng),增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用，升高血糖使心血管系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化，以利于葡萄糖在體內(nèi)各種組織間的轉(zhuǎn)運產(chǎn)生一系列預(yù)警癥狀，如饑餓，以迅速糾正低血糖,升糖激素和胰島素共同調(diào)節(jié)血糖,正常血糖,INS的降糖作用,升糖激素作用,嚴(yán)重的神經(jīng)缺糖癥狀,健康人對低血糖反應(yīng) 的保護(hù)性反饋調(diào)節(jié)閾值,NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes care, 2005,28(12): 2948-61,急性低血糖的正常階梯反應(yīng),腎上腺素增加交感系統(tǒng)激活,癥狀,認(rèn)知損害,腦電圖改變,昏迷,5.0,3.0,1.0,mmol/L,Joslin,糖尿病學(xué)，P697,糖尿病對重度低血糖的防御機(jī)制受損,糖尿病患者的胰島素水平并不隨葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰島素或促泌劑）1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者同時也喪失了低血糖時胰腺細(xì)胞增加胰高血糖素分泌的能力1型糖尿病患者在病情進(jìn)展過程中發(fā)生腎上腺和自主神經(jīng)系統(tǒng)的低血糖反應(yīng)缺陷生長激素和可的松的缺失也與低血糖癥發(fā)生相關(guān),Joslin,糖尿病學(xué)，P695,糖尿病患者對低血糖的感知缺陷,Joslin,糖尿病學(xué)，P698,老年患者更易發(fā)生嚴(yán)重低血糖,低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn),對具體患者來說，個體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步正常人 當(dāng)血糖小于2.8mmol/L，可診斷為低血糖癥一般患者發(fā)生低血糖時出現(xiàn)低血糖（Whipple）三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時癥狀消失或顯著減輕,糖尿病低血糖癥 ADA 定義,有癥狀的低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖3.9mmol/L 無癥狀低血糖：無明顯的低血糖癥狀，但血糖3.9mmol/L 可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖相對低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L重度低血糖：需要他人救助，發(fā)生時可能缺失PG的測定，但神經(jīng)癥狀的恢復(fù)有賴于血糖水平的糾正,Diabetes care, 2005,28(5):1245-1249,低血糖病因,胰島素治療后口服降糖藥其他藥物治療后進(jìn)食減少或吸收不良運動過度,飲酒肝、腎功能不全早期2型糖尿病的遲發(fā)性餐后低血糖合并其他疾病或狀況,胡紹文主編.實用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P251-252,易引起低血糖的藥物,Joslin糖尿病學(xué)，P1195,低血糖癥狀,腎上腺素能性 神經(jīng)低血糖性 其他震顫 頭昏眼花 饑餓流汗 意識模糊 虛弱焦慮 疲倦 視物模糊 惡心 語言困難 暖和 注意力不集中 心悸 困倦 顫抖 ,神經(jīng)低血糖癥狀性和自主性 行為性虛弱 頭痛戰(zhàn)栗 好爭辯頭昏眼花 攻擊性注意力差 易激惹饑餓 淘氣流汗 惡心意識模糊 夢魘視物模糊/復(fù)視 說話含糊不清 ,成人急性低血糖癥狀分類 兒童急性低血糖癥狀分類,Joslin,糖尿病學(xué)，P695-696,黎明現(xiàn)象和蘇木杰現(xiàn)象,低血糖使全因死亡率增加,以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究,Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 1:135143.,*,*,*,*,*P0.02 *P0.0001,美國19例72小時血糖檢測研究,Desouza C, et al. Diabetes Care 26:14851489, 2003.,*P14mmol/L,血酮5mmol/L,糖尿病酮癥,陰離子隙增加,CO2結(jié)合率降低,PH320mosm/l可用半滲鹽水,DKA補(bǔ)液,DKA時胰島素應(yīng)用,種類：短效胰島素用法：小劑量靜脈滴注法 0.1U/kgh血糖下降到13.9mmol/L，改用5%葡萄糖或糖鹽水，葡萄糖與胰島素之比2-6:1,DKA時胰島素應(yīng)用,4-6u/h+負(fù)荷量20u(針對有休克、嚴(yán)重DKA、昏迷者)理論基礎(chǔ)：0.01u/kg.h 血濃度24uu/ml, 酮體 達(dá)最大速2/3， 但血糖不降0.1u/kg.h 血濃度120uu/ml, 酮體 最大，血糖 為最大速度2/3，對血鉀影響小血糖 速度：75-100mg /h, 有感染時50mg /h糾正酸中毒時間為8-12小時，較少低血鉀但若2h無反應(yīng)或 慢（3.5mmol/L補(bǔ)鉀的時機(jī)：治療前血鉀降低/正常：輸液與胰島素時，即補(bǔ)鉀（腎功正常，有尿者）治療前血鉀高/尿少：暫緩補(bǔ)鉀，待尿量恢復(fù)補(bǔ)鉀量：開始2-4h：1-1.5g氯化鉀/h，靜滴病情穩(wěn)定，能進(jìn)食時：3-6g/d，口服維持一周以上,DKA時糾正酸堿失衡,輕癥：不必補(bǔ)堿補(bǔ)堿指征：血PH7.0或HCO3-6.5mmol/L對輸液無反應(yīng)的低血壓高氯性酸中毒補(bǔ)堿量：首次5%碳酸氫鈉100-200ml，稀釋成1.25%以后根據(jù)PH、 HCO3-決定用量PH7.1，停止補(bǔ)堿,其它治療,補(bǔ)磷誘因的治療（抗生素使用）抗休克治療昏迷護(hù)理防止并發(fā)癥： 腦水腫、心律紊亂、心衰、DIC 消化道出血的治療,糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（Hyperosmolar Hyperglycemic State ，HHS）,本癥特征為嚴(yán)重高血糖、脫水和血漿滲透壓增高而無明顯的酮癥酸中毒；患者常有意識障礙或昏迷HHS意識障礙與血漿滲透壓增高明顯相關(guān),劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400,（有效血漿滲透壓=2（Na+K)+糖(mmol/L),HHS誘因,應(yīng)激和感染：外傷、手術(shù)等應(yīng)激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常見。攝水不足：老年人口渴中樞敏感性下降，幼兒不能主動攝水。失水過多和脫水：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，大面積燒傷，透析治療。高糖攝入和輸入：攝入大量含糖飲料、高糖食物，診斷不明時或漏診時靜脈輸入大量葡萄糖液。藥物：大量使用糖皮質(zhì)激素、利尿藥等。其他：急慢性腎功衰竭。,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400,HHS的臨床表現(xiàn),年齡多60歲以上，2/3有DM起病多緩慢，多飲、多尿、口渴體征：失水體征：體重減輕、血壓偏低、脈細(xì)速中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出檢查：尿糖強(qiáng)陽性、尿比重增高、尿滲透壓升高、酮體陰性血糖顯著高于33mmol/L，血滲透壓大于350,HHS診斷標(biāo)準(zhǔn),中、老年人，病前有或無糖尿病史血漿糖在33mmol/L（600mg/dl）以上血漿滲透壓350mOsm/kgH2O無或只有輕度酮癥,HHS,HHS昏迷治療,補(bǔ)液胰島素應(yīng)用補(bǔ)鉀糾正酸中毒其他治療,HHS時補(bǔ)液,先快后慢，快的前提是無心臟疾病頭2小時：1000ml/h以后：1000ml/4-6h補(bǔ)液種類：首選生理鹽水血鈉高于150mmol/L以上，血壓正常：輸半滲補(bǔ)液途徑：靜脈輸注、口服、胃管,HHS的應(yīng)用,小劑量胰島素治療：普通胰島素5U(4-12U)/h嚴(yán)重者首劑20U血糖降至14mmol/L，改5%葡萄糖：胰島素2-3U/h,HHS時補(bǔ)鉀,原則：無血鉀增高，尿量充足，開始即補(bǔ)靜點：1000ml生理鹽水中加入3g鉀口服：4-6g/日氯化鉀，10%枸櫞酸鉀溶液，40-60ml,DKA和HHS的診斷,診斷要點病史和體格檢查實驗室檢查,DKA的診斷要點,糖尿病的類型，如T1DM發(fā)病急驟者；T2DM合并急性感染或處于應(yīng)激狀態(tài)者有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者血糖中度升高，血滲透壓正常或稍高尿酮體陽性或強(qiáng)陽性，或血酮升高酸中毒,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1394,HHS診斷要點,中、老年人有進(jìn)行性意識障礙和嚴(yán)重脫水而無明顯Kussmaul呼吸有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征血糖及血漿滲透壓明顯升高無酸中毒尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體弱陽性或陰性,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1404,DKA和HHS的診斷,診斷要點病史和體格檢查實驗室檢查,病程24hT1DM多見煩渴、多食、多尿、體重下降、惡心、嘔吐、脫水、疲乏無力心動過速，低血壓精神混亂以及嗜睡,昏迷腹痛酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸),常持續(xù)數(shù)天老年人肥胖的T2DM患者多見煩渴、多食、多尿、體重下降、惡心、嘔吐、脫水（更嚴(yán)重）、疲乏無力心動過速，低血壓精神混亂以及嗜睡,昏迷（更多見）,DKA HHS,Joslin 糖尿病學(xué)，P924,DKA和HHS的診斷,診斷要點病史和體格檢查實驗室檢查,實驗室診斷DKA和HHS的標(biāo)準(zhǔn),參數(shù) 正常值 DKA HHS血漿葡萄糖水平(mmol/L) 4.2-6.4 14 34 動脈PH 7.35-7.45 7.30 7.30血清CO2水平(mmol/L) 22-28 15 15有效血清滲透壓(mmol/kg) 275-295 320 320陰離子間隙(mmol/L) 12 12 變化血酮 陰性 中到高 無或微量尿酮 陰性 中到高 無或微量,CMAJ. 2003;168(7):859-66(P862),提高對糖尿病患者的教育不能隨意停、減胰島素治療糖尿病患者應(yīng)準(zhǔn)確監(jiān)測并記錄血糖、尿酮體、胰島素用量、生命體征及體重老年人保證足夠飲水積極控制感染,DKA及HHS的預(yù)防,Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):131-53,目錄,低血糖糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）,乳酸性酸中毒,各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒在糖尿病的基礎(chǔ)上所發(fā)生的乳酸性酸中毒被稱為糖尿病乳酸性酸中毒,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1409,流行病學(xué),在2型糖尿病患者中的發(fā)病率約為9/(10萬人年) 1 二甲雙胍治療者發(fā)病率約9.7-16.9/(10萬人年) 2 ，約為苯乙雙胍的1/503,發(fā)病率、診斷率低，但死亡率極高,1. Dtsch Med Wochenschr. 2006 Jan 20;131(3):105-10 2. Diabetes Care. 1998 Oct;21(10):1659-63(P1661) 3.胡紹文，實用糖尿病學(xué)，人民軍醫(yī)出版社：P245-246,乳酸性酸中毒分型,按是否存在組織缺氧有關(guān)A型與組織缺氧有關(guān)常見于休克、心功能不全、嚴(yán)重貧血、窒息等B型由糖尿病、惡性腫瘤等急、慢性疾病、藥物等引起,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1409,乳酸性酸中毒的誘發(fā)因素,不適當(dāng)?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物，尤其是降糖靈（苯已雙胍）糖尿病控制不良其他糖尿病急性并發(fā)癥其他重要臟器的疾病其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類、兒茶酚胺、乳糖過量等,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410,糖代謝與乳酸生成,生糖氨基酸葡萄糖甘油,丙酮酸,乳酸,三羧酸循環(huán),乙酰輔酶A,2H,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410,乳酸脫氫酶,糖尿病易發(fā)生乳酸性酸中毒的機(jī)理,糖代謝障礙糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時，可造成乳酸堆積，誘發(fā)酸中毒糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時，造成組織器官缺氧，可引起乳酸生成增加;此外，肝腎功能障礙又可影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410,乳酸性酸中毒的診斷要點,糖尿病患者多數(shù)血糖不甚高，沒有顯著的酮癥酸中毒酸中毒的證據(jù)pH7.35HCO3- 20mmol/L陰離子間隙18mmol/L血乳酸水平顯著升高，多5mmol/L,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1411,4種急性代謝紊亂的鑒別診斷（1）,HG DKA HHS DLA病史 + +/- +/- +起病 急 慢(23日) 慢(數(shù)日) 較急癥狀體征 呼吸 正常 深大(有酮味) 正常 深大 皮膚 多汗 干燥 干燥 可失水 反射 亢進(jìn) 遲鈍 亢進(jìn)或消失 遲鈍,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1395,饑餓、多汗、心悸、乏力、手抖,惡心、嘔吐、口渴、多尿、神經(jīng)癥狀、昏睡,神志障礙、躁動、抽搐、癱瘓、昏迷,惡心、氣短、乏力、昏睡、眩暈,糖尿病急性并發(fā)癥的鑒別診斷（2）,化驗 HG DKA HHS DLA 尿糖 (+) (+) (+) (+) (+) (+) 尿酮 (+) (+) (+) (+) 血糖 低下 升高 升高 正?；蛏?血Na+ 正常 降低或正常 正?；蛏?降低或正常 血pH 正常 降低 正?；蚪档?降低 滲透壓 正常 正?；蛏愿?升高 正常 乳酸 正常 稍高 正常 升高,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1395,補(bǔ)液擴(kuò)容可用生理鹽水、膠體液、5%葡萄糖液，必要時可用血漿或全血補(bǔ)堿糾酸 當(dāng)血PH7.0，應(yīng)積極充分補(bǔ)堿，直至pH達(dá)到7.2。 補(bǔ)堿制劑：碳酸氫鈉；二氯醋酸；三羥甲氨基甲烷；美藍(lán)制劑補(bǔ)充胰島素 應(yīng)予小劑量0.1U/(kgh)常規(guī)胰島素靜注,乳酸酸中毒的治療（1）,劉新民主編