頭暈的舊知新識(shí)

頭暈的舊知新識(shí),阜新市二院神經(jīng)內(nèi)科 姜海濤,前言,頭暈是非常常見的臨床癥候，但不是單一的疾病，其病因涉及神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、普通內(nèi)科及精神科等多種疾病。同時(shí)，頭暈作為一種主觀感受，并無確切的客觀檢查能用以明確診斷或鑒別診斷。因此，對(duì)頭暈的正確診斷更多地是來自于臨床，即對(duì)頭暈癥狀的正確界定、對(duì)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)的有效識(shí)別、對(duì)不同頭暈病因的正確掌握以及對(duì)各種輔助檢查手段的正確使用。,認(rèn)識(shí)頭暈的意義,3，頭暈的傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和診斷概念則因病因研究 的進(jìn)展而被認(rèn)為是錯(cuò)誤或含糊不清的， 已被淘汰，如VBI，頸性眩暈。,2，頭暈的發(fā)病隨年齡而增加，老年人群高發(fā)。 頭暈的病因繁多、表現(xiàn)多樣，且無客觀 檢查能可靠地診斷和鑒別診斷各種頭暈。,1，頭暈是常見的臨床癥候，患病率和發(fā)病率 高，是最主要的門診就診原因之一。,頭暈的概念,經(jīng)典的概念：頭暈：頭重腳輕、站立或行走不穩(wěn)，無自身或外界物體運(yùn)動(dòng)或旋轉(zhuǎn)感。新的概念：頭暈：是一個(gè)非特異的總體名詞，用于描述 具有平衡失調(diào)特征的所有異常感覺。,頭暈的概念,韋氏醫(yī)學(xué)字典定義為“由視覺、腦部、內(nèi)耳平衡及胃腸道疾患所導(dǎo)致的無痛性頭部不適。頭暈是個(gè)難以界定的醫(yī)學(xué)術(shù)語，非專業(yè)人員常用之以描述從頭重腳輕、不穩(wěn)到眩暈等多種情況?！?維基百科全書中指“空間知覺和平衡的損害，它是不精確的，被用以表示眩暈(vertigo)、暈厥前（presyncope、near faint）、失衡（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）或非特異性的頭重腳輕（lightheadness）?！?新概念頭暈的幾種形式,新概念頭暈的幾種形式,DIZZINESS 與VERITGO1.眩暈(vertigo) 特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重2.失衡(disequilibrium或imbalance或unsteadiness) 不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難3.頭重腳輕(lightheadedness) 頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感4.暈厥前（pre-syncope或near faint) 一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺Drachma DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334,頭暈的病因,眩暈，通常是由前庭系統(tǒng)功能異常所引起，前庭周圍性病因多見，最常見原因是良性發(fā)作性位置性眩暈，其次是梅里埃病和前庭神經(jīng)炎。前庭中樞性病因包括偏頭痛相關(guān)性眩暈，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、腫瘤、脫髓鞘等。失衡，多由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，如視覺障礙、深感覺障礙、小腦病變、共濟(jì)失調(diào)等。,頭暈的病因,暈厥前，多由心血管系統(tǒng)引起，包括低血壓、貧血、低血容量、低血糖、嚴(yán)重心律失常等。頭重腳輕等非眩暈性頭暈癥狀最難描述和界定，與多種精神障礙（抑郁、焦慮、驚恐、軀體化障礙等）、內(nèi)科疾病和藥物有關(guān)。,頭暈的病因,How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review. South Med J 2000，93(2) Background 雖然頭暈是全科和?？浦谐Ｒ姷陌Y狀, 但不同病因所導(dǎo)致頭暈的頻率卻無很好的研究.Methods 在MEDLINE檢索到12篇有關(guān)連續(xù)頭暈患者病因分析的文章。研究人群來自全科門診(n = 2), 急診(n = 4) 和?？崎T診(n = 6). 用9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估研究的質(zhì)量.Results 周圍性占44%，中樞性11%、精神性16%、其他26%，不明13%. 嚴(yán)重病因相對(duì)少見，如腦卒中6%，心律失常1.5%，腦腫瘤不到1%.Conclusions 70%以上頭暈患者的病因是周圍性或精神性。鑒于嚴(yán)重病因者少見，故僅需對(duì)少數(shù)患者進(jìn)行有關(guān)診斷性檢查.）。,頭暈的分類,按發(fā)作時(shí)間分為：暫時(shí)性頭暈和持續(xù)性頭暈,暫時(shí)性頭暈：比較有診斷的特異性。 (1)良性位置性頭暈：一般持續(xù)時(shí)間1 min，通常是因?yàn)榭焖俚念^部移動(dòng)，或在床上滾動(dòng)并立刻坐起而 產(chǎn)生的頭暈。 (2)暫時(shí)性缺血：突發(fā)性的頭暈，通常以眩暈來表現(xiàn)。高血管病風(fēng)險(xiǎn)性的患者身上會(huì)持續(xù)10 min-2h但并不一定 會(huì)伴隨神經(jīng)方面的癥狀。,頭暈的分類,暫時(shí)性頭暈： (3)梅尼埃?。?突發(fā)性的眩暈持續(xù)2 h一2 d，并伴有耳鳴，通常也伴有耳塞的感覺。另外也可能出現(xiàn)暫時(shí)性的低頻聽力喪失。 (4)反復(fù)性的前庭炎：不常發(fā)生，通常持續(xù)1 d，包括眩暈和聽力方面的問題。通常是良性的，但有些患者可能會(huì)轉(zhuǎn)變成梅尼埃病。,持續(xù)性頭暈：通常表示患有慢性疾病或精神心理方面的問題。如高血壓，貧血，心功能不全，焦慮癥等,頭暈的分類,按癥狀分類：2009年我國(guó)頭暈診斷流程專家建議組認(rèn)為頭暈分為:,頭暈的分類,根據(jù)Draehman和Hart分類按病因?qū)㈩^暈分為：,前庭周圍性眩暈：其特點(diǎn)是眩暈程度重，伴自主神經(jīng)癥狀，持續(xù)時(shí)間短，常見水平或旋轉(zhuǎn)性眼球震顫，如良性位置性眩暈、梅尼埃病及其他耳源性眩暈,頭暈的分類,前庭中樞性眩暈：其特點(diǎn)為同時(shí)伴有復(fù)視，感覺異常，肢體無力等表現(xiàn)，可有垂直性眼震，癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)平衡功能障礙性頭暈：其特點(diǎn)為平衡能力下降，身體不穩(wěn)定感，靜止時(shí)無癥狀，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭暈；,系統(tǒng)疾病相關(guān)頭暈：其特點(diǎn)為頭暈癥狀出現(xiàn)伴隨系統(tǒng)性疾病如貧血、體位性低 血壓、心功能不全等，無其他可解釋的病因,頭暈的分類,精神因素相關(guān)：其特點(diǎn)為頭重腳輕，頭腦昏沉，模糊感、漂浮感等異常感覺。此類型往往發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，與心理因素關(guān)系較為密切，常伴睡眠障礙及焦慮抑郁情緒藥物不良反應(yīng)及其他：患者所應(yīng)用藥物有頭暈不良反應(yīng)，頭暈癥狀出現(xiàn)與藥物應(yīng)用在時(shí)間上存在邏輯關(guān)系。頭暈病因診斷,眩暈,眩暈：是頭暈的亞型，是指患者一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺，造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)中反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)，傾倒及起伏等感覺。眩暈是臨床常見的主訴之一，2030的人經(jīng)歷過眩暈，60歲以上的老年人中，20以上經(jīng)歷過嚴(yán)重的眩暈，影響其日常生活。有2000多種原發(fā)性或繼發(fā)性的因素能導(dǎo)致眩暈，臨床與之相關(guān)的綜合征可達(dá)300多種。,眩暈的病因,前庭中樞性眩暈的病因多種但卻少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn),眩暈的分類,2008希氏內(nèi)科將眩暈分為： 1.生理性眩暈：暈動(dòng)病等 2.良性位置性： 3.急性周圍前庭病變：前庭神經(jīng)元炎 4.梅尼埃?。?5.偏頭痛性： 6.創(chuàng)傷后 7.腦震蕩綜合癥： 8.其他原因的周圍性眩暈：慢性細(xì)菌性耳乳突炎等 9.供血不足： 10.腦橋小腦角腫瘤： 11.其他原因的中樞性眩暈：多發(fā)性硬化，癲癇等,眩暈的分類,2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)分會(huì)將眩暈分4類：一.中樞性 血管源性 腫瘤 腦干或小腦感染 多發(fā)性硬化 顱頸交界區(qū)畸形 藥物源性 其他少見中樞性眩暈：偏頭痛,癲癇等,眩暈的分類,2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)分會(huì)將眩暈分4類：一.中樞性 血管源性 腫瘤 腦干或小腦感染 多發(fā)性硬化 顱頸交界區(qū)畸形 藥物源性 其他少見中樞性眩暈：偏頭痛,癲癇等,眩暈的分類,2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)分會(huì)將眩暈分4類：二.周圍性 無聽力障礙:良性位置性眩暈,前庭元炎 有聽力障礙：迷路炎，梅尼埃病三.精神性：四.不明原因的：約有15%-20%的患者仍然不能明確診斷,周圍及中樞性眩暈的鑒別,眩暈與頭暈的關(guān)系,1、眩暈和頭暈是一組疾病2、眩暈和頭暈不能截然分開，它們也許僅僅是某類疾病的表現(xiàn)，甚至在同一時(shí)間內(nèi)患者可以有頭暈和眩暈，而在更多的病人則眩暈后出現(xiàn)頭暈主訴，提示頭暈和眩暈僅僅是個(gè)疾病在不同時(shí)期的不同表現(xiàn)，是個(gè)過程3、頭暈和眩暈的疾病譜還是太少，基礎(chǔ)科學(xué)的進(jìn)步可能幫助我們發(fā)現(xiàn)更多的新疾病，BPPV、美尼爾病、前庭神經(jīng)原炎、聽神經(jīng)瘤、小腦或腦干卒中、焦慮抑郁等等，還是不能過解釋多數(shù)病人的癥狀，我感覺至少一半以上病人的病因不明。,眩暈與頭暈的關(guān)系,4、位置性眩暈把時(shí)間定在發(fā)作小于1分鐘，可能并不合適，理論上也說通，因?yàn)槎拇笮?、病人的耐受性肯定是不同，建議更多的研究來推翻1分鐘定律。也期待我們自己的專家不僅僅更從西方，也能拿出自己的觀點(diǎn)。5、臨床醫(yī)生任務(wù)是把常見的眩暈的原因鑒別，特別是后循環(huán)卒中，并給予適當(dāng)?shù)目寡炛委煛?、倍他斯汀并不是周圍性眩暈的特效藥，自己感覺反而不如異丙嗪、苯海拉明等傳統(tǒng)藥物。,眩暈與頭暈的關(guān)系,7、休息和避免運(yùn)動(dòng)是周圍性眩暈最有效的治療之一，應(yīng)該讓病人在家中服藥或者住院觀察，避免讓病人每天來門診輸液、什么丹參之類、因此而加重或誘發(fā)眩暈。8、反對(duì)給周圍性眩暈的病人過多輸液，而更多探究病因的檢查應(yīng)該提倡。9、眩暈歸根到底是前庭小腦系統(tǒng)疾病，應(yīng)該有神經(jīng)科和耳鼻喉科醫(yī)生的共同探討,周圍及中樞性眩暈的鑒別,頭暈的診斷流程,在明確為眩暈或非特異性的頭暈后，需要完整地了解患者眩暈或頭暈的臨床特征。對(duì)眩暈，特別應(yīng)注意以下方面：（1）起病形式：突然起病多為前庭周圍性病變，慢性或亞急性起病則多為前庭中樞性病變。（2）癥狀程度和伴隨自主神經(jīng)癥狀：前庭周圍性病變的眩暈程度多偏重且多伴明顯的惡心、嘔吐，而前庭中樞性者則偏輕且伴隨自主神經(jīng)癥狀輕或無。,頭暈的診斷流程,（3）病程：良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）持續(xù)時(shí)間數(shù)秒，多不超過1分鐘；梅尼埃病、短暫性缺血發(fā)作（TIA）和偏頭痛相關(guān)眩暈多為數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)；前庭神經(jīng)元炎和中樞性病變多持續(xù)數(shù)小時(shí)-數(shù)天；精神障礙者的頭暈多持續(xù)數(shù)周-數(shù)月。醫(yī)生必須對(duì)各種疾病有比較好的認(rèn)識(shí)，因?yàn)椴煌膊?dǎo)致的眩暈持續(xù)時(shí)間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要。（4）發(fā)作頻度：?jiǎn)未伟l(fā)作者多為前庭神經(jīng)元炎或血管病，反復(fù)發(fā)作性眩暈應(yīng)首先考慮梅尼埃病或偏頭痛；伴有神經(jīng)系統(tǒng)其他表現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作眩暈應(yīng)考慮為TIA；反復(fù)發(fā)作性位置性眩暈應(yīng)考慮BPPV。,頭暈的診斷流程,（5）伴隨癥狀：伴耳悶或耳痛見于聽神經(jīng)瘤、中耳炎、梅尼埃??；伴頭痛見于偏頭痛和聽神經(jīng)瘤；伴耳鳴見于梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、迷路炎；伴聽力減退見于迷路炎、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、周圍淋巴漏、卒中；伴面癱見于聽神經(jīng)瘤、耳皰疹感染；伴失衡見于卒中、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎；伴畏光畏聲見于偏頭痛；伴局灶神經(jīng)體征見于卒中、腫瘤和多發(fā)性硬化。,頭暈的診斷流程,（6）誘發(fā)及緩解因素：頭位變化見于BPPV、前庭神經(jīng)元炎、腫瘤、周圍淋巴漏、多發(fā)性硬化；上呼吸道感染后見于前庭神經(jīng)元炎；應(yīng)激見于精神性和偏頭痛；耳壓、外傷或持續(xù)用力后見于周圍淋巴漏。,頭暈的診斷流程,對(duì)非特異性的頭暈，應(yīng)特別注意患者的系統(tǒng)疾病史（高血壓、糖尿病、各種心臟病、體位性血壓波動(dòng)、服用藥物、貧血、甲狀腺疾病等）、精神狀態(tài)（抑郁、焦慮、軀體化障礙等）及神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄉ罡杏X障礙、共濟(jì)失調(diào)、多系統(tǒng)變性等）。 臨床醫(yī)生只要掌握了這些不同頭暈或眩暈的臨床特點(diǎn)，并通過仔細(xì)的病史問詢，就能對(duì)絕大多數(shù)患者做出正確的診斷，而這些則是任何輔助檢查手段所無法能獲得的。,頭暈的診斷流程,頭暈的幾點(diǎn)體會(huì),近年來，有關(guān)頭暈病因的研究取得很大進(jìn)步，相關(guān)的概念、診斷發(fā)生明顯變化，值得各科醫(yī)生重視。隨著對(duì)BPPV的認(rèn)識(shí)提高，其診斷率明顯提高，已成為首位的眩暈病因。如英國(guó)在1980年代對(duì)BPPV的認(rèn)識(shí)不及美國(guó)，所報(bào)道的發(fā)病率比美國(guó)低10%，但1990年代后則完全相同。我國(guó)的情況更是典型，在10年前，很多醫(yī)生不知道BPPV，也很少有醫(yī)生（特別是非耳科醫(yī)生）診斷該病，但自神經(jīng)科醫(yī)生學(xué)會(huì)診斷后，許多醫(yī)生可以診斷數(shù)百例BPPV。這并非表示該病在我國(guó)流行，而只是反映我們長(zhǎng)期以來缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。,頭暈的幾點(diǎn)體會(huì),雖然以往已發(fā)現(xiàn)兒童期陣發(fā)性眩暈與偏頭痛有關(guān)，也發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者到老年可以表現(xiàn)為眩暈而非頭痛，并稱之為偏頭痛等位癥,但對(duì)眩暈與偏頭痛的關(guān)系認(rèn)識(shí)不足。近年來的研究發(fā)現(xiàn)頭暈患者中約30%有偏頭痛史，偏頭痛患者中也有約30%有頭暈或眩暈，兩者的相關(guān)性遠(yuǎn)超過與其他疾病或癥候的相關(guān)性。偏頭痛患者的暈動(dòng)癥患病率是普通人群的9倍。以往所稱的良性發(fā)作性眩暈或前庭性梅尼埃?。ú话殡S聽力或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）也被認(rèn)為就是偏頭痛。隨著偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)的推廣，越來越多的患者被發(fā)現(xiàn)。,頭暈的幾點(diǎn)體會(huì),一些傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和診斷概念則因病因研究的進(jìn)展而被認(rèn)為是錯(cuò)誤或含糊不清的，已被淘汰。如我國(guó)長(zhǎng)期以來將大量中老年人的慢性頭暈或眩暈診斷為VBI，并想當(dāng)然地認(rèn)為VBI是即非正常但又未達(dá)到缺血標(biāo)準(zhǔn)的一種狀態(tài)，但國(guó)際的缺血性腦血管疾病分類和國(guó)際疾病分類均無VBI，我國(guó)的專家共識(shí)。也建議VBI就是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA而絕非單獨(dú)且特異的疾病。希望廣大醫(yī)生積極學(xué)習(xí)，盡快淘汰這種“垃圾桶”診斷。,頭暈的幾點(diǎn)體會(huì),頸性眩暈為不少醫(yī)生所用，其實(shí)轉(zhuǎn)頸導(dǎo)致頭暈或眩暈的病因很多，幾乎各種眩暈疾病都會(huì)在轉(zhuǎn)頭轉(zhuǎn)頸時(shí)加重。轉(zhuǎn)頸可以刺激頸動(dòng)脈體、頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈血管、頸部肌肉筋膜（負(fù)責(zé)頭頸部深感覺），而且臨床上轉(zhuǎn)頸的同時(shí)幾乎毫無例外地會(huì)引起轉(zhuǎn)頭，無法排除視覺和前庭感覺受刺激。最保守的理論也認(rèn)為轉(zhuǎn)頸時(shí)的眩暈（更多的是頭暈和不穩(wěn)）與頸部疾患（肌筋膜炎癥）所導(dǎo)致的深感覺異常有關(guān)，而絕非所謂“椎間盤突出刺激頸交感鏈”。目前的有關(guān)頸性眩暈的研究均存在診斷無法核實(shí)、沒有特異診斷方法、無法解釋大量的臨床不一致性等弱點(diǎn)，故國(guó)際上不再推薦使用這種含糊不清的定義和診斷。,頭暈的幾點(diǎn)體