臨床營養(yǎng)策略的變遷

歡迎參加臨床營養(yǎng)治療學習班的學員和授課老師們的蒞臨,您們辛苦了!,我們將和各位同道們致力于提高臨床營養(yǎng)治療的水平,臨床營養(yǎng)治療的變遷,福建、協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學科翁欽永,營養(yǎng)不良定義,“營養(yǎng)不良是一個廣義概念，可用于描述任何形式的營養(yǎng)失調，從發(fā)達國家營養(yǎng)過剩而導致的疾病，到可以在醫(yī)院患者或饑荒地區(qū)發(fā)現(xiàn)的營養(yǎng)不足的極端現(xiàn)象。這個概念還可用于描述：由于一種或多種微營養(yǎng)素或礦物質的缺乏，而導致營養(yǎng)攝入不平衡的狀況?！?營養(yǎng)不良綜合癥,肌肉衰減癥,宏營養(yǎng)素缺乏,微營養(yǎng)素缺乏,營養(yǎng)不良綜合癥,營養(yǎng)不足,慢性饑餓，無炎癥 慢性疾病，有炎癥 急性疾病損傷，有炎癥,營養(yǎng)不良,過度肥胖,過度肥胖BMI 30,代謝綜合癥,貧困所導致的營養(yǎng)不良是人權問題,疾病所導致的營養(yǎng)不良同樣是人權問題,住院病人的主要營養(yǎng)問題,住院病人有諸多的營養(yǎng)問題，如宏量營養(yǎng)素缺乏，微量元素缺乏，維生素缺乏等。但核心問題仍是蛋白質熱量營養(yǎng)不良經臨床確認的PEM發(fā)病率一般為40%60%，在外科，ICU和老年病患者中，營養(yǎng)不良的發(fā)病率更高。PEM可導致不良的臨床預后，包括并發(fā)癥的發(fā)生率增加，死亡率增高，住院時間延長，住院費用增加等。,營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求,營養(yǎng)不良,并發(fā)癥,疾病,并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲 吸收不良 死亡率增加 住院期延長,營養(yǎng)不良的原因和結果,醫(yī)療費用增高,營養(yǎng)是人權？營養(yǎng)治療同”溫飽”問題一樣是人權,政府和衛(wèi)生職能部門建立營養(yǎng)風險評估和監(jiān)測的標準程序營養(yǎng)不良應當成為診斷和治療的概念被臨床接受建立營養(yǎng)治療開始、監(jiān)測和終止的標準程序營養(yǎng)篩查、評估和監(jiān)測應當作為評估醫(yī)療質量的標準,Clinical Nutrition 2004,23:135-137,從營養(yǎng)支持(nutrition support)到營養(yǎng)治療(nutrition therapy),營養(yǎng)有免疫調控、減輕氧化應激、維護胃腸功能與結構、降低炎癥反應、改善病人生存率等作用 JAMA Dec 17 2008:2798-2799From Care To Cure E.S.P.E.N Guideline, 2008 (歐洲腸內與腸外營養(yǎng)學會)Nurition support therapy A.S.P.E.N Guideline, 2009 （美國腸內與腸外營養(yǎng)學會),從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療,1990前,1990后,營養(yǎng)支持：維持氮平衡保存瘦肉體,營養(yǎng)治療：維護細胞、組織、器官的功能，促進病人的康復,醫(yī)學的重要成就,營養(yǎng)治療抗生素輸血技術重癥醫(yī)學麻醉醫(yī)學免疫調控體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery,營養(yǎng)治療在治療措施中的地位,在需要營養(yǎng)治療的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良），營養(yǎng)治療理應與其他治療同等重要。可能時，宜及時或提前給予及時補充優(yōu)于事后糾正 -黎介壽,營養(yǎng)治療的新理念,營養(yǎng)治療，不要等到病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良后才實施治療, “亡羊補牢”效率低.,亡羊補牢,營養(yǎng)不良,臨床營養(yǎng)治療的意義,營養(yǎng)治療是維護細胞、組織、器官的功能，促進病人康復的不可或缺的重要臨床治療手段 滿足機體營養(yǎng)需求； 改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高對治療的耐受性； 促進傷口愈合； 增強免疫力，減少并發(fā)癥； 降低死亡率，縮短病程。,臨床營養(yǎng)治療的方法,定義：經口、腸道或腸外途徑為患者提供全面的營養(yǎng)素分類： 根據途徑不同分為,腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng),定義：經靜脈為無法經胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提過包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結構蛋白的功能,CSPEN指南，2008,腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition）,腸外營養(yǎng)的不同階段的認識：,名稱的改變代表理念的變化: 靜脈高營養(yǎng)(70年代) 全胃腸外營養(yǎng)TPN(80-90年代) 胃腸外營養(yǎng)PN(2000年之后)臨床營養(yǎng)觀念的改變: 人工胃腸 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)治療,腸外營養(yǎng)的適應證,胃腸道功能衰竭胃腸道功能，經口服或管飼無法達到目標量的60%,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥,肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥脂肪肝 能量攝入過多膽汁淤積 腸激素分泌抑制,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥,代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂 高血糖 高滲透壓 低血糖氨基酸代謝紊亂 高血氨和氮質血癥脂肪代謝紊亂 必需脂肪酸缺乏電解質及微量元素，鋅缺乏酸堿平衡紊亂,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥,消化道并發(fā)癥 禁食和TPN導致腸道粘膜萎縮，細菌移位代謝性骨病 TPN中的鈣和磷有限,腸外營養(yǎng)的危險,對人類營養(yǎng)的需求知之甚少現(xiàn)代科技尚不能把營養(yǎng)都制成可供靜脈用的制劑,腸內營養(yǎng)治療是疾病治療的基礎,全面、均衡，符合生理；維護胃腸道功能；保護肝臟功能；提高機體免疫力；降低高分解代謝；經濟又安全。,腸內營養(yǎng)（Enteral Nutrition）,分類組分用途途徑,整蛋白型短肽型氨基酸型,部分經口營養(yǎng)補充(ONS) 全量供給,口服管飼,通用型疾病導向型,CSPEN指南，2008,臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀,腸內營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)歐洲 8 ： 1美國 10 ： 1中國 1 ： 12,營養(yǎng)治療的新觀念,無需急著達到目標量!,患者在經歷創(chuàng)傷、大手術、休克等應激后，機體的消化吸收、合成代謝需要一段時間恢復，所需時間與應激程度相關。過快達到能量和蛋白的目標量，于預后無益，甚至有害。當應激過后，機體的合成代謝增強，對能量和蛋白質的需求增加時，應及時增加，以滿足機體需求。,早期腸內營養(yǎng)給多少-允許性低熱卡喂養(yǎng),應激期熱卡供給：20-25千卡/KG/DAY (C級)應盡可能在住院的第l周內提供大于50一60的目標熱卡值。(C級),成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學會、美國腸內腸外營養(yǎng)學會制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761,早期腸內與腸外營養(yǎng)的關系,PN：如果患者存在腸內營養(yǎng)禁忌或者腸內營養(yǎng)無法耐受，預期3天內無法進行正常營養(yǎng)時，則需要在24-48小時內開始腸外營養(yǎng)，并于2-3天內達到目標值（C級證據，ESPEN）。既往體健入院時不存在蛋白質-熱卡營養(yǎng)不良的重癥患者，如果7天內不能進行EN則不予營養(yǎng)支持，7天后如仍不能EN則予PN（ E級，ASPEN）如果入院時存在蛋白質-熱卡營養(yǎng)不良又無法進行EN，在入院后并充分復蘇條件下盡快開始PN（C級，ASPEN）如果EN7-10天后不能達到目標能量值，考慮加用PN （ E級，ASPEN） 。對于已經EN的患者7-10天內加用PN，并不改善預后，而且可能有害（C級，ASPEN）,腸內營養(yǎng)的時機,強調早期腸內營養(yǎng) 早期腸內營養(yǎng)是指24到48小時內開始腸內營養(yǎng)希望在接下來的48-72小時到達設定的目標營養(yǎng)值,Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.,早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼的指證，在發(fā)病2472h后，如果沒有禁忌證應盡快給予EN,嚴重應激狀態(tài)下,EN的時機,胃動力異常1-2d,小腸動力異常4-8h,結腸動力異常3-5d,早期EN的目的,不是為了糾正負氮平衡，改善營養(yǎng)狀況而是為了維持胃腸道功能，控制炎癥反應，避免因禁食引起的腸道屏障功能破壞繼發(fā)的腸道菌群失調、細菌內毒素移位（盡可能在48h內開始EN ),先喂菌，后喂人”保護腸粘膜屏障,36,二、腸內營養(yǎng)的量,腸內營養(yǎng)量的多少： 有與無是質的區(qū)別；量的多少是量的區(qū)別。注意對腸內環(huán)境的維護。,消化道的功能*,消化吸收功能 消化：攝入食物中的營養(yǎng)成分逐步分解為能被 小腸粘膜吸收的單一的分子形式的過程。 吸收：消化過程后，營養(yǎng)成分經小腸粘膜吸收 并轉運到肝臟而被利用。屏障功能：防止細菌、內毒素移位動力功能：傳送食物及其消化的殘渣內分泌功能,機械屏障,化學屏障,免疫屏障,生物屏障,腸粘膜上皮細胞,腸道菌群,sIgA,腸的屏障功能*,喂養(yǎng)途徑的選擇是腸內營養(yǎng)的關鍵,腸內喂養(yǎng)途徑,Dobbhoff NG Tube Entriflex NG Tube Pedi-Tube Pediatric NG Kangaroo Non-Weighted NG Tube,Endo Tube NJ TubeDobbhoff NJ/GD Tube (見右圖),EntriStar 單通道 P.E.G. 套件 (見左圖)Kangaroo EntriStar 空腸喂伺管 - 經 P.E.G. 插入(見右圖),1. 鼻胃管 (鼻到胃):,2. 鼻空腸 (NJ) 飼管 (從鼻腔經過屈氏韌帶到空腸),3. P.E.G. 和 P.E.G./J 喂飼管 (經皮內窺鏡胃造瘺術),4. 貼身胃造瘺系統(tǒng)及替代裝置 (二級替代管),EntriStar Skin Level Gastrostomy Tube (見左圖)Kangaroo Gastrostomy Feeding Tube (見右圖),臨床腸內營養(yǎng)管路的種類,腸內管飼營養(yǎng),鼻腸管,鼻空腸管,胃造口,空腸造口,經皮放射顯影插入,鼻十二指腸管,鼻胃管,經皮內窺鏡下胃造口,手術中置入,手術中置入,經皮內窺鏡置入,放射顯影插入,胃減壓空腸營養(yǎng)管,Tube guideline ,crest.2004,經皮內鏡下胃造口術(percustanous endoscopic g