急性冠脈綜合征ACS進(jìn)展

急性冠脈綜合征診治及進(jìn)展,急性冠脈綜合征（ACS）的概念,在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性堵塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過(guò)程的臨床綜合征。包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST抬高型心肌梗塞、ST抬高型心肌梗塞、心源性猝死。,穩(wěn)定斑塊,易損斑塊,ACS 的診斷流程,ST段抬高型心肌梗死診治進(jìn)展,-2013年AHA ST段抬高心肌梗死指南,STEMI Definition -2013,STEMI定義：與心肌缺血癥狀相關(guān)的持續(xù)性心電圖ST段抬高和心肌壞死生物標(biāo)志物后續(xù)釋放為特征的臨床綜合征。,STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.,STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn),必須至少具備1+1/4兩條：1、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變，心肌肌鈣蛋白是首選的MI診斷的生物標(biāo)志物。2、缺血性胸痛的臨床病史。典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟?，持續(xù)10-20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時(shí)常提示AMI。 50%81.2%患者在AMI發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 不典型表現(xiàn)有：牙痛、咽痛、上腹隱痛、消化不良、胸部針刺樣痛或僅有呼吸困難。這些常見(jiàn)于老年、女性、糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者。臨床缺乏典型胸痛，特別當(dāng)心電圖正常或臨界改變時(shí)，常易被忽略和延誤治療，應(yīng)注意連續(xù)觀察 。 大多數(shù)ACS患者無(wú)明顯的體征。重癥患者可出現(xiàn)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等，聽(tīng)診可聞肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔馬律。3、心電圖的動(dòng)態(tài)演變：ST改變或LBBB4、新的Q波5、影像學(xué)證據(jù)：心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常（心臟彩超）,新指南重點(diǎn)放在3個(gè)方面,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,再灌注治療決策以時(shí)間為基礎(chǔ),STEMI欲行再灌注治療患者,初診于可行PCI醫(yī)院,初診于不能行PCI醫(yī)院*,*存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無(wú)論延遲時(shí)間DIDO: door-in door-outFMC: first medical contact,DIDO時(shí)間30分鐘,至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間90分鐘（推薦I, 證據(jù)級(jí)別A）,至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好，且120分鐘（推薦I, 證據(jù)級(jí)別B）,若FMC-器械時(shí)間120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I, 證據(jù)級(jí)別B）,再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據(jù)級(jí)別B),3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa, 證據(jù)級(jí)別B),冠脈造影診斷,藥物治療,PCI,CABG,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，以盡快開(kāi)通罪犯血管,總?cè)毖獣r(shí)間,出現(xiàn)癥狀,急救系統(tǒng),醫(yī)院,患者相關(guān)延遲,快速啟動(dòng)EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間12h、無(wú)癥狀、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療。,抗栓治療 抗血小板治療： 阿司匹林：所有患者只要無(wú)禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以100mg/d長(zhǎng)期維持。 噻吩并吡啶類：在首次或再次PCI之前或當(dāng)時(shí)應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg(擬直接PCI者最好600mg)。住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/天。出院后，未置入支架患者，應(yīng)使用氯吡格雷75mg/天至少28天，條件允許者也可用至1年。因急性冠狀動(dòng)脈綜合征接受支架置入的患者，術(shù)后使用氯吡格雷75mg/天至少12個(gè)月（普拉格雷、替格瑞洛）。對(duì)阿司匹林禁忌者，可長(zhǎng)期服用氯吡格雷。 GPIIb/IIIa受體拮抗劑：阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非班等，無(wú)論是否植入支架或氯吡格雷預(yù)治療，均可適用。 抗凝治療： 普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝癸鈉、比伐盧定、口服抗凝劑治療：STMI急性期后，以下情況需口服抗凝劑治療:超聲心動(dòng)圖提示心腔內(nèi)有活動(dòng)性血栓，口服華法林3-6個(gè)月;合并心房顫動(dòng)者;不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長(zhǎng)期服用華法林，維持INR2-3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用華法林時(shí)，需注意出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，縮短監(jiān)測(cè)間隔。,抗心肌缺血和其他治療 硝酸酯類 硝酸鹽不能用于低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速、RV梗死、24至48小時(shí)內(nèi)已應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑。STEMI恢復(fù)期患者日?？诜跛狨ヮ悰](méi)有任何作用 受體阻滯劑 沒(méi)有禁忌證的所有STEMI患者，受體阻斷劑應(yīng)在住院期間以及出院后持續(xù)使用。（禁忌癥：心衰表現(xiàn)，低輸出量狀態(tài)，心源性休克危險(xiǎn)增加，或者其他口服受體阻斷劑的禁忌證（PR間期超過(guò)0.24秒，二度或三度心臟傳導(dǎo)阻滯，急性哮喘，高反應(yīng)性的氣道疾?。?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)和醛固酮受體拮抗劑 對(duì)于無(wú)禁忌證并同時(shí)有心衰表現(xiàn)或射血分?jǐn)?shù)小于等于0.40的STEMI患者，在發(fā)病后最初小時(shí)內(nèi)應(yīng)使用血管京張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑對(duì)于無(wú)禁忌證并同時(shí)有心衰表現(xiàn)或射血分?jǐn)?shù)小于等于0.40的STEMI患者，在發(fā)病后最初小時(shí)內(nèi)應(yīng)使用血管京張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 鈣拮抗劑 不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑,他汀類藥物 具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，所以所有無(wú)禁忌證的STEMI患者適合用初步或持續(xù)高強(qiáng)度他汀類藥物治療CABG 對(duì)少數(shù)STEMI合并心原性休克不適宜PCI者，急診CABG可降低病死率。,非ST抬高急性冠脈綜合征診治進(jìn)展,非ST抬高型心肌梗塞不穩(wěn)定型心絞痛 初發(fā)型心絞痛 惡化型心絞痛 靜息心絞痛 梗死后心絞痛 變異型心絞痛,早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng),GRACE積分系統(tǒng)：根據(jù)GRACE積分評(píng)估NSTE-ACS患者住院期和6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)。GRACE積分140,盡快在24小時(shí)內(nèi)冠脈造影。,CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估NSTE-ACS患者既有缺血風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的心血管事件（包括死亡與再梗死），也有因臨床合并癥或抗栓治療等引起的出血風(fēng)險(xiǎn)（包括胃腸道和其他重要臟器出血）。出血與缺血對(duì)死亡率的影響同樣重要。,2.CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),TIMI危險(xiǎn)評(píng)分總分：0-7分低危：0-2分中危：3-4分高危：5-7分,治療,PCI治療 按風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)來(lái)進(jìn)行溶栓治療 由于發(fā)病機(jī)制與STEMI存在不同，NSTE-ACS不建議使用溶栓治療 抗凝、抗血小板、抗心肌缺血治療與STEMI相似,病例,患者（010016217897）女，74歲，因“突發(fā)壓榨樣胸痛5小時(shí)”就診。胸痛位于心前區(qū)，持續(xù)性發(fā)作，伴大汗淋漓，無(wú)放射痛，休息后無(wú)明顯緩解，經(jīng)外院送入。就診后經(jīng)護(hù)士篩選，考慮重癥病人，于11:03送入搶救室，通知醫(yī)生，并啟動(dòng)胸痛流程。11:06，完成血壓、心率、呼吸頻率、指尖血糖、18導(dǎo)聯(lián)心電圖等檢查，醫(yī)生問(wèn)完病史。11:07，接診醫(yī)生考慮急性心肌梗塞，開(kāi)立醫(yī)囑。11:10，開(kāi)放靜脈通道，通知心血管醫(yī)生急會(huì)診，服用波利維600mg，阿司匹林300mg，立普妥40mg。11:14，完成病情告知，完成床旁胸片，抽血送檢。11:15，心血