2014vte湘雅醫(yī)院血管外科歐陽洋講課

下肢深靜脈血栓和肺栓塞的診斷與治療,在診斷后的1個月內(nèi)，6的DVT患者死亡，12的PE患者死亡,在美國每年首次VTE的發(fā)生率為 100 /100,000,VTE 是一個很常見的醫(yī)學(xué)問題,風(fēng)險隨著年齡呈指數(shù)增長15歲以下，發(fā)生率為5/100,000 80歲，發(fā)生率為500/100,000,繼缺血性卒中和卒中之后位列第3位的心血管疾病1在美國每年導(dǎo)致約 300,000例死亡，在歐洲每年導(dǎo)致 500,000例死亡2,3,Goldhaber SZ Am Coll Cardiol. 1992;19:246-247 Heit JA,et al ASH Annual Meeting Abstracts 2005;106:910Cohen AT. Poster ISPOR 8th, 2005,VTE的后果和并發(fā)癥,增加未來復(fù)發(fā)性VTE的風(fēng)險第一年VTE的復(fù)發(fā)率為3-10%1 慢性血栓后綜合征 (PTS)致死性肺栓塞 (PE)10的醫(yī)院死亡是由PE導(dǎo)致的4慢性血栓性肺動脈高壓 (PH)明顯增加致殘風(fēng)險并降低生活質(zhì)量治療費(fèi)用增加相當(dāng)大的醫(yī)療支出1,3,3,Pulmonary embolus,Deep Venous Thromboembolism (DVT),下肢深靜脈血栓 Deep Venous Thrombosis DVT,Virchows 三要素 血流郁滯血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài),Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Pathol Anat 1856; 10: 225-8,DVT危險因素,手術(shù) 臥床 脫水,Homans J Thrombosis of the deep veins of the lower leg, causing pulmonary embolism. N Engl J Med 1934 211 (22): 993-7.,無創(chuàng)傷檢查技術(shù),多普勒超聲60年代以來開始用于診斷靜脈疾病絕大多數(shù)的單位均用Duplex超聲作為診斷DVT的手段,DVT分型,小腿靜脈血栓 Calf Vein Thrombosis CVT：通常發(fā)生在三條主要靜脈中的1或2條。 由于脛靜脈、腓靜脈是成對靜脈可以互 相適當(dāng)引流所以血栓通常是不完全阻塞。,DVT分型,股靜脈血栓Femoral Vein Thrombosis FVT: 股靜脈血栓可以發(fā)展到股總靜脈 多數(shù)患者小腿也可存在栓子 股靜脈的表面可以有壓痛 踝部和小腿腫脹 腫脹很少超過膝關(guān)節(jié)以上 除非流經(jīng)股深靜脈的流出道受阻。,DVT分型,髂股靜脈血栓 Iliofemoral Vein Thrombosis: IFVT: 髂股靜脈血栓通常起源于盆腔靜脈 約1/3的病人沒有累計股靜脈或小腿靜脈 股部及下肢均可發(fā)生腫脹 如下腔靜脈受累雙下肢可出現(xiàn)癥狀,肺梗塞 Pulmonary Embolus,DVT所致肺梗塞導(dǎo)致成年人死亡的最常見原因 特點(diǎn)絕大多數(shù)患者沒有出現(xiàn)任何DVT的臨床癥狀和體征。當(dāng)出現(xiàn)DVT癥狀和體征時，肺梗塞的危險性要低得多. 原因早期，栓子在血流中自由浮動，沒有黏附在靜脈壁上。臨床上沒有出現(xiàn)肢體腫脹、炎癥反應(yīng)（疼痛、發(fā)熱）、淺表側(cè)支靜脈沒有擴(kuò)張,治 療,一般治療,一般治治療臥床休息和抬高患肢: 急性DVT，需臥床休息12周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。在此期間，避免用力排便以防血栓脫落導(dǎo)致PTE。,抗凝治療最基本的治療手段,溶栓抗凝治療目的： 防止血栓增大、預(yù)防致死性肺栓塞及血栓復(fù)發(fā)早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性PE 藥物： 肝素類 后期延長抗凝期：預(yù)防VTE發(fā)生及其并發(fā)癥 藥物： VKA,抗凝治療,適應(yīng)證確診DVT、PE疑診DVT、PE,禁忌證:(1)出血素質(zhì);(2)流產(chǎn)后;(3)亞急性心內(nèi)膜炎;(4)潰瘍病。,常用的藥物有肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝癸鈉和華法林等。,抗凝治療普通肝素(UFH),1、靜脈注射:先以80IU/kg的負(fù)荷劑量靜脈推注，繼以18IU/(kgh)的劑量進(jìn)行維持;6小時復(fù)查APTT，根據(jù)APTT調(diào)整用量，使APTT在正常對照1.5一2.5倍范圍內(nèi)皮下注射。 2、 先經(jīng)靜脈以250IU/kg給一負(fù)荷量，或直接靜脈注射5 OOOIU，然后皮下注射，175001U(或501U/kg)，每12小時一次，根據(jù)APTT調(diào)整用量。 副作用:出血和肝素誘發(fā)的血小板減少癥。,抗凝治療低分子肝素(LMWH),LMWH與UFH比較，抗因子Xa活性更強(qiáng)，具 有較好的抗血栓效果，無需實驗室監(jiān)側(cè)； 皮下注射，每日1-2次，按體重給藥; LMWH不通過胎盤屏障，孕婦使用較安全； LMWH抗凝效果用抗Xa水平評估，使其在0.5-1.5U/ml之間； 極度肥胖(體重100kg)、極度消瘦(體重40kg)及腎功能不全病人按體重給藥的劑量要減少;內(nèi)生肌醉清除率30m1/分時應(yīng)慎用。,主要通過抑制維生素K依賴的凝血因子合成而發(fā)揮抗凝作用，同時也可抑制維生素K依賴的抗凝血因子蛋白C、蛋白S，長期抗凝治療的成本-效益比最佳。應(yīng)用華法林最初的45天必須用肝素重疊使用，一般情況下，首次劑量5mg,以后每日劑量根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié)，當(dāng)連續(xù)兩天測定的INR達(dá)到2.5(2.03.0)，或PT延長至1.52.5倍時，即可停用肝素，單獨(dú)口服華法林治療。疑診VTE用VKA者調(diào)節(jié)INR達(dá)1.5-1.9。應(yīng)用華法林必須注意與其他藥物相互作用以及含維生素K食物的攝人，定期監(jiān)測INR 。,抗凝治療華法林,抗凝治療療程,抗凝治療療程至少3月；由于術(shù)后或某些內(nèi)科疾病，導(dǎo)致的下肢近端DVT，在危險因素去除后再繼續(xù)抗凝36個月;復(fù)發(fā)性DVT，或危險因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗卵磷脂酶抗體綜合征或V因子缺乏慢性栓塞性肺動脈高壓、深靜脈血栓后綜合征、下腔靜脈濾器置放后均應(yīng)終身抗凝。長期抗凝需要個體化；權(quán)衡獲益和出血風(fēng)險,溶栓治療,溶栓治療,鏈激酶:25萬U負(fù)荷量，繼以每小時10萬U持續(xù)靜脈滴注，維持2448小時。 為預(yù)防過敏，用藥前半小時肌注25mg非那根或靜注5mg地塞米松;近期內(nèi)有鏈球菌感染者不宜用。 尿激酶:負(fù)荷量4400 IU/kg，隨后以2200 IU/ (kgh)的劑量維持，連續(xù)1224小時。(目前是首選）rtPA:負(fù)荷量100mg，靜點(diǎn)2小時，需同時使用肝素。,溶栓治療,溶栓后改用肝素或華法林繼續(xù)抗凝治療?？鼓委煏r間36月，溶栓時應(yīng)置入臨時下腔靜脈濾器，10-14天取出。 溶栓治療最危險的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，發(fā)生率1%2%，尤其是老年人和有潛在出血危險的病人，此外，對骼股靜脈的血栓，全身溶栓效果欠佳。,絕對指征抗凝禁忌正規(guī)抗凝治療中血栓復(fù)發(fā)或加重抗凝嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致無法抗凝肺栓塞血栓切除術(shù),相對指征心肺功能儲備差既往肺栓塞史髂股靜脈血栓溶栓或取栓治療無法規(guī)律抗凝潛在的抗凝并發(fā)癥，如嚴(yán)重貧血或休克可能,下腔靜脈濾器植入適用指征,手術(shù)治療,手術(shù)治療: 對未超過48小時的廣泛性骼股靜脈血栓形成伴動脈血供障礙而肢體趨于壞疽者(股青腫)，可手術(shù)取栓。 早期快速摘除急性靜脈血栓可防止靜脈壁和內(nèi)膜的損傷，避免發(fā)展為栓塞后綜合征，術(shù)后應(yīng)輔以抗凝治療。 對骼股靜脈的DVT選擇血栓切除術(shù)，可使早期和遠(yuǎn)期的血管再通率達(dá)到接近80%，而抗凝治療僅達(dá)30%。,預(yù)防DVT-PTE發(fā)生的方法,一般措施機(jī)械預(yù)防藥物預(yù)防,生活方式 適當(dāng)運(yùn)動、戒煙、控制體重、保持心情舒暢飲食方面 減少膽固醇的攝入、多吃蔬菜、水果、適量飲茶長時間不變體位 多飲水、穿醫(yī)用彈力襪、適時活動口服避孕藥 時間不宜超過5年、采用間歇服用法 40歲以上不宜采取藥物避孕,一般預(yù)防措施,器械預(yù)防方法,方法：序貫加壓彈力襪（GCS） 間歇序貫充氣泵（IPC） 靜脈足泵（VFP） 指征：藥物預(yù)防的輔助措施 存在抗凝禁忌 活動性出血或出血傾向 出血高危風(fēng)險 肝素誘發(fā)的血小板減少癥,加壓彈力襪,梯度壓力泵,靜脈足泵,藥物預(yù)防措施,常用藥物 小劑量肝素、低分子肝素、華法林 新型抗凝藥物（磺達(dá)肝癸鈉）預(yù)防起始和結(jié)束時間 手術(shù)前或手術(shù)后開始使用 應(yīng)用至危險因素去除長期預(yù)防 肝素應(yīng)用1-2周停用、重疊華法林 長期口服華法林,TFPI (tifacogin),磺達(dá)肝癸鈉 Idraparinux,Rivaroxaban Apixaban YM150 DU-176b,Dabigatran,口服,非口服,DX-9065a,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,Fibrin,Fibrinogen,AT,APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123),Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2006,TTP889,UFH-LMWH,AT,ACCP 8th抗栓和溶栓治療指南新介紹的抗凝藥物,Lepirudin Bivalirudin Argatroban,ACCP 8th抗栓和溶栓治療指南抗凝治療總結(jié),不僅對于骨科大手術(shù)后要進(jìn)行常規(guī)抗