cq9擬腎上腺素藥

,第九章 擬腎上腺素藥,平頂山學(xué)院醫(yī)學(xué)院陳秋,分類,按結(jié)構(gòu)分類 兒茶類：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺 非兒茶類：其他（弱而久）：如麻黃堿,非兒茶酚胺類（以-苯乙胺為母核）,-苯乙胺,？,？,？,？,？,？,？,？,？,？,兒茶酚胺類（以兒茶酚為母核）,兒茶酚胺,第一節(jié)、受體激動藥,【來源及結(jié)構(gòu)】 也稱副腎素，腎上腺素是腎上腺髓質(zhì)分泌的激素。藥用腎上腺素可從家畜腎上腺提取，或人工合成。,腎上腺素（adrenaline，AD） ,注射給藥：po無效（兒茶酚胺結(jié)構(gòu) ，口服易被氧化）。i.m.、s.c.、i.v.,一、給藥途徑,選擇性：(+)aRbR （a、b1、b2）腎上腺素能同時激動和受體，產(chǎn)生強(qiáng)大的型和型作用。,二、作用, 興奮心、血管：興奮心臟、舒縮血管 舒張支氣管平滑?。菏鎻垰夤芷交?促進(jìn)分解代謝：促能量物質(zhì)分解釋放（尤其糖），加速循環(huán)供血、供氧、供能，適應(yīng)機(jī)體應(yīng)激時運(yùn)動功能的需要,戰(zhàn)斗,1.興奮心臟 (+)b1R,三腎中最易發(fā)生心律失常,對心衰、心肌缺氧不利,2.縮、舒血管 (+)R 收縮； (+)2R 擴(kuò)張 皮、粘、內(nèi)臟：(+) R (+) 2R 收縮 腎血管收縮明顯； 腦、肺血管收縮作用弱，可因升壓被動擴(kuò)張。骨骼肌、肝、冠脈： (+) 2R (+) R 擴(kuò)張。,對血壓的,雙向反應(yīng),雙,3. 升高血壓 小劑量 強(qiáng)心（1） Co（心排出量） 收縮壓；而骨骼肌血管（2, ，在全身血管占大比例）舒張，舒張壓，結(jié)果脈壓差，利于血液重新分配，利于緊急需要。大劑量，血管收縮壓，舒張壓，脈壓差幾乎不變。,腎上腺素升壓作用的翻轉(zhuǎn),2,2,氯丙嗪,含義 事先使用受體阻斷藥（酚妥拉明、氯丙嗪），再用腎上腺素使腎上腺素單用時的升壓作用變?yōu)榻祲鹤饔谩?意義 凡阻斷受體引起的低血壓或休克不能用腎上腺素糾正，應(yīng)采用受體激動藥糾正：去甲腎上腺素。（麻黃素不可以，作用慢弱）。,腎上腺素升壓作用的翻轉(zhuǎn),4. 舒張平滑肌支氣管 (+) b2R 支氣管擴(kuò)張（主要）； 抑制肥大細(xì)胞釋放組胺； 效應(yīng)使得支氣管粘膜血管收縮，降低毛細(xì)血管通透性，利于消除支氣管粘膜水腫。胃腸道 (+)b1R： 蠕動減少,2,擴(kuò)張支氣管,收縮支氣管粘膜血管,5. 促進(jìn)代謝脂肪分解（激動脂肪組織b1 、b3）： 血液游離脂肪酸耗氧（提高20-30%）升高血糖： （+） 2R，使胰島素 （+） b2 R，使胰高血糖素 使糖原分解，糖異生 （+）降低組織利用糖,三、應(yīng)用,搶救心臟驟停（又猝死）： 溺水、窒息、麻醉或手術(shù)意外、藥物中毒、傳染病、冠心病、腦溢血、撞擊、碾壓、觸電等。 心跳驟停（cardiopulmonary arrest；CA） 后果：CA后循環(huán)驟停， 呼吸也就停止， 由于腦細(xì)胞對缺血、缺氧最為敏感，一般4min就可發(fā)生不可逆的損害，10min就可能發(fā)生腦死亡（酸中毒、高鉀血癥）。,刺激心臟,CA處理方法,如發(fā)現(xiàn)有病人心跳、呼吸驟停：應(yīng)立即將其取平臥位 。找意識、找脈動、找呼吸，以上均無即判斷為CA，應(yīng)立即行CPR（心肺復(fù)蘇術(shù)）及生命基礎(chǔ)支持術(shù)。 A.胸外心臟按壓：掌根部按在病人胸骨上，位置在兩乳連線中點。頻率：100次/分。按壓深度4-5厘米。每按壓30次需做人工吹氣2次，連續(xù)做5個周期后重新評估病員的呼吸和循環(huán)體征。 B.開放氣道 ：急救者右手按壓前額使頭后仰，左手向上舉頦。同時用手指去除病人口和鼻腔中異物。 C.人工呼吸 ：捏住患者鼻子，口對口人工呼吸。 與此同時，應(yīng)立即撥打120求救。,臨床護(hù)理,120,觸電心跳驟停：AD+利多卡因或心臟除顫器（電除顫）,電除顫器,藥物急救,心臟復(fù)蘇新三聯(lián)針:腎上腺素+利多卡因+阿托品。 （老三聯(lián)針：NA+AD+ISOP）心跳停滯，應(yīng)采用心室內(nèi)注射AD。輔以人工呼吸、心臟擠壓、糾正酸中毒（？）。,過敏性休克的表現(xiàn) AD的糾正作用 心跳微弱 興奮心臟（ b1 ） 小血管擴(kuò)張 收縮血管（a ） 毛細(xì)血管通透性增加 降低毛細(xì)血管通透性 循環(huán)血量下降，血壓下降 升高血壓 支氣管痙攣，呼吸困難 解除支氣管痙攣（b2），緩解呼困 釋放過敏介質(zhì)，促發(fā)過敏反應(yīng) 抑制肥大細(xì)胞釋放過敏介質(zhì),2. 搶救過敏性休克 首選。,AD解除休克的原理：,肥大細(xì)胞,組胺緩激肽5HT,毛細(xì)管通透性增大血管舒張 支氣管平滑肌收縮 心肌收縮減弱，心率加快,1）抑制過敏性物質(zhì)釋放2）減輕支氣管粘膜水腫3）解除支氣管平滑肌痙攣4）改善心功能，升高血壓,過敏介質(zhì),休克原因,支哮急性發(fā)作 （因不良多，僅限于急性發(fā)作） 禁用于心源性哮喘（急性左心衰，引起肺水腫所致）。（分析）,基本作用：用藥局部小血管收縮。與局麻藥配伍（1/200,000） 延緩局麻藥吸收，減少吸收中毒，延長局麻藥時間。 禁忌：末梢部位手術(shù)時，不加AD，以免局部組織缺血壞死。局部（鼻粘膜、牙齦）止血（ 1/1000 ）。 創(chuàng)面止血。腎上腺素棉球置入牙間隙或牙齦內(nèi)（治標(biāo)）。,4.局部用藥,收縮睫狀體血管，減少房水形成，治療開角型青光眼。,5.治療青光眼,“源頭”,【不良反應(yīng)】,CNS紊亂：焦慮、不安心：心慌、心失。心臟病、甲亢禁用。Bp：頭痛、煩躁、腦出血。 （+）a 高血壓病、腦動脈硬化、器質(zhì)性心臟病禁用。肺水腫：代謝。糖尿病禁用。,b1,（+）,（+）a,AD大量釋放，致末梢血管收縮，血壓升高，將血液轉(zhuǎn)移到循環(huán)中；同時發(fā)生左心室順應(yīng)性降低。兩種因素均升高左房壓，誘發(fā)肺水腫。,麻黃堿是從中藥麻黃中提取物堿，現(xiàn)合成?！咀饔脵C(jī)制】1.直接作用：直接激動、 受體。2.間接作用：促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放 NA，從而間接激動、 受體,麻黃堿(ephedrine, Eph),甲基苯丙胺（去氧麻黃素、冰毒）,麻黃素,甲基苯丙胺具致幻作用，俗名“迷魂藥”、“搖頭丸”、“亞當(dāng)”，用后可使人亢奮不已，聽到音樂后搖頭不已，長達(dá)6-8h，并出現(xiàn)幻覺和性沖動。,1.化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，口服有效（AD不口服）。2.對心臟、血管、血壓及支氣管平滑肌的作用弱、慢、久（維持36h)。3.易通過血腦屏障BBB，顯著中樞興奮（強(qiáng)于AD），表現(xiàn)為精神興奮，不安和失眠。4.快速耐受性，與受體飽和及遞質(zhì)耗竭有關(guān)。 （脫敏）,【作用特點】(與AD比較）,注：興奮1受體，心收縮力增高，心臟輸出增加（此與AD同）；由于血壓升高，反射性引起心率減慢（此與AD相反）,因為其升壓作用緩慢、持久,1.預(yù)防輕度支哮，對重癥急性發(fā)作明顯無效。 （ 2 ）2.消除鼻粘膜充血所致鼻塞（ ） ，0.5-1%溶液滴鼻。3.僅用于預(yù)防硬麻和腰麻引起的低血壓（一般不用于其他低血壓情況）。 （ ）4.緩解蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫的皮膚粘膜（即水腫）癥狀（ ）。,【臨床應(yīng)用】,補(bǔ)：偽麻黃堿： 麻黃堿的立體異構(gòu)體，作用與麻黃堿相似但較弱（也可生產(chǎn)冰毒）。,呋喃西林+鹽酸麻黃堿,呋喃西林抑制G+G-；麻黃堿直接（+）血管、受體，收縮皮膚、黏膜以及內(nèi)臟血管。 用于鼻部充血、水腫（收縮鼻黏膜血管），作為鼻減充血劑，緩解鼻黏膜充血、水腫、鼻塞。,注意,高血壓病人選感冒藥，應(yīng)盡量避免含偽麻黃堿成分的種類，如日夜百服寧、白加黑等。由于麻黃堿類緩慢、持久升高血壓（ ），故伴有高血壓、冠心病禁用偽麻黃堿和麻黃堿！作用強(qiáng)度上：偽麻黃堿麻黃堿，它們在感冒藥中作用是收縮鼻黏膜血管（），減輕充血從而減輕鼻塞（感冒藥中常用偽麻黃堿）。而含麻黃堿制劑相對安全（滴鼻藥中常用麻黃堿），只要遵醫(yī)囑、按說明書的指導(dǎo)合理使用即可。,第二節(jié) 受體激動藥,（1）1、2受體激動藥（去甲腎上腺素，NA，NE）（2）1受體激動藥（去氧腎上腺素）（3）2受體激動藥（可樂寧）,去甲腎上腺素（又稱正腎上腺素） ,（noradrenaline, NA ；norepinephrine, NE）一、給藥途徑1.po 無效2.sc或im 吸收少3.一般 iv.gtt,二、作用,收縮血管 (+)1R 強(qiáng)全部（唯：冠脈擴(kuò)張是因心臟興奮，代謝產(chǎn)物腺苷增多所致）。強(qiáng)度：皮粘 腎 腦、肝、腸、骨骼肌。興奮心臟(+)b1R 弱自律性、收縮性、傳導(dǎo)性整體反射性心率，心輸出量不變或,心律失常（少于AD）,選擇性： (+)aR (+) b1R （微弱），b2R（無）,反射性心率,特殊情況,NA 引起冠脈擴(kuò)張是因心臟興奮，代謝產(chǎn)物腺苷增多所致）。,冠脈擴(kuò)張,心臟興奮,腺苷,3. 升高血壓 強(qiáng)小劑量：SBp，DBp脈壓大劑量： SBp，DBp脈壓,收縮壓,舒張壓,4.升高血糖（大劑量）：,（+） ，使（肝、?。┨窃纸?b2,三、應(yīng)用,1、休克：僅用于休克早期當(dāng)血壓驟降時（以保證心、腦等主要器官的血液供應(yīng)）。已被DA代替。 休克關(guān)鍵：循環(huán)血量灌注和有效血容量，故治療關(guān)鍵在改善微循環(huán)和補(bǔ)充血容量。小劑量、短時間靜滴（應(yīng)急）：保證心、腦重要臟器的血供；大劑量、長時間靜滴：血管強(qiáng)烈收縮或持續(xù)收縮，反而加重微循環(huán)障礙，對休克治療十分不利。,2、對抗藥物中毒性低血壓： （+） 如：酚妥拉明或 氯丙嗪 （-）3、治療上消化道出血（PO.）：收縮止血（適當(dāng)稀釋后口服，在食管或胃內(nèi)因局部作用收縮黏膜血管，食管靜脈曲張破裂出血或胃出血時產(chǎn)生止血效果）。,（+）,四、不良反應(yīng),縮血管效應(yīng)（+）1、局部組織缺血壞死：靜滴過長、濃度過高、藥液漏出血管。尤靜脈穿刺,應(yīng)常更換注射部位。,留置針,注意觀察給藥部位有無蒼白/水腫等缺血表現(xiàn)，若出現(xiàn)速熱敷，并用阻斷藥或普魯卡因擴(kuò)張外周血管。,2、急性腎衰： 腎血管劇烈收縮腎缺血腎衰：測尿量應(yīng)25ml/h以上。腎衰禁用,注：停藥后Bp驟降：緩慢停藥（逐漸減低滴注速度后停藥）。,五、禁忌癥,高血壓。器質(zhì)性心臟病。少尿、無尿，嚴(yán)重微循環(huán)障礙疾病。,間羥胺（又 阿拉明）,一、作用機(jī)制 直接作用：間接作用：促進(jìn)NA釋放，具有耐受性。特點 (+)心臟弱：心肌收縮力，休克病人Co， 心律失常少。中等強(qiáng)度縮血管。升壓作用弱而久。,優(yōu)點 可i.v.gtt.，還可i.h.、i.m.，使用方便；不易發(fā)生急性腎功能衰竭。 缺陷具有耐受性，用藥量難掌握；嚴(yán)重休克不能單用控制，常與多巴胺合用。二、應(yīng)用 替代NA治療各型休克（早期）。,第三節(jié) 受體激動藥,異丙腎上腺素（Isop） 經(jīng)典 ,一、給藥途徑,p.o無效。氣霧吸入舌下,選擇性： (+)1R2R,興奮心臟：強(qiáng)于AD（(+)1R）但HR、傳導(dǎo)作用較強(qiáng) 主要(+)竇房結(jié)舒張血管：（(+)2R）骨骼肌、腎、腸系膜、冠脈（冠脈流量小劑量增加；大劑量由于強(qiáng)烈擴(kuò)張靜脈血管，回心血量減少，冠脈灌注壓降低，對冠心病十分不利。）,二、作用,引起心律失?？赡苄陨孕?，較少引起室顫。,3、降低血壓 ：（(+)2R） 治療量：SBp，DBp（脈壓）大劑量： SBp ， DBp （脈壓幾乎不變）,4. 舒張支氣管平滑肌：（(+)2R），強(qiáng)于AD 。 但因為無AD的a型作用，不能收縮支氣管粘膜血管，故消除粘膜水腫弱于AD 。5. 促進(jìn)代謝促進(jìn)糖原分解（血糖 ，弱于AD）、脂肪分解（血脂 ）,三、應(yīng)用,支哮急性發(fā)作； 優(yōu)點是：舌下或氣霧給藥，快而強(qiáng)；缺點：易耐受；A-VB（房室傳導(dǎo)阻滯）；搶救心臟驟停。,四、不良反應(yīng),治療量（治療支氣管哮喘）， 心悸、心動過速、心律失常?？刂菩穆实陀?40次/min。耐受性。長期反復(fù)應(yīng)用易耐受，使療效下降，此時盲目加大劑量可致室顫或室速而死亡。禁忌癥：冠心病、心肌炎、甲亢。,第四節(jié) DA受體激動藥,多巴胺（dopamine，DA） ,一、給藥途徑 靜脈給藥,選擇性：(+)DA-R 1-R -R促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞末梢釋放 NA。,二、作用,劑量 依次激動受體 效應(yīng)器及其效應(yīng) 血壓變化 小 (+)DAR 腎、腸系膜、 冠狀動脈擴(kuò)張 中 (+)b1R 心臟興奮 SBP 大 (+)aR 皮膚、粘膜、 R/， DBP/ 、 骨骼肌血管收縮 脈壓 過大 (+)aR DAR 腎、腸系膜血管收縮 R DBP,1. 心臟、血管和血壓,機(jī)理1）、(+)腎血管DAR 腎血流量 腎濾過率2）、直接()腎小管對Na+重吸收，排鈉利尿,2. 改善腎功能,三、應(yīng)用,1、抗休克（多種）：病因：感染性、心源性、出血性休克。病生特點：心肌收縮力、心輸出量 腎功能不全、尿量地位：DA是最常用和理想的抗休克藥。2、