2016醫(yī)事法規(guī)

講課內(nèi)容：醫(yī)事法規(guī),2017/11/27,1,一、法律意義上的醫(yī)師 所謂法律意義上的醫(yī)師就是指依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。,2017/11/27,2,（一）執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的取得 具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專科學(xué)歷或者中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中試用期滿1年的，可以參加執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。（ 二）執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的取得 1、具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療，預(yù)防、保健機構(gòu)中試用期滿1年的； 2、具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)歷，取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后，在醫(yī)療，預(yù)防、保健機構(gòu)中工作滿2年的； 3、具有中等專業(yè)學(xué)歷，取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中工作滿5年；,2017/11/27,3,滿足以上三種條件之一的均可參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。（三）醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度 醫(yī)師資格考試成績合格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，可以向所在地縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請注冊。受理申請的衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起30日內(nèi)準(zhǔn)予注冊，并發(fā)給由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一印制的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。,2017/11/27,4,第十五條 有下列情形之一的，不予注冊： （一）不具有完全民事行為能力的； （二）因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請注冊之日止不滿2年的； （三）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請注冊之日止不滿2年的； （四）有國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。,2017/11/27,5,經(jīng)注冊取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后，才是真正法律意義上的醫(yī)師，其在合法的醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)療行為受法律的保護，否則就屬于非法行醫(yī)。 （四）醫(yī)師的權(quán)利與義務(wù) 醫(yī)師享有以下權(quán)利 1、在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進行醫(yī)學(xué)診斷、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案； 2、按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動相當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備基本條件； 3、從事醫(yī)學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流，參加專業(yè)學(xué)術(shù)團體； 4、參加專業(yè)培訓(xùn)，接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；,2017/11/27,6,5、在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯； 6、獲取工資報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇； 7、對所在機構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出意見和建議，依法參與所在機構(gòu)的民主管理。 醫(yī)師履行下列義務(wù)； 1、遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范 2、樹立敬業(yè)精神，遵守執(zhí)業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)； 3、關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私； 4、努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平； 5、宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育； 6、對急危患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。（被稱為醫(yī)師的強制締約義務(wù)）,2017/11/27,7,7、遇有自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況時，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)服從縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣。 8、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防，保健機構(gòu)中按照其執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)；在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中工作的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，可以根據(jù)醫(yī)療診治的情況和需要，獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動。,2017/11/27,8,二、醫(yī)療事故,目前醫(yī)患矛盾、醫(yī)患關(guān)系空前緊張，醫(yī)療糾紛呈逐年上升的趨勢。據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會的相關(guān)調(diào)查，近幾年來：三甲醫(yī)院每院年均發(fā)生醫(yī)療糾紛30余件，年均醫(yī)療糾紛賠償數(shù)額100多萬元人民幣。全國73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及家屬毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象；59.63%的醫(yī)院出現(xiàn)過因病人對治療結(jié)果不滿意，圍攻、威脅院長的情況；76.67%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，拒交住院費的情況；61.48%的醫(yī)院出現(xiàn)過因病人去世，病人家屬在醫(yī)院擺設(shè)花圈、設(shè)置靈堂等現(xiàn)象。,2017/11/27,9,（一）醫(yī)療事故的概念 是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。 （二）醫(yī)療事故的構(gòu)成要件1、主體是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員： 這里的醫(yī)療機構(gòu)是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的合法機構(gòu)；醫(yī)務(wù)人員是指依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，如醫(yī)師和護士等。,2017/11/27,10,2、行為的違法性； 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生的事故。3、過失造成患者人身損害； 要求醫(yī)務(wù)人員的主觀方面是出于過失，而不是故意，否則即構(gòu)成故意傷害而不屬于醫(yī)療事故； 人身損害是過失行為的結(jié)果，只有出現(xiàn)人身損害的結(jié)果，才可能構(gòu)成醫(yī)療事故，不然即使有過失行為也不會構(gòu)成醫(yī)療事故。4、過失行為和損害后果之間存在因果關(guān)系； 即是指患者的人身損害是因醫(yī)務(wù)人員的過失行為導(dǎo)致的，或者是醫(yī)務(wù)人員的過失行為占有一定比例的原因。,2017/11/27,11,案例 產(chǎn)婦李某，于2015年9月28日因停經(jīng)40+2周到某醫(yī)院住院待產(chǎn)，入院后初步診斷：孕2產(chǎn)0宮內(nèi)妊娠L(fēng)OA單活胎。在9月30日分娩的過程中出現(xiàn)胎心音異常，考慮為“胎兒窘迫”，立即向患者家屬告知病情并建議行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出一死嬰。醫(yī)患雙方當(dāng)天立即封存病歷，患方對醫(yī)方的診療行為存在疑問。雙方就該糾紛的診療行為性質(zhì)及協(xié)商處理途徑經(jīng)多次交流后未達成一致意見。2015年10月12日，雙方均同意走醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序解決該糾紛，經(jīng)鑒定該糾紛屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。,2017/11/27,12,對醫(yī)方診療行為的分析1 、孕婦入院時無剖宮產(chǎn)手術(shù)指針，醫(yī)方?jīng)Q定經(jīng)陰道試產(chǎn)，符合診療常規(guī)；2、9月30日孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，自然破膜，但在未見羊水流出，捫及產(chǎn)瘤2 2cm，宮口開大5cm，先露-2的情況下，應(yīng)試為抬頭下降有異常，需及時行消毒陰道檢查、評估有無頭盆不稱，以決定分娩方式；在宮口開大8cm，先露-2時，醫(yī)方仍未進行相關(guān)的評估和檢查，直到胎心變慢降至20次/分時才決定剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束分娩，處置上存在延誤。3、胎心臍帶繞頸3周繞體2周是其宮內(nèi)窘迫、死亡的原因之一。,2017/11/27,13,三、醫(yī)療服務(wù)合同,概念 由患方自愿與醫(yī)療機構(gòu)締結(jié)，以醫(yī)療機構(gòu)提供必要的診療環(huán)境及相關(guān)專業(yè)技術(shù)；患方支付相應(yīng)醫(yī)療費用為內(nèi)容的服務(wù)合同。 締結(jié)方式 在醫(yī)療實踐中，患者通常是通過掛號方式作出要約的意思表示，醫(yī)療機構(gòu)予以掛號即表明承諾，雙方醫(yī)療服務(wù)合同成立。,2017/11/27,14,醫(yī)療服務(wù)合同的特點 1、作為合同一方的醫(yī)療機構(gòu)不完全享有對象選擇性 醫(yī)療是面向社會的，有一定的社會公益色彩，醫(yī)療機構(gòu)不能隨意選擇患者，如對待醫(yī)療需要相同的甲乙二人，不能選擇只給甲掛號，而拒絕乙。 但醫(yī)療機構(gòu)基于其工作量和機械設(shè)備、人員條件等的限制，可以拒絕為部分患者提供診療服務(wù)。如一醫(yī)院某科限于醫(yī)生的數(shù)量，每天只能為100名患者提供掛號，那么排隊在100名之后的患者，醫(yī)療機構(gòu)就有權(quán)當(dāng)日拒絕。又如，一醫(yī)院無治療某種惡性腫瘤的資質(zhì)或雖有資質(zhì)但具體患者病情已超出其治療水平，即有權(quán)拒絕患者的治療要求。,2017/11/27,15,醫(yī)療機構(gòu)不得拒絕治療的特殊例外 對急危病癥不得無故拒絕。這被稱為醫(yī)師的強制締約義務(wù)。（執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第24條規(guī)定：對急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。第37條規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，由于不負責(zé)任延誤急危患者的搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 2、合同內(nèi)容具有多樣性和不確定性； 實踐中并沒有一個規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)合同文本，醫(yī)療機構(gòu)必須根據(jù)患者的具體病情提供相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)服務(wù)。,2017/11/27,16,3、權(quán)利義務(wù)主要不是由雙方約定； 醫(yī)療服務(wù)合同主要包括兩方面內(nèi)容：一是醫(yī)療收費權(quán)利義務(wù)；二是醫(yī)療本身的權(quán)利義務(wù)。對醫(yī)療收費醫(yī)患雙方可以約定，但約定的方式主要采取患者不反對的方式，同時收費由物價部門進行價格管理；對醫(yī)療本身的權(quán)利義務(wù)，醫(yī)師針對具體的患者進行醫(yī)療活動時，具有一定的獨立自主性，但其行為必須受醫(yī)事法律法規(guī)、醫(yī)療技術(shù)常規(guī)、甚至是醫(yī)療倫理的調(diào)整，而不是根據(jù)患者的具體指示來提供醫(yī)療服務(wù)。 4、醫(yī)療服務(wù)合同以方法、手段為內(nèi)容，而不是以結(jié)果為內(nèi)容。 醫(yī)療行為受制于醫(yī)療科學(xué)、技術(shù)的發(fā)展和患者的體質(zhì)，在結(jié)果上通常具有不確定性。也就是說，醫(yī)療的妥當(dāng)性在于運用正確的方法、手段治療疾病，而不追求必然的治愈結(jié)果。,2017/11/27,17,5、醫(yī)患之間有很強的協(xié)作配合關(guān)系。 通常合同也講求當(dāng)事人之間誠實信用，互相配合。在醫(yī)療服務(wù)合同中，對醫(yī)患之間協(xié)作配合關(guān)系要求得更為突出。 醫(yī)療服務(wù)合同中醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù) （一）患者的權(quán)利 1、生命健康權(quán)； 2、患者享有獲得適宜醫(yī)療的權(quán)利； 3、患者享有合理限度的醫(yī)療自由權(quán)。 4、知情同意權(quán)； 5、隱私權(quán)； 6、身體自主權(quán)；,2017/11/27,18,7、在人身、財產(chǎn)受到損害時要求賠償?shù)臋?quán)利； 8、享有人格尊嚴(yán)、民族風(fēng)俗習(xí)慣得到尊重的權(quán)利。 （二）醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù) 1、診療義務(wù) 2、解除患者痛苦的義務(wù)； 3、告知義務(wù)； 4、保密的義務(wù)； 5、制作、保存病歷的義務(wù)； 6、保障患者的人身、財產(chǎn)安全的義務(wù)。,2017/11/27,19,（三）醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利 1、治療主導(dǎo)權(quán)； 2、醫(yī)療特權(quán)； 3、醫(yī)療費用支付請求權(quán)。 （四）患者的義務(wù) 1、配合治療的義務(wù)； 2、支付醫(yī)療費的義務(wù)。 案例 孕婦王某因妊娠待產(chǎn)入住某婦幼保健院。產(chǎn)后次日，王某在病房衛(wèi)生間內(nèi)如廁時，因衛(wèi)生間扶手沒有及時修復(fù)和更換，在王某起身時斷掉，王某摔倒在地，經(jīng)診斷造成骨折。王某經(jīng)轉(zhuǎn)院進行手術(shù)治療后痊愈。后王某起訴該婦幼保健院，要求賠償醫(yī)療費、誤工費、精神撫慰金等費用。,2017/11/27,20,該案例說明的問題是，在醫(yī)療服務(wù)合同中，醫(yī)院不僅應(yīng)對患者履行正確、妥當(dāng)診療護理的義務(wù)，還應(yīng)當(dāng)保障患者的基本人身及財產(chǎn)安全，即最基本的安全保障義務(wù)。,2017/11/27,21,四、侵權(quán)責(zé)任法解讀,第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的、由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。 對醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則作出一般規(guī)定，適用一般過錯原則。 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,2017/11/27,22,該條對醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則作出特殊規(guī)定，即就是在患者有損害的這三種情況下適用過錯推定原則。 第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)、造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。,2017/11/27,23,第六十二條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 所謂隱私，就是自然人不愿向外人披露的私人生活信息；所謂隱私權(quán)，是指自然人享有的對其個人的、與公共利益無關(guān)的個人信息、私人活動和私有領(lǐng)域進行支配的一種人格權(quán)。 隱私權(quán)的內(nèi)容主要有：1、身體秘密； 2、私人空間；3、個人事實； 4、私人生活。,2017/11/27,24,第六十條 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任； （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療； （二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)； （三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。 案例 某患者，男，56歲，因左胸疼痛、呼吸困難3小時入院。患者自己陳述，入院前三天鍛煉后左胸痛、胸悶、心悸、氣短、大汗不止。但沒有提及自己有肺結(jié)核、肺氣腫、乙型肝炎的既往史。經(jīng)過X光檢查，診斷為慢性纖維空洞型肺結(jié)核并左側(cè)自發(fā)性氣胸。在患者住院期間，未經(jīng)醫(yī)生允許。,2017/11/27,25,家屬自行給患者口服心得安。服藥后患者立即昏迷，口唇及面部發(fā)紺，呼吸困難。醫(yī)院立即進行人工呼吸、心肺復(fù)蘇等搶救措施，但因患者沒有如實告知病情，經(jīng)搶救無效后死亡?；颊咚篮?，家屬對治療過程產(chǎn)生懷疑，遂產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。 該案例是對我們六十條的一個說明，在這種情況下醫(yī)療機構(gòu)是不承擔(dān)任何責(zé)任的。,2017/11/27,26,五、醫(yī)療事故罪與非法行醫(yī)罪,醫(yī)療事故罪： 概念：醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。 嚴(yán)重不負責(zé)任的情形： （一）擅離職守的； （二）無正當(dāng)理由拒絕對危急就診人實行必要的醫(yī)療救治的； （三）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展試驗性治療的；,2017/11/27,27,（四）嚴(yán)重違反查對、復(fù)核制度的； （五）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的； （六）嚴(yán)重違反國家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)的； （七）其他嚴(yán)重不負責(zé)任的情形。 “嚴(yán)重損害就診人身體健康”，是指造成就診人嚴(yán)重殘疾、重傷、感染艾滋病、病毒性肝炎等難以治愈的疾病或者其他嚴(yán)重損害就診人身體健康的后果。,2017/11/27,28,李建雪案例： 2012年1月1日，產(chǎn)婦陳某在福建省長樂市醫(yī)院順產(chǎn)孩子7小時后死亡。次日，長樂市公安局以涉嫌醫(yī)療事故罪對此立案。李建雪隨即被吊銷醫(yī)師資格，開除黨籍，取保候?qū)?，長樂市人民檢察院向長樂市人民法院提起公訴，于2015年期間原定的幾次開庭時間均因某些原因而延期開庭審理，2015年10月14日該案已整體移送至福州市倉山區(qū)人民檢察院 。李建雪認為自己并不存在“嚴(yán)重不負責(zé)任”的情況。在產(chǎn)婦生產(chǎn)及產(chǎn)后7個小時的過程中，她除了到辦公室寫了一次病歷外，從未離開病房，一直在觀察并采取輸血輸液等有效措施對產(chǎn)婦進行治療，盡心盡力地工作。而且兩級醫(yī)學(xué)會對產(chǎn)婦死因鑒定結(jié)果不同，福建省醫(yī)學(xué)會對此案的鑒定結(jié)果為，產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血導(dǎo)致失血性休克死亡。而福州市醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論卻是，產(chǎn)婦可能死于失血性休克或急性肺