腦梗塞護理查房

,護理查房,神經(jīng)內科,病例介紹,患者郭立清，男性，38歲，患者于入院前5小時無明顯誘因出現(xiàn)右側肢體活動不利，言語不清，無意識喪失，無視物旋轉,無胸悶、氣促，無面色蒼白、冷汗，未作特殊處理。于10：00左右至我院門診就診，行頭顱CT檢查結果示：左側基底節(jié)區(qū)低密度影，梗死？于2015年01月06日11時17分收入我神經(jīng)內科。,既往史：既往體健，否認高血壓、糖尿病和冠心病等疾病史。否認食物及藥物過敏史。個人史：生于河北省，久居此地，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，否認吸煙、飲酒史?；橛罚哼m齡婚育，子女體健。家族史：否認家族性遺傳病史。,體溫：36.2 脈搏：77次/分 呼吸：18次/分 血壓：130/80mmHg 患者神志清楚，言語不利，步入病房步態(tài)不穩(wěn)，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無出血點。頭顱無畸形，額紋對稱，雙側眼瞼無浮腫，結膜無蒼白充血，雙眼活動自如，雙瞳等大等圓，直徑左：右=2.5mm:2.5mm，對光反射存，兩側鼻唇對稱，口唇不紺，示齒口角向左歪斜，伸舌右偏，咽不紅，頸軟，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，胸廓對稱無,體格檢查,畸形，雙側呼吸動度對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心臟聽診，律齊，無病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩診痛。雙下肢不腫，左側肢體肌力V級，右側肢體肌力IV級，雙側Babinski征（-），右手指鼻試驗欠穩(wěn)準，雙側針刺覺對稱存。,體格檢查,輔助檢查：心電圖示：竇性心律 頭CT回報：左側基底節(jié)區(qū)低 密度影，梗死？初步診斷：腦梗塞治療方案：遵醫(yī)囑給予疏血通改善循環(huán)，小牛血清去蛋白提取物營養(yǎng)腦細胞，氫氯吡格雷片抗血小板聚集，他汀類降脂對癥治療。,2015年1月7日：責護復查患者患側肌力，右側上肢肢體肌力由IV級降為級，右下肢肢體肌力仍為級。2015年1月8日：責護復查患者患側肌力，和前日無明顯變化。2015年1月9日：責護復查患者患側肌力略有好轉，上肢肌力級，下肢無明顯變化?；颊邩嬕粜哉系K較強減輕，鼻音減弱，病情逐漸平穩(wěn)。,病人系統(tǒng)評估,護理診斷,1、肢體活動障礙 與腦梗塞損傷神經(jīng)引起偏癱有關 2、語言溝通障礙 與腦梗塞損傷神經(jīng)有關3、有受傷的危險 與疾病致軀體活動障礙有關4、潛在并發(fā)癥 ：再發(fā)腦梗5、 知識缺乏 ： 缺乏疾病相關的知識6、焦慮 與擔心疾病預后有關,護理診斷1.肢體活動障礙與腦梗塞損傷神經(jīng)引起偏癱有關預期目標：病人軀體活動能力增強護理措施：1）休息、活動與體位：急性期臥床休息，定時協(xié)助病人翻身、拍背，防止壓瘡發(fā)生。病人病情穩(wěn)定后盡早進行肢體的被動和主動運動，防止肢體攣縮變形，不活動時應使病人的患肢處于良肢位。2）生活護理：安置舒適的體位，翻身拍背，做好口腔護理,3）用藥護理：患者聯(lián)合應用抗凝、擴血管及降脂等治療，密切觀察藥物不良反應。4）心理護理：關心、尊重病人，鼓勵病人及其家屬，穩(wěn)定情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。評價：患者肢體活動能力增強,護理診斷2.語言溝通障礙與腦梗塞損傷神經(jīng)有關預期目標：能表達基本需要，保持溝通護理措施：1）心理護理：要多接觸病人，了解病人痛苦，鼓勵家屬與患者多耐心的交流2）溝通方法的指導：鼓勵病人表達自己的需要，與病人溝通盡量采取簡單的語言3）語言康復訓練：盡早地誘導和鼓勵患者說話，采用復述訓練法等。評價：病人能表達基本需要，保持有效溝通,護理診斷3.有受傷的危險：與疾病致軀體活動障礙有關預期目標：病人無受傷。護理措施： 1.加強對病人的看護，加護欄。 2.在床尾掛警示標識予以提醒，防止病人墜床。 3.日常用品盡量放于觸手可及的地方。 4.指導患者家屬做好陪護，注意安全防止意外發(fā)生。 5.做好心理護理，保持病人情緒穩(wěn)定。評價：病人住院期間沒有受傷。,護理診斷4:潛在并發(fā)癥：再發(fā)腦梗預期目標：患者在住院期間未再發(fā)生腦梗護理措施：1.抗血小板聚集的藥物治療 ：氫氯吡格雷片75毫克，每天一次口服2.保持血壓平穩(wěn)，密切觀察生命體征。3.避免勞累過度、精神緊張、情緒激動或休息不好4.注意保暖，忌受寒感冒。5.注意忌高脂肪、高熱量飲食6.防止劇烈嘔吐和腹瀉引起的脫水評價：病人生命體征平穩(wěn)，逐漸康復,護理診斷5.知識缺乏：缺乏疾病相關的知識預期目標：患者及家屬基本了解疾病的相關知識護理措施：1.耐心講解疾病發(fā)生、發(fā)展的過程及相關臨床表現(xiàn)。2.告之患者治療方案及用藥的注意事項。3.指導患者保持良好的生活習慣。4.向病人耐心講解保持情緒穩(wěn)定的重要性。5.指導病人盡早進行康復訓練。評價：患者表示了解相關知識，并積極配合治療。,護理診斷6.焦慮：與擔心疾病預后有關預期目標：患者負面情緒減少，樂觀向上護理措施：1.積極地向患者講解有關疾病的知識，促使病人積極配合治療。2.讓家屬經(jīng)常與患者溝通，鼓勵患者表達自己的擔心，減輕患者的顧慮。3.經(jīng)常鼓勵患者，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。只要積極配合治療，堅持康復訓練，預后是比較樂觀的。評價：患者性格開朗，樂觀。,相關專業(yè)知識,腦梗死 腦梗死又稱缺血性腦卒中指各種原因引起的腦部血液供應障礙，使局部腦組織 發(fā)生不可逆損傷，導致腦組織缺血、缺氧性壞死。臨床上按發(fā)病機制將腦梗死分為動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞等。 一、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 動脈粥樣硬化性腦梗死是腦梗死中最常見的類型。在腦動脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎上，管腔狹窄、閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應中斷而發(fā)生缺血、缺氧性,壞死，引起相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。臨床表現(xiàn)1.多見人群 多見于5060歲有動脈硬化的中老年人，病前往往存在高血壓、糖尿病、冠心病或血脂異常等腦梗死危險因素。2.起病 常于安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，13天內癥狀逐漸達到高峰，意識多清楚，顱內壓增高不明顯。有些病人發(fā)病前以有一次或多次短暫缺血發(fā)作。3.臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、半側肢障礙、,肢體麻木、偏盲、失語?；蛘呓徊嫘园c瘓、交叉性關節(jié)障礙、外眼肌麻痹、眼球震顫、構語困難、語言障礙、記憶力下降、口眼歪斜、吞咽困難、嗆食嗆水、共濟失調、頭暈頭痛等，部分病人可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。4.臨床分型（1）可逆型：（2）進展型（3）完全型（4）普通型,二、腦栓塞 腦栓塞指血液中的各種栓子，如心臟內的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細胞、纖維軟骨或空氣等，隨血液進入腦動脈而阻塞血管，當側枝循環(huán)不能代償時，引起局灶性神經(jīng)功能缺損。臨床表現(xiàn)1.病史 任何年齡均可發(fā)病，多有風濕性心臟病、心房顫動及大動脈粥樣硬化病史。2.起病 一般發(fā)病無明顯誘因和前驅癥狀。腦栓塞起病迅速，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘之內達到高峰，多為完全性卒中。,3.主要表現(xiàn)起病后多數(shù)病人有意識障礙，但持續(xù)時間常較短。發(fā)生于頸內動脈系統(tǒng)的腦栓塞占80%，而發(fā)生于頸內動脈系統(tǒng)的約占20%，臨床,肌力根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下六級：0級 完全癱瘓，不能作任何自由運動。級 可見肌肉輕微收縮。級 肢體能在床上平行移動。級 肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。級 肢體能做對抗外界阻力的運動。級 肌力正常，運動自如。,肌張力 肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力是維持身本各種姿勢以及正常運動的基礎，并表現(xiàn)為多種形式。如人在靜臥休息時，身體各部肌肉所具有的張力稱靜止性肌張力。軀體站立時，雖不見肌肉顯著收縮，但軀體前后肌肉亦保持一定張力，以維持站立姿勢和身體穩(wěn)定，稱為姿勢性肌張力。肌肉在運動過程中的張力，稱為運動性肌張力，是保證肌肉運動連續(xù)、平滑（無顫抖、抽搐、痙攣）的重要因素。,什么是構音障礙？,構音障礙是指由于神經(jīng)肌肉病變導致言語肌肉的麻痹或運動不協(xié)調所致的言語障礙。 主要表現(xiàn)為說話含糊不清，不流利，發(fā)音不準，咬字不清，音量、音調、速度、節(jié)律、韻律異常，鼻音過重等。強調呼吸運動、共鳴、發(fā)音和韻律方面的變化。運動障礙是其病理基礎，因此又稱為運動性構音障礙。,構音障礙分類：（一）痙攣性構音障礙：由上運動神經(jīng)元損傷后構音肌群的肌張力增高及肌力減弱所致。舌、唇運動差，軟腭抬高減退。缺乏音量控制，發(fā)音增強，說話費力，發(fā)音時初始音就大，不會小聲。音拖長，不自然中斷。音量、音調變化，出現(xiàn)粗糙音，費力音。元音，輔音歪曲，鼻音過重。肌張力增強，反射亢進，無肌萎縮或廢用性萎縮，病理反射陽性，咽反射、下頜反射亢進。見于雙側腦血管病、假性球麻痹、腦癱、腦外傷、腦腫瘤、多發(fā)性硬化等。（二）馳緩性構音障礙：由于下運動神經(jīng)元損傷，如顱神經(jīng)麻痹、球麻痹、或肌肉本身障礙，導致構音肌群運動障礙，肌力低下、肌張力降低、肌萎縮，腱反射降低。出現(xiàn)發(fā)音不清，音量弱，音調低，鼻腔漏氣，不適宜的停頓，氣息音，聲母、韻母錯誤。常伴有吞咽困難。,（三）失調性構音障礙：由于小腦或其腦干內傳導束病變，導致構音肌群運動不協(xié)調，運動的力量、方向、范圍、時機控制能力差。元音、輔音歪曲較輕，以韻律失常為主，聲音的高低強弱呆板，震顫，初始發(fā)聲困難，聲音大，重音和語調異常，發(fā)音中斷明顯，間隔停頓不當。見于腦腫瘤、多發(fā)性硬化、酒精中毒、外傷等。（四）運動過多性構音障礙：由于錐體外系病變，構音肌群不自主運動和肌張力改變，導致構音器官的不隨意運動，破壞了有目的的運動而造成元音和輔音歪曲，失重音，不適宜的停頓，產生費力音，發(fā)音強弱急劇變化，突發(fā)的呼氣和吸氣，鼻音過重等。見于舞蹈病、肌陣攣、手足徐動。,（五）運動過弱性構音障礙：由于錐體外系病變，使構音器官運動范圍和速度受限，僵硬。由于運動范圍和速度受限，發(fā)音成為單一音量，單一音調，重音減少，有呼吸音或失聲現(xiàn)象。多見于帕金森病。（六）混合性構音障礙：由上下運動神經(jīng)元病變造成，如威爾森病、多發(fā)性硬化、肌萎縮性側索硬化癥、多發(fā)性卒中等。多種運動障礙混合或合并出現(xiàn)，表現(xiàn)為各種癥狀混合。,康復訓練,偏癱患者良肢位的擺放 良肢位的擺放是基本康復手段的一種。顧名思義，它是為了保持肢體的良好功能而將其擺放在一種位置或保持一種姿勢。因為偏癱之后容易出現(xiàn)人體抗重力肌的痙攣，也就是上肢的屈肌痙攣，下肢的伸肌痙攣。所以，良肢位的擺放，對這種痙攣具有極強的針對性。 良肢位的擺放和加強康復訓練，可降低患者的致殘率，可極大地提高患者的生活質量。,仰臥位患側上肢，肩胛骨盡量向前伸，在肩胛骨下面墊一軟墊；肩關節(jié)向外展與身體成45角；肘關節(jié)、腕關節(jié)伸展，掌心向上；手指伸展略分開，拇指外展?；紓认轮?，在腰和髖部下面墊個軟墊，髖關節(jié)稍向內旋；膝關節(jié)稍彎曲，膝下可墊一小枕；踝關節(jié)背曲，足尖向上，防止足下垂。 腳底不要接觸任何東西,仰臥位,注意事項,避免被子太重而壓迫偏癱足造成足尖的外旋，足底此時不墊物是為了協(xié)助患者活動踝關節(jié)以防止足下垂。避免使用過高的枕頭，頭部不要有明顯的左右偏斜（可以稍偏向患側 ）,健側臥位,健側肢體在下方?；紓壬现?，肩向前伸，肘和腕關節(jié)保持自然伸展，手心向下自然伸展，腋下墊個軟枕，使肩和上肢保持前伸?；紓认轮?，髖略屈，屈膝，稍稍被動背屈踝關節(jié)?；紓认リP節(jié)和小腿下墊一軟枕。健側下肢可放在自覺舒適的放置。,健側臥位,患側臥位,患側肢體在下方?；紓壬现杭绾图珉喂窍蚯吧欤氨弁笮?，使肘和腕伸展，手掌向上，手指伸開?；紓认轮航≈谇?，患肢在后，患側膝、髖關節(jié)屈膝，稍稍被動背屈踝關節(jié) 健側下肢髖、膝關節(jié)屈曲，由膝至腳部用軟枕支持，避免壓迫患側下肢肢體 。,患側臥位,錯誤的側臥位姿勢,避免蜷縮、屈曲姿勢，這樣容易引起肘、膝、髖等關節(jié)的軟組織攣縮，也易出現(xiàn)壓瘡（褥瘡）。,注意事項,此側臥位軀干應稍稍后仰，偏癱側肩部略向前伸，避免偏癱側肩部過多承受身體壓力而引起疼痛；保持偏癱側肩胛骨前伸位時，不能直接牽拉患側上肢，以避免對患側肩關節(jié)的損傷。,輪椅良肢位上肢良肢位。患者上身直立。 偏癱側要避免肘關節(jié)的過度屈曲。 偏癱側前臂和手用軟枕支撐，以免偏癱側肩關節(jié)受到上肢重量向下牽拉。手指自然伸展，避免過度屈曲。,輪椅良肢位（上肢）,輪椅良肢位（下肢）,如果能盡早對偏癱病人進行主被動運動和肢體良肢位的擺放并指導家屬掌握，有效地配合，會防止肌肉萎縮、關節(jié)變形、不至于形成異常運動模式，為進一步康復打好基礎，否則不但延長病人的康復日程、增加其痛苦和經(jīng)濟支出，更為嚴重的是有些病人的關節(jié)變形、異常步態(tài)最終是糾正不過來的，現(xiàn)代醫(yī)療的理念應是不但讓病人生存，更要讓病人有尊嚴高質量的生存。只要你肯對病人稍加上心、增加一點責任心，病人就會永遠永遠的開心 ！,腦反射 積極進行腦反射治療且越早越好，它可降低患者的致殘率，縮短治療周期，提高患者的生活質量。 什么是腦反射治療呢？腦反射治療學是集電子、病生理、藥理、臨床為一體的專門治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一門新興學科。它是通過多組輸出，將各組裝有導電介質的電極經(jīng)介質點化后進入體內，通過電刺激和離子滲透，達到使神經(jīng)發(fā)射弧重建的目的。它對腦栓塞、腦萎縮，腦出血導致的癱瘓及腦外傷綜合癥和外傷所致智力障礙，老年性癡呆的康復，繼發(fā)性舞蹈癥、帕金森綜合癥、小腦變性病具有顯著療效。,健康教育,1.心理指導 要穩(wěn)定情緒，振奮精神，提高生活樂趣，持之以恒投身健康鍛煉。 2.飲食指導 以低鹽、低脂、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動物內臟及甜食等；多吃瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果，提倡食用植物油。 控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。 3.休息、活動指導 急性期臥床休息，為防止腦血流減少，應取平臥位，頭部不宜抬高。 病情許可及早進行床上、床邊及下床活動，主動運動患肢，進行康復訓練。