距骨骨折臨床治療

距骨骨折臨床治療,歷史,1608年，Fabricius，描述距骨骨折第一人，距骨切除。螺旋槳飛機距骨骨折發(fā)生最多。1919年，Anderson，18例距骨骨折脫位，飛機方向盤使足背伸，稱為“飛行員距骨”。安全氣囊交通事故距骨頸骨折增加。,距骨的解剖,頭、頸、體三部分三個關節(jié)面 外側突，后突,外側結節(jié),內側結節(jié),解 剖,距骨的解剖“龜”,頭,頸,體,左腿,右腿,尾,血 液 供 應,脛后動脈 脛前動脈 腓動脈,距骨的血運（外面觀）,跗骨竇動脈,跗骨管動脈,三角動脈,距骨的血運（內面觀）,三角動脈,跗骨管動脈,跗骨竇動脈,距骨的血運,脛后動脈,脛后動脈的跟骨支分出一支供應距骨后結節(jié)。 跗骨管動脈供應距骨體的中、外1/3，與脛前動脈的分支跗骨竇動脈吻合。 距跗骨管動脈約5mm處發(fā)生一三角枝，供應距骨體內側13。,脛前動脈,向內分出兩支，在內踝下方與三角枝相吻合。 向外發(fā)生跗骨竇動脈供應距骨頭的下半部及距骨體的一部份。 由足背動脈的背側動脈直接供應距骨頸及頭的內上部。,腓動脈,一分支與脛后動脈的跟骨支相吻合。另一支與跗骨竇動脈相吻合。,主要血運來自圍繞距骨頸的動脈環(huán)三角韌帶附著部也有血管供應在距骨內血管間的吻合少,距骨的血運,X線拍片應包括正側位和斜位。,距骨骨折的類型,距骨頸骨折（50%，占足踝骨折的1%）距骨體骨折（25%）距骨頭骨折距骨外突骨折（雪橇踝）距骨后突骨折疲勞骨折,外側結節(jié)骨折（牧羊人骨折）,內側結節(jié)骨折（Cedell骨折）,距骨頸骨折的機制,踝背伸傷時，脛骨前唇象鑿子一樣把距骨頸鑿斷（最常見）踝旋后傷時，內踝和距骨的撞擊距骨的直接暴力傷,常見于車禍傷時，剎車板對足的沖擊傷高處墜落傷,可合并踝關節(jié)的其它骨折,分型（HAWKINA分型）及治療,I型，距骨頸無移位骨折 II型，距骨頸移位骨折，伴有距下關節(jié)脫位 III型，距骨頸移位骨折，伴有距下關節(jié)或脛距關節(jié)脫位 IV型距骨頸移位骨折，合并脛距，距下及距舟關節(jié)脫位,I型，距骨頸無移位骨折,僅需踝關節(jié)置于跖屈10度或中立位，短腿石膏前后拖固定6-8周，去除石膏后立即開始關節(jié)功能鍛煉。X線片示骨折愈合后逐步負重行走。,距骨頸骨折的分型(型),II型，距骨頸移位骨折，伴有距下關節(jié)脫位,治療新鮮II型骨折，首選在腰麻下行手法或翹撥復位，石膏固定8-12周，若一次整復后骨折端移位仍超過1MM或存在任何旋轉畸形，應切開復位，用2枚直徑4MM半螺紋松釘或可吸收釘內固定，術后盡早行功能訓練。另外對陳舊性II型骨折，可適當選擇距下關節(jié)或三關節(jié)融合術,距骨頸骨折的分型（型）,III型，距骨頸移位骨折，伴有距下關節(jié)或脛距關節(jié)脫位,可在麻醉下試行閉合復位一次，隨后應盡早急診切開復位內固定，選用內側入路，必要時行內踝截骨術。對陳舊骨折及合并距骨體骨折者可I 期行關節(jié)融合術。,距骨頸骨折的分型（型）,IV型距骨頸移位骨折，合并脛距，距下及距舟關節(jié)脫位,可考慮行一期四關節(jié)融合術。若行切開復位內固定術，固定距骨頸骨折可選用2枚直徑4.5MM的可吸收螺絲釘，這樣能夠預防距骨體缺血壞死塌陷時螺釘損傷脛骨關節(jié)面，并且可避免取出螺釘操作對血運造成的損害。隨后糾正距舟關節(jié)脫位，再用2枚克氏針固定舟 骨和距骨頭，術后4周拔除。,距骨頸骨折的分型（型）,距骨體骨折占距骨骨折的13-23%，分型：,距骨體骨折,距骨體骨折,距骨體骨折的治療,距骨滑車骨軟骨骨折與距骨外側突骨折的分型,距骨外側突骨折,距骨外側突骨折,距骨外側突骨折,距骨外側突的解剖,有距腓后韌帶的深部纖維和距跟韌帶附著位于外踝內下方和跟骨外上方之間,距骨外側突骨折的機制,背伸、內翻或外翻，垂直沖擊力,距骨外側突骨折的分型,Snowboarders ankle,avulsion,large fragment,comminuted,距骨外側突骨折的診斷,正位X線片示外踝內下方條狀骨片距下關節(jié)CT可明確診斷,距骨外側突骨折的治療,骨折小，無移位石膏固定6周1cm，累及關節(jié)面手術內固定,距骨后突骨折,外側結節(jié),內側結節(jié),距骨后突外側結節(jié)骨折與三角骨鑒別,距骨頭骨折,常需CT確診累及距舟關節(jié)面50%切開復位內固定,距骨骨折的治療原則,早期復位（標準：內翻5，移位5mm）盡量減少對距骨血運的破壞早活動，晚負重（負重最早6周）,Hawkins現象（傷后6周，X線片上距骨軟骨下骨密度減低現象）說明該處血運好，未發(fā)生壞死,手 術 入 路,前內側入路前外側入路 后外側入路 后內側入路,前內側入路,過去在距骨頸骨折中被廣泛應用，它可暴露較易產生碎骨塊的距骨頸內側，并在直視下復位距骨頸，但有損傷內側血管環(huán)致命的缺點。有作者認為螺釘帽位于距骨頸遠端，往往距離骨折線過近也是其不足之處。,前內入路,前內入路內踝截骨,前內入路內踝截骨,前內入路,前外入路,前外入路,前外入路外踝截骨,后外側入路,試驗證明由后外側向前內固定螺釘，既垂直于骨折線，又置螺釘于骨密度最高的區(qū)域，?？蛇_到生物力學的最佳值，雖存在部分距骨頸骨折需增加內側段切口等缺點。有的作者認為利用該入路并適時外踝截骨是治療部分復雜距骨（特別是距骨體）骨折是重要的方法。,后外側入路,后外側入路,后外側入路的固定,后外入路,后外側入路的固定,后內側入路,可直視下于脛距內上角水平內踝截骨，直視距骨頸，體內側。 若合并內踝骨折，可同時一切口內完成。將內踝向遠端而直視下保護三角韌帶及距骨內側血運。 可直接顯露脫位的距骨體并利于其復位。 由后向前固定距骨頸較符合生物力學要求,后內入路,后內入路,距骨骨折固定方式,螺釘鋼板外固定,螺釘固定,選擇空心鈦釘固定，其優(yōu)點在于：a)鈦釘生物相容性好，術后可利用MRI盡早發(fā)現缺血性壞死；b)空心鈦釘定位準確，對血運及骨質損傷較?。籧)無須取釘而減少二次損傷。而克氏針卻無加壓作用，可吸收螺釘存在容易擰斷、加壓作用較弱等弊端。在使用空心釘由后外向前內經皮固定距骨體冠狀面骨折時應使空心釘釘頭進入距骨體的上半部分，否則螺釘會穿過跗骨竇或跗骨管的頂部而損傷跗骨管動脈,鋼板固定,迷你骨折接骨板放在粉碎一側維持內側柱長度骨折端植骨,外固定支架固定,病 例 一,患者，中年男性，45歲，被重物砸傷右足腫痛，伴活動障礙 3小時入院。查體：右足腫脹明顯，踝關節(jié)活動受限，足背動脈搏動良好，足趾活動好。X線片示：右距骨骨折,X線片,CT三維重建,術后X線片,病 例 二,患者，中年男性，42歲，高處墜落傷及左踝部腫痛，伴活動障礙2小時入院。查體見:左踝部腫脹明顯，跟腱前皮下可觸及骨質，踝關節(jié)活動受限，足背動脈搏動良好，足趾活動好。X線片示左距骨骨折并左內踝骨折。,X線片,正位,側 位,術后X線片,正 位,側 位,病 例 三,患者，中年男性，42歲，高處墜落傷及左踝部腫痛，伴活動障礙4小時入院。查體見:左踝部腫脹明顯，跟腱前皮下可觸及距骨骨折，踝關節(jié)活動受限，足背動脈搏動良好，足趾活動好。X線片示左距骨骨折并左內踝骨折。,X線片,術后X線片,術后CT二維,病 例 四,患者，中年男性，56歲，車禍傷及右踝部腫痛，流血伴活動障礙4小時入院。查體見:右足外側可見傷口，距骨，跟骨外露，可見距骨骨折并部分缺損，未見明顯活動性出血，踝關節(jié)活動受限，足背動脈搏動良好，足趾活動好。X線片示右距骨骨折。,傷口情況,X線片,術后X線片,距骨骨折缺血性壞死治療,距骨缺血性壞死的治療：清除死骨，核心減壓術：對于非創(chuàng)傷性有癥狀的距骨缺血性壞死，發(fā)生塌陷前可行核心減壓術。核心減壓術是一種有效而簡便的治療手段，可有效降低骨內壓力，重建壞死骨組織血運，從而治療距骨缺血性壞死。一般取后外側切口從跟腱與腓骨肌腱之間進人，在骨壞死區(qū)鉆810個直徑為1520 mm的孔或2-4個直徑為40 mm的孔。,體 會,距骨骨折并脫位，局部軟組織極度緊張，嚴重影響了血液循環(huán)，極易造成距骨壞死，最后行急診手術。距骨頸骨折的手術入路選擇非常重要，術中注意保護距骨血運，防止發(fā)生距骨無菌性壞死。距骨固定的方式的選擇。距骨骨折合并內踝骨折時，手術時正好行內踝入路。假如沒有內踝骨折也可打斷內踝，外翻踝關節(jié)，這樣距骨復位固定較容易。 內固定用一枚螺釘固定距骨欠妥，