《胎盤(pán)前置狀態(tài)》PPT課件.ppt

胎盤(pán)低置狀態(tài)護(hù)理查房陳其群二病區(qū) 病史匯報(bào) 葛余萍 女 30歲 已婚 于2012年8月11日14時(shí)00分因停經(jīng)17 周 陰道流血十余天而入院 患者平素月經(jīng)規(guī)則 4 5 28天 量中等 痛經(jīng) 09年宮外孕行保守手術(shù)治療 2006年剖宮產(chǎn) LMP 2012 4 15 停經(jīng)30 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血HCG陽(yáng)性 查B超證實(shí)宮內(nèi)妊娠 患者早孕期有惡心嘔吐等早孕反應(yīng) 早期無(wú)腹痛及陰道流血 8月1號(hào)出現(xiàn)無(wú)明顯誘因引導(dǎo)下流血 量不多 B超提示 宮內(nèi)妊娠 符合17周左右 胎盤(pán)前置狀態(tài) 成熟度 級(jí) 羊水正常 臍帶未及異常 入院時(shí)T 36 2P 72次 分R 18次 分BP 110 70mmHg 病程記錄 8月11日血常規(guī)示HGB 79g l陰道流血量90ML 兩瓶硫酸鎂靜滴保胎B超示 胎盤(pán)位于子宮后壁 胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口34mm 符合17周左右 BPD36MM8月12日兩瓶硫酸鎂靜滴保胎陰道流血量37ml8月13日兩瓶硫酸鎂靜滴保胎陰道流血量46ml生化示 鎂離子1 52mmol l8月14三瓶硫酸鎂靜滴保胎陰道流血量30ml血常規(guī)示 HGB 71G L 8月15陰道流血量30ml便秘8月16陰道流血量10ml8月17生化示 鎂離子 1 57mmol l陰道流血量20ml8月18陰道流血量28ml8月19陰道流血量111mlB超示胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口35mm BPD36MM2時(shí)30分宮縮明顯 8月20日陰道流血量45ml8月21日10時(shí)30分陰道流血較多 宮縮明顯 放棄保胎15時(shí)30分自娩出約一兩百克死男嬰 相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)簡(jiǎn)介 胎盤(pán)低置狀態(tài) 正常的受精胚胎會(huì)處在子宮內(nèi)部 但如果受精胚胎的著床位置很低的話 13 27周以前 胎盤(pán)生長(zhǎng)起來(lái)后 越來(lái)越大的胎盤(pán)會(huì)在子宮里處于比較下部的位置 接近宮頸口 但不覆蓋 這就是胎盤(pán)低置狀態(tài) 28周以后 也稱(chēng)為邊緣性前置胎盤(pán) 前置胎盤(pán) 概念 胎盤(pán)的正常附著處在子宮體部的后壁 前壁或側(cè)壁 妊娠28周后 胎盤(pán)附著于子宮下段 甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口 其位置低于胎先露部 稱(chēng)為前置胎盤(pán) placentaprevia 前置胎盤(pán)是妊娠晚期出血的主要原因之一 為妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥 多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦 尤其是多產(chǎn)婦 前置胎盤(pán) 分類(lèi) 疾病分類(lèi)以胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系 將前置胎盤(pán)分為三種類(lèi)型1 完全性前置胎盤(pán) completeplacentalprevia 或中央性前置胎盤(pán)宮頸內(nèi)口全部為胎盤(pán)組織覆蓋 2 部分性前置胎盤(pán) partialplacentalprevia 宮頸內(nèi)口部分為胎盤(pán)組織覆蓋3 邊緣性前置胎盤(pán) marginalplacentalprevia 胎盤(pán)附著于子宮下段 達(dá)子宮頸內(nèi)口邊緣 不超越宮頸內(nèi)口 前置胎盤(pán) 臨床表現(xiàn) 在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí) 發(fā)生無(wú)誘因 無(wú)痛性反復(fù)陰道出血是前置胎盤(pán)的主要表現(xiàn) 由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展 位于子宮內(nèi)口的胎盤(pán)不能相應(yīng)地伸展 導(dǎo)致前置部分的胎盤(pán)從其附著處剝離 使血竇破裂而出血 初次流血量通常不多 剝離處血液凝固后 出血可暫時(shí)停止 偶爾有第一次出血量就很多的情況 隨著子宮下段不斷伸展 出血往往會(huì)反復(fù)發(fā)生 并且量越來(lái)越多 前置胎盤(pán) 病因 目前尚未明確 可能與以下因素有關(guān) 1 子宮體部?jī)?nèi)膜病變?nèi)绠a(chǎn)褥感染 多產(chǎn) 多次刮宮及剖宮產(chǎn)等 引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損 使子宮蛻膜血管生長(zhǎng)不全 當(dāng)受精卵植入時(shí) 血液供給不足 為了攝取足夠營(yíng)養(yǎng)而擴(kuò)大胎盤(pán)面積 伸展到子宮下段 2 胎盤(pán)面積過(guò)大如雙胎的胎盤(pán)面積較單胎為大而達(dá)到子宮下段 雙胎的前置胎盤(pán)發(fā)生率較單胎高一倍 3 胎盤(pán)異常如副胎盤(pán) 主要胎盤(pán)在子宮體部 而副胎盤(pán)則可達(dá)子宮下段近宮頸內(nèi)口處 4 受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩當(dāng)受精卵達(dá)子宮腔時(shí) 尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移植入子宮下段 并在該處生長(zhǎng)發(fā)育形成前置胎盤(pán) 5 吸煙及毒品影響子宮胎盤(pán)供血煙中的尼古丁可以促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)釋放腎上腺素 使血管收縮影響子宮胎盤(pán)血流量 而一氧化碳致使慢性血氧過(guò)少 胎盤(pán)為獲取更多的氧供應(yīng)而擴(kuò)大面積 所以吸煙孕婦的胎盤(pán)面積增大 重量增加 有可能覆蓋子宮頸內(nèi)口 形成前置胎盤(pán) 前置胎盤(pán) 處理原則 前置胎盤(pán)的治療原則是控制出血 糾正貧血 預(yù)防感染 正確選擇結(jié)束分娩的時(shí)間和方法 原則上以產(chǎn)婦安全為主 在母親安全的前提下 盡量避免胎兒早產(chǎn) 以減少其死亡率 期待療法妊娠不足36周 胎兒體重小于2300g 陰道出血量不多 孕婦全身情況好 胎兒存活者 可采取期待療法 1 絕對(duì)臥床休息2 抑制宮縮 舒喘靈2 4 4 8mg 4 6小時(shí)一次 宮縮停止后給予維持量 硫酸鎂靜滴維持 3 糾正貧血 硫酸亞鐵0 3 口服3次 日 必要時(shí)輸血 4 抗菌素 青霉素 先鋒霉素 預(yù)防感染 5 地塞米松10mg 肌注或靜推 1次 日 連續(xù)三天 促進(jìn)胎肺成熟 6 嚴(yán)密觀察病情 同時(shí)進(jìn)行有關(guān)輔助檢查 如B超檢查 胎兒成熟度檢查等 如大量出血 反復(fù)出血 酌情終止妊娠 終止妊娠適于入院時(shí)大出血休克 前置胎盤(pán)期待療法中又發(fā)生大出血休克 或近預(yù)產(chǎn)期反復(fù)出血 或臨產(chǎn)后出血較多 都需要采取積極措施終止妊娠 終止妊娠的方式有三 1 剖宮產(chǎn)術(shù) 術(shù)前應(yīng)積極糾正休克 輸液 輸血補(bǔ)充血容量 術(shù)中注意選擇子宮切口位置 盡可能避開(kāi)胎盤(pán) 2 陰道分娩陰道分娩是利用胎先露部壓迫胎盤(pán)達(dá)到止血目的 此法僅適用于邊緣性前置胎盤(pán)而胎兒為頭位 在臨產(chǎn)后發(fā)生出血 但血量不多 產(chǎn)婦一般情況好 產(chǎn)程進(jìn)展順利 估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)可以結(jié)束分娩者 決定陰道分娩后 行手術(shù)破膜 破膜后胎頭下降 壓迫胎盤(pán) 達(dá)到止血 并可促進(jìn)子宮收縮 加速分娩 此方法對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦的效果較好 3 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 利凡諾爾引產(chǎn)栓塞方法 局麻下取右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn) 采用Seldinger技術(shù)完成股動(dòng)脈置管后 采用5FCobroa導(dǎo)管在DSA下超選至左側(cè)子宮動(dòng)脈 用直徑1 2mm新鮮明膠海綿顆粒 在30min內(nèi)均勻緩慢栓塞子宮動(dòng)脈 完畢后造影證實(shí)栓塞可靠 同法栓塞對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈 輔助用藥 術(shù)后1 5 12h分別予以利凡諾爾針75 lOOmgB超引導(dǎo)下經(jīng)腹羊膜腔注入 胎兒及胎盤(pán)排出后24h開(kāi)始應(yīng)用低分子右旋糖酐500ml 復(fù)方丹參16ml加生理鹽水500ml靜脈滴注促進(jìn)子宮側(cè)支循環(huán)建立 每天1次 共3d 術(shù)后處理 術(shù)后48h內(nèi)可予鎮(zhèn)痛藥 體溫高于38度 應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛劑 栓塞術(shù)圍術(shù)期用抗生3d 監(jiān)測(cè)腹痛 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 陰道出血 胎兒與附屬物排出情況及子宮復(fù)舊 月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間 術(shù)后72hB超檢查了解子宮及附件情況 硫酸鎂用法及適應(yīng)癥 1 硫酸鎂粉劑外敷可以消腫 用于治療肢體外傷后腫脹 幫助改善粗糙的皮膚等 2 內(nèi)服不吸收 作緩瀉劑和十二指腸引流劑 3 硫酸鎂靜脈注射和肌肉注射主要用于抗驚厥 它可引起血管擴(kuò)張 導(dǎo)致血壓下降 由于硫酸鎂的中樞抑制作用及骨骼肌松弛作用 降壓作用 臨床主要用于緩解子癇 破傷風(fēng)等驚厥 也用于高血壓危象的救治 也用作解鋇鹽的毒 硫酸鎂藥物作用機(jī)制 鎂離子可抑制中樞神經(jīng)的活動(dòng) 抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 肌肉接頭乙酰膽堿的釋放 阻斷神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的傳導(dǎo) 降低或解除肌肉收縮作用 同時(shí)對(duì)血管平滑肌有舒張作用 使痙攣的外周血管擴(kuò)張 降低血壓 因而對(duì)子癇有預(yù)防和治療作用 對(duì)子宮平滑肌收縮也有抑制作用 可用于治療早產(chǎn) 毒性反應(yīng) 1 靜脈注射硫酸鎂常引起潮紅 出汗 口干等癥狀 快速靜脈注射時(shí)可引起惡心 嘔吐 心慌 頭暈 個(gè)別出現(xiàn)眼球震顫 減慢注射速度癥狀可消失 2 腎功能不全 用藥劑量大 可發(fā)生血鎂積聚 血鎂濃度達(dá)5mmol L時(shí) 可出現(xiàn)肌肉興奮性受抑制 感覺(jué)反應(yīng)遲鈍 膝腱反射消失 呼吸開(kāi)始受抑制 血鎂濃度達(dá)6mmol L時(shí)可發(fā)生呼吸停止和心律失常 心臟傳導(dǎo)阻滯 濃度進(jìn)一步升高 可使心跳停止 3 連續(xù)使用硫酸鎂可引起便秘 部分病人可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻 停藥后好轉(zhuǎn) 4 極少數(shù)血鈣降低 再現(xiàn)低鈣血癥 5 鎂離子可自由透過(guò)胎盤(pán) 造成新生兒高血鎂癥 表現(xiàn)為肌張力低 吸吮力差 不活躍 哭聲不響亮等 少數(shù)有呼吸抑制現(xiàn)象 6 少數(shù)孕婦出現(xiàn)肺水腫 毒性反應(yīng)鑒別及處理 膝腱反射必須存在 呼吸不少于16次 分 尿量每24小時(shí)不少于600ml 或每小時(shí)不少于25ml 由于鈣離子可與鎂離子爭(zhēng)奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體 阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合 因此應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備好10 的葡萄糖酸鈣注射液 以便出現(xiàn)毒性作用時(shí)及時(shí)予以解毒 10 葡萄糖酸鈣10ml在靜脈推注時(shí)宜在3分鐘以上推完 必要時(shí)可每小時(shí)重復(fù)1次 直至呼吸 排尿和神經(jīng)抑制狀態(tài)恢復(fù)正常 但24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)8次 靜脈使用硫酸鎂注意事項(xiàng) 1 應(yīng)用硫酸鎂注射液前須查腎功能 如腎功能不全應(yīng)慎用 用藥量應(yīng)減少 2 有心肌損害 心臟傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)慎用或不用 3 每次用藥前和用藥過(guò)程中 定時(shí)做膝腱反射檢查 測(cè)定呼吸次數(shù) 觀察排尿量 抽血查血鎂濃度職出現(xiàn)膝腱反射明顯減弱或消失 或呼吸次數(shù)每分鐘少于14 16次 每小時(shí)尿量少于25 30ml或24小時(shí)少于600ml 應(yīng)及時(shí)停藥 4 用藥過(guò)程中突然出現(xiàn)胸悶 胸痛 呼吸急促 應(yīng)及時(shí)聽(tīng)診 必要時(shí)胸部X線攝片 以便及早發(fā)現(xiàn)肺水腫 5 如出現(xiàn)急性鎂中毒現(xiàn)象 可用鈣劑靜注解救 常用的為10 葡萄溏酸鈣注射液10ml緩慢注射 6 保胎治療時(shí) 不宜與腎上腺素b受體激動(dòng)藥 如利托君 ritodrine 同時(shí)使用 否則容易引起心血管的不良反應(yīng) 孕婦自我監(jiān)測(cè) 健康教育 1 孕婦應(yīng)減少活動(dòng) 臥床休息以左側(cè)臥位為宜 如有腹痛 出血等不適癥狀 立即就醫(yī) 2 避免進(jìn)行增加腹壓的活動(dòng) 如用力排便 頻繁咳嗽 下蹲等 避免用手刺激腹部 變換體位時(shí)動(dòng)作要輕緩 3 保持外陰清潔 會(huì)陰部墊衛(wèi)生清潔墊 勤換內(nèi)褲 預(yù)防感染 4 飲食應(yīng)營(yíng)養(yǎng)豐富 全面多食含鐵較高食物 如棗 瘦肉 動(dòng)物肝臟等預(yù)防貧血 長(zhǎng)期臥床為避免便秘應(yīng)增加蔬菜水果的攝入 養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣 5 長(zhǎng)期臥床者應(yīng)適當(dāng)肢體活動(dòng) 家屬可協(xié)助給予下肢按摩 以預(yù)防肌肉萎縮 防止血栓形成 同時(shí)每日進(jìn)行深呼吸練習(xí) 鍛煉肺部功能 預(yù)防肺炎的發(fā)生 6 進(jìn)行胎兒自我監(jiān)護(hù) 自數(shù)胎動(dòng) 護(hù)理問(wèn)題 P1陰道流血 與疾病有關(guān)P2焦慮 緊張 與出血 擔(dān)心影響胎兒有關(guān)P3潛在并發(fā)癥 出血性休克P4有感染的危險(xiǎn) 與陰道流血有關(guān)P5活動(dòng)無(wú)耐力 與長(zhǎng)期陰道流血及貧血有關(guān)P6知識(shí)缺乏 與缺乏相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)有關(guān) P7特殊藥物應(yīng)用 與硫酸鎂用藥有關(guān)P8排便習(xí)慣的改變 與長(zhǎng)期臥床及硫酸鎂的應(yīng)用有關(guān)P9睡眠形態(tài)的紊亂 與宮縮痛不適有關(guān)P10照顧者角色緊張 與孕婦多次陰道流血有關(guān)P11下腹痛 與宮縮3 5次 分持續(xù)2 3秒有關(guān)P12預(yù)感性悲哀 與保胎失敗有關(guān) 2012 8 1114 00P1陰道流血 與胎盤(pán)低置狀態(tài)有關(guān) I1 囑其絕對(duì)臥床 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化 觀察陰道流血的量 顏色 性狀并及時(shí)記錄 I2 遵醫(yī)囑予以止血?jiǎng)┖涂寡姿?I3 定期做腹部B超 觀察胎盤(pán)及胎兒的發(fā)育狀況 I4 保持會(huì)陰部的清潔 預(yù)防感染 8 2116時(shí)O保胎失敗終止妊娠陰道流血不多 2012 8 1115 00P2焦慮 與擔(dān)心影響胎兒發(fā)育有關(guān) I1 熱情接待病人 向病人及家屬介紹病區(qū)的環(huán)境制度 I2 向病人及家屬介紹胎盤(pán)低置狀態(tài)的相關(guān)知識(shí) 予以心理護(hù)理 緩解其焦慮情緒 I3 加強(qiáng)與病人的溝通 傾聽(tīng)其主訴 介紹保胎成功的病例 增強(qiáng)自信心 I4 調(diào)動(dòng)社會(huì)及家庭支持 解除后顧之憂 8 1315 30O 病人與家屬情緒穩(wěn)定 病人安心接受治療 2012 8 1116 00P3潛在并發(fā)癥 出血性休克 I1 密切監(jiān)測(cè)生命體征變化 記錄陰道流血的量 色 流血時(shí)間及一般狀況 如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 并予以處理 I2 開(kāi)放靜脈通道 遵醫(yī)囑予擴(kuò)容劑 止血藥 I3 保證休息 減少干擾 保持平和心態(tài) 以防止大出血發(fā)生 I4 做好各項(xiàng)檢查 以應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況 I5 加強(qiáng)夜班巡視 以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化 8 2116時(shí)O保胎失敗 終止妊娠陰道流血不多 2012 8 1116 00P4活動(dòng)無(wú)耐力 與長(zhǎng)期陰道流血及貧血有關(guān)HGB 79G L I1提供各種生活護(hù)理 減少體力消耗 I2建議多食高蛋白及含鐵豐富的食物 如動(dòng)物肝臟 綠色蔬菜及豆類(lèi)等 以糾正貧血 增強(qiáng)機(jī)體免疫力 同時(shí)促進(jìn)胎兒的發(fā)育 I3靜脈營(yíng)養(yǎng) 遵醫(yī)囑以維生素C B6 田力 氨基酸等靜脈滴注 8月23日O醫(yī)囑予以患者出院繼續(xù)積極糾正貧血 2012 8 1116 00P5有感染的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期陰道流血有關(guān) I1 密切觀察生命體征尤其體溫的變化 I2 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素 I3 及時(shí)更換會(huì)陰墊 保持會(huì)陰部及床單位的清潔 干燥 I4 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 提高機(jī)體免疫力 I5 注意手衛(wèi)生 嚴(yán)格無(wú)菌操作 8 2216時(shí)O保胎失敗終止妊娠陰道流血不多 生命體征平穩(wěn) 2011 8 1116 00P6知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān) I1 告知病人與家屬有關(guān)胎盤(pán)低置狀態(tài)的相關(guān)知識(shí) 正確認(rèn)識(shí)病情 I2 協(xié)助完善相關(guān)檢查 I3 囑其絕對(duì)臥床休息 建議左側(cè)臥位 I4 選擇高蛋白 含鐵 維生素豐富的食物 忌辛辣飲食 防止便秘 I5 避免各種刺激 保持平和心態(tài) 以減少出血的機(jī)會(huì) 8 1315 30O 病人與家屬對(duì)病情有了大致的了解 2012 8 1116 00P7特殊藥物的應(yīng)用 與硫酸鎂治療有關(guān) I1 嚴(yán)格控制輸液速度 靜脈泵靜滴維持 如有病情變化及時(shí)處理記錄 I2 告知病人及家屬藥物藥性 囑其不得隨意調(diào)動(dòng) 如有不適 及時(shí)通知 I3 定期檢測(cè)血鎂濃度 以防髙鎂血癥 I4 預(yù)防硫酸鎂的副作用 定期觀察膝反射 呼吸和尿量情況 以及時(shí)處理 I5 預(yù)防便秘 建議多食纖維素豐富的飲食 I6 加強(qiáng)巡視 保證用藥安全 8月2116時(shí)O放棄保胎終止妊娠 2012 8 1316 00P8排便習(xí)慣的改變 與長(zhǎng)期臥床和硫酸鎂的應(yīng)用有關(guān) I1 囑病人多飲水 多食水果 蔬菜等含纖維素豐富的食物 I2 協(xié)助適當(dāng)床上翻身 活動(dòng)四肢 I3 建議清晨飲一杯蜂蜜水 麻油拌菜 以糾正便秘 8 1916 00O 病人便秘得到糾正 2012 8 192 00P9睡眠形態(tài)的紊亂 與夜間宮縮不適有關(guān) I1 遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)硫酸鎂抑制宮縮I2 予以心理疏導(dǎo) 放松緊張情