ARDS的診治進(jìn)展5.ppt

ARDS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS的治療嚴(yán)重ARDS的救治策略 主要內(nèi)容 ALI ARDS是在嚴(yán)重感染 休克 創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫 導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭 以肺容積減少 肺順應(yīng)性降低 嚴(yán)重的通氣 血流比例失調(diào)為病理生理特征 臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫 肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變 ARDS的定義 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 急性肺損傷 急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南 2006 ChinCritCareMed Dec2006 Vol 18 No112 1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性起病 氧合指數(shù) PaO2 FiO2 200mmHg 1mmHg 0 133kPa 不管呼氣末正壓 PEEP 水平 正位X線(xiàn)胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影 肺動(dòng)脈嵌頓壓 18mmHg 或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù) 如PaO2 FiO2 300mmHg且滿(mǎn)足上述其他標(biāo)準(zhǔn) 可診斷ALI ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 一 BernardGR ArtigasA BrighamKL etal TheAmericanEuropeanConsensusConferenceonARDS Definitions mechanisms relevantoutcomes andclinicaltrialcoordination AmJRespirCritCareMed 1994 149 818 824 ARDS柏林定義的診斷標(biāo)準(zhǔn) ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 二 a胸片或CT b海拔高于1000米時(shí) 校正因子需要根據(jù)以下公式計(jì)算 P F 大氣壓 760 C輕度ARDS患者可以通過(guò)無(wú)創(chuàng)通氣實(shí)施 JAMA 2012 307 23 2526 2533 ARDS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS的治療嚴(yán)重ARDS的救治策略 主要內(nèi)容 1 原發(fā)病的治療積極控制原發(fā)病是遏制ARDS發(fā)展的必要措施 2 呼吸支持治療 1 氧療氧療是糾正ARDS病人低氧血癥的基本手段 常規(guī)的氧療常常難以奏效 機(jī)械通氣仍是最主要的呼吸支持手段 2 無(wú)創(chuàng)通氣治療CPAP BiPAP 指征 輕度ARDS基本條件 較好意識(shí)狀態(tài) 咳痰能力 自主呼吸能力 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 良好的配合能力 3 有創(chuàng)機(jī)械通氣 需氣管插管或氣管切開(kāi)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣 指征 中 重ARDS 輕度ARDS中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 意識(shí)障礙 肺保護(hù)性通氣策略 LPVS 低潮氣量通氣 6 8ml kg 低氣道壓 平臺(tái)壓 35cmH2O 二氧化碳潴留 PaCO260 70mmHg 允許高碳酸血癥 PHC 呼吸性酸中毒 PH7 25 7 30 加用適度PEEP的通氣方式 5 15cmH2O 注意 實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí) 限制氣道平臺(tái)壓比限制潮氣量更為重要 3 ARDS液體管理 在維持循環(huán)穩(wěn)定 保證器官灌注的前提下 限制性的液體管理策略對(duì)ARDS病人是有利的 對(duì)于低蛋白血癥的ARDS病人 有必要輸人血白蛋白或人工膠體 提高膠體滲透壓 ARDS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS的治療嚴(yán)重ARDS的救治策略 主要內(nèi)容 肺復(fù)張和高PEEP俯臥位通氣 PPV 高頻振蕩通氣 HFOV 一氧化氮吸入 inhaledNO 糖皮質(zhì)激素 glucocorticoids 體外生命支持 ECLS 嚴(yán)重ARDS的救治策略 RM是嚴(yán)重ARDS治療的重要措施 其本質(zhì)是機(jī)械通氣過(guò)程中間斷提高跨肺壓 通過(guò)給予高于常規(guī)潮氣量通氣的壓力而使肺泡開(kāi)放并持續(xù)一定時(shí)間 讓盡可能多的肺單位實(shí)現(xiàn)最大程度的生理性膨脹 從而增加肺容積 改善氧合和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 臨床常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹 PEEP遞增法和壓力控制法 PCV法 肺復(fù)張手法 RM 和高PEEP EsanA HessDR RoofS etal SevereHypoxemicRespiratoryFailure Part1 VentilatoryStrategies Chest 2010 137 1203 1216 肺復(fù)張后PEEP的選擇 目前仍存在爭(zhēng)議 PEEP水平過(guò)低 不足以維持肺泡的復(fù)張 肺泡的反復(fù)閉合所形成的剪切力可加重ARDS PEEP水平過(guò)高 容易造成肺泡過(guò)度膨脹乃至破裂 導(dǎo)致肺大皰或氣胸 加重低氧血癥 目前常用PEEP遞增法或壓力 容積 P V 曲線(xiàn)法等滴定最佳PEEP 最佳PEEP設(shè)置應(yīng)高于RM前5 10cmH2O 以維持肺開(kāi)放 臨床建議 1 僅應(yīng)用于嚴(yán)重ARDS早期 有低氧血癥且平臺(tái)壓30 cmH2O者 2 休克 氣胸或局限性病變的患者不建議使用使用RM 3 實(shí)施前需要充分容量復(fù)蘇和鎮(zhèn)靜 實(shí)施6 12小時(shí)內(nèi)應(yīng)反復(fù)評(píng)價(jià)氧合和順應(yīng)性是否得到改善 以決定后續(xù)治療措施 SundaresanA ChaseJG ShawGM etal Model basedoptimalPEEPinmechanicallyventilatedARDSpatientsintheIntensiveCareUnit BiomedEngOnline 2011 10 64 主要機(jī)理 俯臥位時(shí)胸腔壓力升高 背部重力區(qū)胸腔內(nèi)壓力降低 改變前縱隔內(nèi)容的重量 促進(jìn)萎縮肺組織的復(fù)張 通氣 灌注比和氧合狀況得以改善 PPV還有利于氣道分泌物引流 臨床建議每天俯臥位的時(shí)間至少大于20小時(shí) 若氧合指數(shù)不再升高時(shí)應(yīng)停止俯臥位通氣 同時(shí)要警惕面部水腫 結(jié)膜出血 壓瘡 翻身導(dǎo)致管道脫落等并發(fā)癥 俯臥位機(jī)械通氣 PronePositionVentilation PPV AbrougF Ouanes BesbesL DachraouiF etal Anupdatedstudy levelmeta analysisofrandomisedcontrolledtrialsonproninginARDSandacutelunginjury CritCare 2011 15 1 R6 HFOV是一種使用高平均氣道壓 低周期壓力變化和超生理呼吸頻率的肺泡通氣方法 以180 900次 分 或3 15HZ 的高頻活塞泵或震蕩隔膜運(yùn)動(dòng) 將少量氣體快速送入和抽出氣道的通氣方式 臨床建議在嚴(yán)重低氧血癥和 或高氣道平臺(tái)壓的ARDS患者早期應(yīng)用此措施 但不建議用于休克 嚴(yán)重氣道堵塞 顱內(nèi)出血 難治療性氣壓傷和嚴(yán)重酸中毒患者 同時(shí)要警惕高壓導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化和氣壓傷 以及深度鎮(zhèn)靜和肌松劑影響氣道分泌物的清除導(dǎo)致的痰栓堵塞 高頻振蕩通氣 High FrequencyOscillatoryVentilation HFOV SudS SudM FriedrichJO etal High frequencyoscillatpatientswithacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome ARDS systematicreviewandmeta analysis BMJ 2010 340 c2327 嚴(yán)重ARDS的病理特征之一是病變的不均一性 iNO可以選擇性擴(kuò)張通氣肺泡的毛細(xì)血管 改善肺泡通氣 血流比例 降低肺內(nèi)分流 從而改善氧合 iNO還可以降低肺動(dòng)脈高壓 臨床建議嚴(yán)重ARDS患者吸入NO應(yīng)從1PPM開(kāi)始 根據(jù)氧合改善情況 每30min滴定式增加劑量 最高至10PPM 使用時(shí)間應(yīng)小于4天 NO本身雖無(wú)毒性 但與氧結(jié)合以后生成的NO2可導(dǎo)致肺損傷 故在治療過(guò)程中要準(zhǔn)確持續(xù)地監(jiān)測(cè)高鐵血紅蛋白和NO2濃度 吸入一氧化氮 Inhalednitricoxide iNO AfshariA BrokJ M llerAM WetterslevJ Inalednitricoxideforacuterespriratorydistresssyndrome ARDS andacutelunginjureyinchidlrenandadults CochraneDatabaseSystRev 2010 7 CD002787 糖皮質(zhì)激素的藥理作用 1 抑制炎性細(xì)胞活化及在肺組織聚集 減少多種炎癥介質(zhì)的合成和釋放 2 保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 降低毛細(xì)血管通透性 抑制白細(xì)胞和血小板聚集 防止附壁微血栓形成 3 促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的分泌 有利于肺水腫的消退 4 穩(wěn)定溶酶體膜 減少前列腺素和血栓素A2的生成 降低血管通透性 5 抑制體內(nèi)自由基的生成 緩解支氣管痙攣等 糖皮質(zhì)激素 Glucocorticoids 目前有關(guān)ARDS激素治療的研究尚未得出一致的結(jié)論 短療程 大劑量GC無(wú)法預(yù)防ARDS發(fā)生 早期以及低劑量GC可改善器官功能評(píng)分 肺損傷評(píng)分和氧合 縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間 臨床建議在嚴(yán)重ARDS早期和ARDS發(fā)生的前14天使用低劑量 1mg kg d 的甲基強(qiáng)的松龍 3天后對(duì)比患者氧合指數(shù) 肺順應(yīng)性及PaCO2基線(xiàn)值 有效則續(xù)用 無(wú)效則停用 但病毒感染導(dǎo)致的ARDS 早期GC治療可能有害 不建議此類(lèi)患者早期應(yīng)用 TangBM CraigJC EslickGD etal Useofcorticosteroidsinacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome asystematicreviewandmeta analysis CritCareMed 2009 37 5 1594 1603 ECLS包括兩種類(lèi)型 高流量體外膜肺氧合療法 ECMO 和低流量CO2清除回路 ECMO通常有三種模式 1 靜脈動(dòng)脈 V A 模式 對(duì)患者的心臟和肺都有支持作用 2 靜脈靜脈 V V 模式 對(duì)患者的肺有支持作用 3 動(dòng)脈靜脈 A V 模式 多用于血透 不用于心肺支持 體外生命支持 ECLS Gomez CaroA BadiaJR AusinP ExtracorporeallungassistinsevererespiratoryfailureandARDSCurrentsituationandclinicalapplications ArchBronconeumol 2010 46 10 531 537 在新生兒和兒童的ARDS中療效肯定 但在成人ARDS的治療仍存有爭(zhēng)議 但開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院越來(lái)越多 Noah等對(duì)193家醫(yī)院的1756例嚴(yán)重ARDS H1N1 患者研究發(fā)現(xiàn) 接受ECMO治療的80例患者死亡率為23 7 而其余未接受ECMO治療的患者死亡率為52 5 ECMO的臨床價(jià)值 改善ARDS患者的氧合 使損傷肺組織得到充分休息 同時(shí)具有清除炎性介質(zhì)的作用 有利于ARDS肺的修復(fù) 改善患者臨床過(guò)程和預(yù)后 應(yīng)該成為嚴(yán)重ARDS患者的一線(xiàn)治療措施 NoahMA PeekGJ etal ReferraltoanExtrocorporealMembraneOxygenationCenterandMortalityAmongPatientswithSevere2009InfluenzaA H1N1 JAMA 2011 306 1659 1668 挽救性治療措施的療效評(píng)判 1 PaO2 FiO2較治療前增高 2 肺順應(yīng)性較治療前增加 3 無(wú)效腔通氣較治療前改善 符合以上標(biāo)準(zhǔn)之一并持續(xù)6 12小時(shí)視為有效 治療策略 1 應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化評(píng)價(jià)不同挽救性治療措施的風(fēng)險(xiǎn)與獲益 如一種治療措施使用后無(wú)效 應(yīng)盡快嘗試其他治療措施 2 聯(lián)合使用挽救性治療措施 嚴(yán)重ARDS的