乳癌教學(xué)查房.ppt

乳腺癌教學(xué)查房 十六病區(qū)帶教老師劉惠實(shí)習(xí)生王瑤南通體臣衛(wèi)校2014 05 23 查房主題 乳癌患者的化療護(hù)理PICC護(hù)理 查房目的 1 了解化療患者常見不良反應(yīng) 2 掌握化療患者的基本護(hù)理 3 我們應(yīng)如何去對(duì)病人做健康宣教掌握本科室常見病 乳癌的護(hù)理常規(guī)4 拓寬知識(shí)面 了解脂質(zhì)體阿霉素藥物 床號(hào) 1637住院號(hào) 14 16038姓名 印有芳年齡 55歲民族 漢族籍貫 江蘇 海安婚姻 已婚診斷 右乳癌術(shù)后 病人基本資料 患者因 右乳癌術(shù)后26天 于04 2908 00步入病房 入院時(shí)神志清 精神好 現(xiàn)病史 既往史 患者一月前因 發(fā)現(xiàn)右乳房腫塊八月余 來我院求治 考慮乳癌 行手術(shù)治療 術(shù)中見右乳外上象限及3 2 病灶 術(shù)中快速病理示 右乳浸潤性乳腺癌 行 右乳癌改良根治術(shù) 個(gè)人史及家族史 出生于原籍 無煙酒嗜好 無精神創(chuàng)傷史 無性病冶游史 已婚已育 愛人及子女體健 無工業(yè)毒物 粉塵 放射性物質(zhì)接觸史 家屬中無類似病史 否認(rèn)傳染病及遺傳病史 過敏史無食物及藥物過敏 五方面 飲食 軟食睡眠 夜眠可排泄 排尿 排便正常自理 生活部分可自理嗜好 無煙酒嗜好社會(huì)心理 心理有焦慮情緒 體格檢查 體溫 36 6 脈搏 90次 分呼吸 20次 分血壓 110 70mmHg身高 162CM體重 62KgKPS評(píng)分 90分疼痛評(píng)分 NRS法 0分 Karnofsky 卡氏 KPS 百分法 功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 體力狀況評(píng)分正常 無癥狀和體征100能進(jìn)行正?；顒?dòng) 有輕微癥狀和體征90勉強(qiáng)可進(jìn)行正常活動(dòng) 有一些癥狀或體征80生活可自理 但不能維持正常生活工作70生活能大部分自理 但偶爾需要?jiǎng)e人幫助60常需人照料50生活不能自理 需要特別照顧和幫助40生活嚴(yán)重不能自理30病重 需要住院和積極的支持治療20重危 臨近死亡10得分越高 健康狀況越好 越能忍受治療給身體帶來的副作用 因而也就有可能接受徹底的治療 得分越低 健康狀況越差 若低于60分 許多有效的抗腫瘤治療就無法實(shí)施 器械檢查 乳腺攝片 右側(cè)乳腺占位乳腺彩超 右乳實(shí)質(zhì)性占位性病變 雙側(cè)腋下腫大淋巴結(jié) 左乳腺未見明顯異常 免疫組化 ER PR HER2 輔助檢查 心電圖 心超 血常規(guī) 肝腎功能示正常 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 04 29二級(jí)護(hù)理 軟食 遵醫(yī)囑予PICC置入 05 02一級(jí)護(hù)理 予脂質(zhì)體阿霉素 環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療同時(shí)并與止吐護(hù)胃藥物應(yīng)用 入科后治療與護(hù)理 根據(jù)病情制定的護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理診斷 04 2911 001 自我形象紊亂 與乳房缺失引起形體形象改變有關(guān)2 焦慮 與健康狀態(tài)的改變及環(huán)境改變有關(guān)3 導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn) 與置入PICC導(dǎo)管有關(guān)05 0210 004 知識(shí)缺乏 與化療相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān) 04 2911 001 自我形象紊亂 與乳房缺失引起形體形象改變有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 患者及家屬能適應(yīng)乳房缺失的形體改變 護(hù)理措施 1 給與患者心理上的支持 幫助患者樹立自信心 樹立積極正確的生活態(tài)度 2 指導(dǎo)丈夫多關(guān)心體貼病人 鼓勵(lì)雙方誠相待 誘導(dǎo)正向觀念 接受其形象的改變 3 告知患者術(shù)后3月可裝義乳 以彌補(bǔ)形體的改變 4 勿在患肢上測量血壓 抽血 做靜脈或皮下注射等 5 指導(dǎo)患者保護(hù)患側(cè)上肢 平臥時(shí)患肢下方墊枕10 15 肘關(guān)節(jié)輕度屈曲 半臥位時(shí)屈肘90 放于胸腹部 下床活動(dòng)用吊帶或三角巾抬高于胸前 需他人扶持時(shí)只能扶健側(cè) 6 按摩患肢或進(jìn)行扶墻抬高上肢運(yùn)動(dòng) 促進(jìn)淋巴回流評(píng)價(jià) 05 0610 00患者及家屬能適應(yīng)形體形象的改變 04 2911 002 焦慮 與健康狀態(tài)的改變及環(huán)境改變有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 患者3天內(nèi)焦慮減輕 熟悉病室環(huán)境 護(hù)理措施 1 評(píng)估病人焦慮的原因及程度 承認(rèn)病人的感受 對(duì)病人都表示理解 2 主動(dòng)向病人介紹病區(qū)環(huán)境 設(shè)施的使用方法 介紹床位醫(yī)生 管床護(hù)士及同室病友 消除病人的陌生感 提供安全 安靜 舒適的住院環(huán)境 3 多與病人交流 做好心理護(hù)理 耐心解釋病情及有效的治療方法 使其積極配合治療 4 根據(jù)病人的焦慮程度指導(dǎo)病人減輕焦慮的方法 如緩慢呼吸 看電視 多和病友交流 5 當(dāng)病人進(jìn)行各項(xiàng)檢查診治時(shí) 應(yīng)預(yù)先簡潔明了的向病人解釋有關(guān)檢查診治的目的及注意事項(xiàng) 評(píng)價(jià) 05 0110 00患者情緒穩(wěn)定 焦慮感減輕 04 2911 003 導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn) 與置入PICC導(dǎo)管有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 患者住院期間導(dǎo)管無滑脫 護(hù)理措施 1 操作前做好知情同意 介紹PICC相關(guān)知識(shí) 解除患者及家屬的緊張情緒 2 穿刺后24小時(shí)內(nèi)加壓包扎 觀察末梢循環(huán)情況 肢體有無腫脹 皮膚的變化 麻木等知覺情況 3 穿刺后24小時(shí)后換藥 用0 5 聚維酮碘消毒三遍 75 酒精消毒三遍 范圍為8cm 8cm 待干后 貼上透明敷料 4 無菌透明貼膜應(yīng)至少每七天更換一次 無菌紗布敷料應(yīng)至少每兩天更換一次 若穿刺部位發(fā)生滲血滲液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料 穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng) 污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換 5 插管后嚴(yán)密觀察PICC穿刺點(diǎn)有無紅 腫 熱 痛 液體滲出或硬結(jié) 防止發(fā)生靜肺炎 注意管道的維護(hù) 導(dǎo)管的體外部分完全置于貼膜的無菌保護(hù)下 膠布交叉固定 防止管道滑出 禁止將膠帶直接貼于導(dǎo)管體上 6 換藥時(shí)嚴(yán)格觀察并記錄導(dǎo)管刻度 自下向上 小心拆除原有貼膜 避免牽動(dòng)導(dǎo)管 嚴(yán)禁將導(dǎo)管體外部分移入體內(nèi) 7 給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管 如遇阻力或抽吸無回血 應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)管的通暢性 不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管 輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管 肝素鹽水的濃度可用0 10U mL 8 輸血 抽血 輸注脂肪乳等高粘性藥物后立即用20ml生理鹽水脈沖方式?jīng)_管后再接其它輸液 不應(yīng)用于高壓注射泵推注造影劑 9 在留置PICC導(dǎo)管一側(cè)的臂部 不可扎血壓帶或止血帶 睡眠時(shí) 注意不要壓迫穿刺血管 10 經(jīng)常觀察PICC輸液的速度 若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低應(yīng)及時(shí)查明原因并妥善處理 11 指導(dǎo)患者勿使用帶管的手臂提拿重物 做大幅度的甩臂動(dòng)作或引體向上 避免游泳 12 指導(dǎo)患者洗澡時(shí) 用保鮮膜包裹導(dǎo)管及附件部分 避免進(jìn)水 如有進(jìn)水 應(yīng)立即到醫(yī)院更換貼膜 評(píng)價(jià) 05 06 10 00患者住院期間無管道滑脫 05 0210 004 知識(shí)缺乏 與化療相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 患者能了解化療知識(shí)并能積極配合順利完成化療 護(hù)理措施 1 向病人介紹即將實(shí)施的化療方案 可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法 協(xié)助病人做好化療前準(zhǔn)備工作 2 告知病人化療期間進(jìn)食清淡易消化的食物 多飲水每日飲水量大于2500ml 多食新鮮水果蔬菜 3 保持口腔清潔衛(wèi)生 早晚刷牙 飯后漱口 4 加強(qiáng)巡視 觀察化療中患者有無手足綜合征不適反應(yīng) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并配合醫(yī)生處理 5 按醫(yī)囑正確用藥 減輕化療反應(yīng) 6 指導(dǎo)病人自我保護(hù) 外出注意防寒保暖 根據(jù)氣候增減衣物 每周查白細(xì)胞1次 指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)皮膚護(hù)理 包括口腔 肛門 會(huì)陰護(hù)理 適當(dāng)鍛煉 7 監(jiān)測體溫變化 體溫升高時(shí)應(yīng)增加水分的攝入 每日2500ml 3000ml 8 若白細(xì)胞下降 應(yīng)予以保護(hù)性隔離 限制探視人數(shù) 進(jìn)行空氣消毒每日1次 同時(shí)給予升白細(xì)胞藥 9 醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各種治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作 10 保持病室空氣清新 每日通風(fēng)2次 每次30分鐘左右 評(píng)價(jià) 05 0610 00患者了解化療知識(shí)血常規(guī)示白細(xì)胞正常予出院 化療基本知識(shí) 化療的目的 1 姑息化療 減輕痛苦 緩解并發(fā)癥 提高生存質(zhì)量 延長生存期2 根治性化療 達(dá)到治愈到的目的 用于化療敏感腫瘤 腫瘤細(xì)胞減少至10 最后通過自身免疫機(jī)制或生物治療達(dá)到治愈 3 輔助化療 術(shù)后 放療后化療 消滅殘存病灶及亞臨床灶 術(shù)后2周期4 新輔助化療 術(shù)前輔助化療 腫瘤縮小 降低分期 減少轉(zhuǎn)移 增加手術(shù)切除機(jī)會(huì) 一般術(shù)前化療2 3周期 5 同時(shí)化療 放化療同時(shí) 提高治療敏感性與療效 化療藥物的反應(yīng) 局部反應(yīng) 組織反應(yīng) 壞死以及栓塞性靜脈炎 強(qiáng)刺激性藥物 更生霉素阿霉素柔紅霉素絲裂霉素氮芥光輝霉素長春新堿長春瑞濱 全身反應(yīng) 血液系統(tǒng)毒性消化系統(tǒng)毒性心臟毒性泌尿系統(tǒng)毒性肺毒性神經(jīng)系統(tǒng)毒性皮膚毒性 化療中可能發(fā)生的情況 1 惡心 嘔吐 腹瀉等胃腸道反應(yīng)2 血象下降引起出血 感染等骨髓抑制反應(yīng)3 心 肝 腎等功能損害4 化療藥物及生物制劑引起過敏5 治療中出現(xiàn)其他一些意想不到的嚴(yán)重情況6靜脈炎及局部組織壞死7 其他 化療中護(hù)理 1 心理護(hù)理 1 護(hù)士要加強(qiáng)健康教育 鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)疾病 并向其說明化療的目的和效果2 簡單說明化療的方法 注意事項(xiàng) 不良反應(yīng)3 介紹一些樂觀 積極治療且效果好的病例 讓患者知道治療不僅要靠藥物 還要消除思想負(fù)擔(dān) 積極配合治療 2 胃腸道反應(yīng)護(hù)理 1 化療前向患者解釋藥物的不良反應(yīng)及毒副作用2 分散注意力以減輕惡心嘔吐等不適如 聽音樂 看書 交談等3 化療前后半小時(shí)靜推格拉司瓊3mg 化療期間給予清淡飲食 3 飲食護(hù)理 1 飲食清淡 少吃多餐 留置或半流質(zhì) 維生素B族 C族的蔬菜 高蛋白飲食如 稀飯 清湯 粥 牛奶等2 病人進(jìn)食和嘔吐的情況給予適當(dāng)補(bǔ)充水分如 果汁 糖水 鹽水等 4 靜脈的護(hù)理 1 乳腺癌患者只能在健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺 盡量避開下肢靜脈輸液 盡量選擇前臂近端彈性好較粗直的靜脈 避免肘窩 手腕部位 盡可能一次穿刺成功 減輕患者疼痛2 輸入化療藥物前后 用生理鹽水或5 葡萄糖充分沖洗管道 一般為5 10分鐘 輸人化療藥物之前 檢查是否有回血 確定無外滲 方可輸入3 發(fā)現(xiàn)藥物外滲應(yīng)立即局部用硫酸鎂外敷 抬高患肢 還可用利多卡因封閉 72h之內(nèi)4次 日 每次30min 冰袋冷敷或透明質(zhì)酸酶300u局部封閉 5 骨髓抑制的護(hù)理 1 最常見的表現(xiàn)是白細(xì)胞 血小板下降 每周應(yīng)復(fù)查血象1 2次 給予注射白細(xì)胞藥物 如 特爾津皮下注射2 囑病人不要去人多的公共場所 出門最好帶口罩 避免感染3 護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度 保持病室空氣流通 每日空氣消毒 6 心 肝 腎功能損害的護(hù)理 1 每天水的攝入量維持在5000mL以上 使尿量在3000mL以上 是對(duì)腎的保護(hù) 還應(yīng)做到定期檢查 如 生化 心電圖 腎功肝功等 7 其他化療反應(yīng)護(hù)理 1 脫發(fā)護(hù)理2 便秘護(hù)理3 黏膜護(hù)理 患側(cè)上肢功能鍛煉 術(shù)后1 2天做握拳及屈腕動(dòng)作 術(shù)后3 4天做屈肘動(dòng)作 前臂動(dòng) 上臂不動(dòng) 第5天 第6天 練習(xí)患側(cè)手掌摸對(duì)側(cè)及同側(cè)耳郭 能自行梳理頭發(fā) 第7天 第8天 可做肩部運(yùn)動(dòng)9天 第13天 可鍛煉抬高患側(cè)上肢 做手指爬墻運(yùn)動(dòng) 初時(shí)用健側(cè)手掌托住患側(cè)肘部 慢慢抬高 直至與肩平第14天 練習(xí)將患側(cè)手掌置于頸后 開始時(shí)低頭位 逐漸達(dá)到抬頭挺胸位 功能鍛煉是一循序漸進(jìn) 長期堅(jiān)持的過程 健康宣教 1 勿在患處上肢測血壓 抽血 作靜脈或皮下注射等 患肢水腫可用小枕墊高 放舒適體位或向心性的按摩 2 不宜用患側(cè)上肢搬動(dòng) 提拉過重物品 3 協(xié)助患者重建正常的身體外觀 改善心境增強(qiáng)自信 五年內(nèi)避孕4 出院后繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉5 指導(dǎo)健側(cè)乳房的自我檢查方法 提高自我保健意識(shí)6 定期復(fù)查 化療 放療 知識(shí)拓展 脂質(zhì)體阿霉素的定義脂質(zhì)體阿霉素的不良反應(yīng)及處理 阿霉素簡介 性狀 橘紅色針狀結(jié)晶或粉末 易溶于水結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 分子中有一個(gè)蒽環(huán)作用機(jī)制 能嵌入DNA的相鄰堿基對(duì)之間 使DNA鏈斷裂 阻礙DNA及RNA的合成藥物分類 抗腫瘤抗生素 插入DNA中干擾模板作用的藥物 細(xì)胞周期非特異性藥物適應(yīng)癥 急性白血病 惡性淋巴瘤 乳腺癌 多發(fā)性骨髓瘤 肝癌 骨及軟組織肉瘤 肺癌等等 抗瘤譜極廣優(yōu)勢(shì) 抗瘤譜廣 對(duì)許多人體惡性腫瘤有明顯的療效 為臨床最常用的抗腫瘤藥物之一缺點(diǎn) 有明顯的心臟毒性和重度脫發(fā)等副反應(yīng) 病人難以耐受 脂質(zhì)體的結(jié)構(gòu) 藥物 磷脂雙分子層LipidMembrane 脂質(zhì)體簡介 定義 脂質(zhì)體 Liposome 是磷脂依靠疏水締合作用在水中自發(fā)形成的一種分子有序組合體 為多層囊泡結(jié)構(gòu) 每層均為類脂雙分子膜 內(nèi)外表面均為親水性 組成膜的雙分子膜之間為親脂性 膜厚度約4nm 脂質(zhì)體的分類 小單室脂質(zhì)體 SUV 粒徑小于200nm的單室脂質(zhì)體大單室脂質(zhì)體 LUV 粒徑小于200nm 1000nm的單室脂質(zhì)體多室脂質(zhì)體 MUV 粒徑在1 m 5 m 里葆多 簡介 里葆多 LIBOD 即鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液 又稱為聚乙二醇脂質(zhì)體多柔比星 PLD PegylatedLiposomalDoxorubicin 是一種采用先進(jìn)的隱形脂質(zhì)體技術(shù)包封 具有被動(dòng)靶向特性的多柔比星新劑型 用于傳統(tǒng)蒽環(huán)類藥物 多柔比星 表柔比星 吡柔比星 的更新?lián)Q代 在腫瘤治療學(xué)上具有療效提高 心臟毒性和骨髓抑制以及脫發(fā)等副作用顯著降低等巨大優(yōu)勢(shì) 里葆多 的結(jié)構(gòu) 多柔比星Doxorubicin 磷脂雙分子層LipidMembrane 聚乙二醇 PEG 長循環(huán)特性保證藥物持續(xù)向腫瘤組織富集 PEG修飾后可逃避免疫系統(tǒng)延長循環(huán)時(shí)間藥物在到達(dá)腫瘤組織前保持脂質(zhì)體形態(tài)藥物不斷向腫瘤組織富集 PEG包裹 SerumProteins 里葆多 在人體中的作用途徑 A 靜脈注射進(jìn)入血液循環(huán)保持穩(wěn)定 里葆多 的治療優(yōu)勢(shì) 應(yīng)用廣泛 聚乙二醇脂質(zhì)體阿霉素是目前使用最廣泛 最有效的脂質(zhì)體抗癌