感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理查房PP

（infective endocarditis，IE）,主講人：劉碰輝,護(hù)理查房,感染性心內(nèi)膜炎,一、疾病概述,感染性心內(nèi)膜炎是指細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等病原微生物感染所致的心內(nèi)膜、心瓣膜炎癥。 其特征是心瓣膜上形成贅生物和微生物經(jīng)血行播散與全身組織、血管。,瓣膜為最常受累部位，先天或后天性的病變處，心腔壁或人造瓣膜周圍組織.,贅生物 血小板、 纖維素團(tuán)塊， 大量微生物、 少量炎癥細(xì)胞。,（二）分類,病因：細(xì)菌性，衣原體性，霉菌性病程：急性、亞急性累及瓣膜性質(zhì)：自體瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE)發(fā)病部位：左心IE，右心IE,臨床常用分類及特點(diǎn),急性心內(nèi)膜炎亞急性心內(nèi)膜炎,自體瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎,中毒癥狀病程進(jìn)展感染遷移主要病原體,亞急性IE,輕數(shù)周或數(shù)月少見草綠色鏈球菌,明顯進(jìn)展迅速多見金黃色葡萄球菌,急性IE,發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱 體溫升高的特點(diǎn)：午后和晚上高熱，不超過39 伴隨癥狀：疲乏、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛,癥狀,心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變動(dòng)脈栓塞：約5%-30%,見于任何器官組織感染的非特異體征脾大：30%患者，與病程有關(guān)貧血：為輕、中度,體征,Osler結(jié)節(jié)：亞急性常見，在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；,指（趾）甲下線狀出血,Roth點(diǎn)：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色。,Jeneway損害：為手掌和足底直徑14mm的出血性紅斑，主要見于急性者。,（1）血培養(yǎng)：最重要的診斷方法 ，95陽性率未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1h采血1次，其3次； 如無細(xì)菌生長，第2日采血3次后，開始治療已使用抗菌素者，停藥2-7天，不發(fā)熱時(shí)采血急性者，于1-2h內(nèi)采2-3次血后開始治療血標(biāo)本量要足，必要時(shí)行特殊培養(yǎng) 確診IE，需同一病原體2次以上陽性結(jié)果,輔助檢查,（2）免疫學(xué)檢查免疫球蛋白異常：IgG，IgM升高類風(fēng)濕因子約50%呈陽性80%-90%免疫復(fù)合物陽性（3）超聲心動(dòng)圖：診斷贅生物特異,主要診斷標(biāo)準(zhǔn),2次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典 型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌；超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。,次要診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）,基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史；發(fā)熱，體溫38；血管現(xiàn)象；免疫反應(yīng)陽性。,治療要點(diǎn),抗微生物藥物治療原則,早給有效藥物選用殺菌藥物：藥敏試驗(yàn)劑量應(yīng)足夠：48倍以上體 外有效殺菌濃度靜脈用藥：靜注或快速滴注長療程：至少68周,藥物選擇,根據(jù)藥物敏感試驗(yàn),首選青霉素聯(lián)合用藥真菌感染者選兩性霉素B,病例報(bào)告,患者曾三和，男性35歲，務(wù)農(nóng)。因反復(fù)發(fā)熱2個(gè)月頭痛嘔吐于2011年6月4日9：00步行入院。既往2個(gè)月前在湘雅醫(yī)院行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)史 ，無肢體活動(dòng)障礙，無意識(shí)障礙，入院體查 T38 P80次/份 R20次/分 BP90/50mmHg.神清，平臥位，雙肺無啰音。P80次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。輔助檢查：我院心臟彩超：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)后，封堵器位置固定，二尖瓣前瓣及主動(dòng)脈瓣上高回聲結(jié)節(jié)，可疑贅生物，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣中重度反流 肺CT：左下肺條片狀病灶，左側(cè)胸膜增厚。腎功能，電解質(zhì)，心肌酶未見明顯異常。,2.常見護(hù)理診斷/問題,體溫過高 與感染有關(guān),疼痛 毒血癥 敗血癥,心輸出量減少 心臟瓣膜損傷致關(guān)閉不全,潛在并發(fā)癥 心力衰竭 栓塞,知識(shí)缺乏 知識(shí)水平有限 缺乏相關(guān)信息,護(hù)理目標(biāo):,體溫正常、血培養(yǎng)陰性病人訴病痛減輕、次數(shù)減少。心輸出量充足，如血壓正常、脈搏有力不出現(xiàn)心力衰竭。心力衰竭得到迅速控制病人發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)性降低。發(fā)生栓塞能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人能描述心內(nèi)膜炎的病因、發(fā)展、預(yù)防。,護(hù)理措施: 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給予抗生素。采取降溫措施：物理降溫，必要時(shí)使用退熱劑。監(jiān)測(cè)體溫每4h1次。發(fā)熱時(shí)遵醫(yī)囑抽血作培養(yǎng)。保持病房溫度適宜，注意保暖。臥床休息，采取舒適體位，限制活動(dòng)量。補(bǔ)充水分，鼓勵(lì)病人多喝溫?zé)犸嬃?。做好口腔護(hù)理。飲食上給予營養(yǎng)豐富、富含維生素的食物，鼓勵(lì)進(jìn)食。,體溫過高,護(hù)理措施: 對(duì)病人的主訴疼痛給予關(guān)心并采取相應(yīng)措施，避 免病人因心理因素而加重痛苦。 盡可能減少應(yīng)激因素。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀 察療效和可能出現(xiàn)的副作用。如果疼痛部位、性 質(zhì)有改變時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑應(yīng)用冷/熱敷。非藥物止痛方法： 松弛療法：肌肉松馳，深呼吸。分散注意力，如聽音 樂、讀書。 音樂療法：每日2次，每次聽45min音樂，音樂選擇多 為通俗舒緩音樂。 心理調(diào)節(jié)：大腦放松入靜，排除頭腦中雜念。,疼痛,護(hù)理措施: 記錄出入水量。觀察病人精神狀態(tài)、面色、皮膚。觀察生命體征，有無咳嗽加劇、氣急等心衰發(fā)作征兆。,心輸出量減少,護(hù)理措施: 采取高枕臥位或半臥減輕心臟前負(fù)荷，在急性期限制病人活動(dòng)，降低氧耗。病房溫、濕度適宜：溫度20-22，濕度50%-60%，房內(nèi)空氣清新，利于呼吸。觀察病人有無發(fā)作先兆，如情緒緊張、煩躁、咳嗽、被迫采取半臥位等。如果突發(fā)心衰，即予端坐位、下肢下垂、濕化氧氣吸入，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿藥物。嚴(yán)格控制病人攝鈉量以減少鈉潴留?？刂戚斠核俣?，記錄出入水量。,潛在并發(fā)癥-心力衰竭,護(hù)理措施: 觀察病情，每班評(píng)估有無栓塞癥狀，如有意識(shí)改變、肢端疼痛、尿量減少等癥狀時(shí)及報(bào)告。栓塞發(fā)生于肢端疼痛、尿量減少等癥狀時(shí)及時(shí)報(bào)告。遵醫(yī)囑給予抗凝藥物。,潛在并發(fā)癥-栓塞,護(hù)理措施: 為病人提供疾病的閱讀資料講解，尤其是心臟瓣膜的解剖生理知識(shí)以及菌血癥的病因和防治。與病人討論長期用藥的必要性和方法。宣傳如何預(yù)防感染，如保暖、口腔衛(wèi)生、作好知識(shí)宣教。,知識(shí)缺乏,護(hù)理評(píng)價(jià),體溫已正常、血培養(yǎng)陰性 病人訴病痛減輕、次數(shù)減少。 心輸出量充足，血壓正常、脈搏有力 患者