抗菌藥物的合理應用講稿ppt課件.ppt

1 抗菌藥物的臨床應用 2 一 抗菌藥物的概述 3 一 什么是抗菌藥物 4 抗菌藥物是一類能抑制或殺滅引起感染病原菌的特殊藥物 包括各種抗生素 磺胺類 硝基咪唑類 喹諾酮類等化學合成藥物 它們由細菌 放線菌 真菌等微生物經(jīng)培養(yǎng)而得到的某些產(chǎn)物 或用化學半合成法制造的相同或類似的物質(zhì) 也可化學全合成 5 抗菌藥主要分為十三大類 其中 內(nèi)酰胺類包括青霉素類 頭孢菌素類 碳青霉烯類 含酶抑制劑的 內(nèi)酰胺類及單環(huán)酰胺類等 氨基糖苷類 四環(huán)素類 氟喹諾酮類 磺胺類 氯霉素 糖肽類包括萬古霉素和替考拉寧 大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素和克林霉素 磷霉素 抗結(jié)核藥物 抗真菌藥物等 6 二 抗菌藥物的發(fā)展史 7 抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展 8 9 三 國內(nèi)抗菌藥物應用現(xiàn)狀 10 使用率高選用的起點高耐藥現(xiàn)象嚴重不合理聯(lián)用率高用藥時間長細菌培養(yǎng)和藥敏試驗率低 11 這種抗菌藥物濫用造成我國的細菌耐藥性問題尤為突出 我國臨床分離的一些細菌對某些藥物的耐藥性已居世界首位 喹諾酮類抗菌藥物進入我國僅20多年 可其對大腸桿菌的耐藥率已經(jīng)達60 70 12 某期刊報告抗菌藥不良反應病例 共17000例 13 14 造成我國抗菌藥物濫用的原因有很多 有幾點是我們應該特別關注的 1 醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)務人員如何正確使用抗菌藥物缺乏行政與法律的界定 2 抗菌藥物適應癥掌握不嚴 選用廣譜抗菌藥物偏多 聯(lián)合用藥過多 預防性用藥時間過長 15 3 不了解抗菌藥物藥代動力學特點 在給藥劑量 途徑 間隔時間上存在不規(guī)范使用 4 有的為追求經(jīng)濟效益和經(jīng)濟利益驅(qū)動而隨便使用抗菌藥物 其中最令人擔心的是專業(yè)知識缺乏 或者說 無知 16 二 臨床微生物學與微生態(tài)學 17 一 常見病原體 18 二 細菌分類 厭氧菌G 菌細菌需氧菌G 菌 肺炎球菌草綠色球鏈球菌葡萄球菌腸球菌 表皮金黃色溶血性 流感嗜血桿菌肺炎克雷伯桿菌大腸桿菌不動桿菌硝酸鹽陰性桿菌假單胞菌軍團菌卡他布蘭漢菌 19 三 細菌的基本結(jié)構(gòu) 細菌的基本結(jié)構(gòu)包括細胞壁 細胞膜 細胞質(zhì) 核質(zhì)及胞質(zhì)顆粒等 1 細胞壁細胞壁 cellwall 是細菌最外層的結(jié)構(gòu) 與細胞膜緊密的相連 20 細胞質(zhì) 為細胞膜所包繞的膠狀物 核蛋白體 ribosome 游離存在于胞質(zhì)中的小顆粒 其化學成分由RNA 70 和蛋白質(zhì) 30 組成 是細菌合成蛋白的場所 質(zhì)粒質(zhì)粒存在于細菌的胞質(zhì)中 是染色體以外的遺傳物質(zhì) 為環(huán)狀雙螺旋DNA 21 質(zhì)粒特征 質(zhì)粒DNA編碼的基因產(chǎn)物可賦予細菌某些特殊性狀 如耐藥性 毒力 致育性等 轉(zhuǎn)移性 質(zhì)?？赏ㄟ^與性菌毛結(jié)合 噬菌體轉(zhuǎn)導及直接整合方式在細菌間及細菌與哺乳動物細菌間轉(zhuǎn)移 22 四 正常微生物群 正常微生物群包括人體表和體內(nèi)的一切微生物 人體皮膚與粘膜表面寄生著千千萬萬不同類型的細菌 微生物細胞的體積相當于一個人的肝臟 23 瑞典一位微生物學家統(tǒng)計出一個健康成人全身寄居的微生物 總量達1271克 主要為細菌 其中眼1克 鼻10克 口腔20克 上呼吸道20克 陰道20克 皮膚200克 胃腸道1000克 24 五 人體正常微生物群對人體作用 維持人體微生態(tài)平衡 且能阻止和干擾外來微生物在人體的定植或入侵 菌群的代謝產(chǎn)物如內(nèi)毒素能激發(fā)宿主防御機制發(fā)育 有些正常菌群與致病菌有共同抗原 故可提高宿主對致病菌的免疫水平 正常微生物中的部分菌能在腸內(nèi)合成一些維生素 抗菌物質(zhì) 25 正常菌群分布與拮抗作用 26 六 微生態(tài)平衡 微生物因素 1 定位不同微生物在人體不同部位上定居 同一種菌在原位是原籍菌 在異位就是外籍菌 細菌在原籍對宿主有利 外籍菌可能有害 如定居腸道的大腸桿菌 27 2 定量定量是指生態(tài)境內(nèi)的總菌數(shù)和各種群的活菌數(shù) 如大腸桿菌在腸道內(nèi)一般每克內(nèi)容物中不超過108 若超過這個界限 即使在原位也可致病 28 宿主因素 1 年齡嬰兒 青少年 壯年和老年人的腸道微生物群存在著有規(guī)律的動態(tài)變化 2 生理功能在人類的哺乳 斷乳 出牙 換牙 妊娠和分娩期都有正常微生物群的變化 3 宿主與外環(huán)境對正常微生物群的影響正常微生物群受宿主的生理功能與病理變化的影響 如疫苗 感染 輻射 手術 慢性病均可導致生態(tài)失調(diào) 29 有些細菌對我們的健康有益 30 三 全球面臨細菌耐藥問題 31 一 當前 應用抗菌藥物遇到的困難 致病細菌的多樣性感染疾病的多態(tài)性抗菌藥物的龐雜性病人個體的差異性耐藥現(xiàn)象的嚴峻性 32 抗菌藥物耐藥性的出現(xiàn) 敏感細菌 33 抗生素選擇性壓力 耐藥菌株過度繁殖 34 固有耐藥突變株的選擇 35 二 細菌耐藥的主要機制 細菌耐藥最主要的機制是產(chǎn)生 內(nèi)酰胺酶 約占80 其他耐藥機制包括 細胞膜通透性改變細胞靶部位改變細菌泵出機制的建立 36 三 目前主要致病菌 革蘭陰性桿菌ESBLs 克雷伯氏菌大腸桿菌綠膿桿菌腸桿菌屬細菌 產(chǎn)氣陰溝腸桿菌 沙雷氏菌不動桿菌 鮑曼不動桿菌 腸球菌MRSAVRE耐青霉素肺炎鏈球菌 PRSP 耐喹諾酮淋球菌 大腸桿菌綠膿桿菌 37 細菌耐藥的現(xiàn)狀 40年代純化獲得青霉素 60年代研制成第一代頭孢菌素 各種 內(nèi)酰胺類抗生素廣泛應用于臨床 真菌或機會菌 特別是三代頭孢的廣泛應用 針對各種抗生素的耐藥菌顯著增多 對抗耐藥的新藥的不斷研制開發(fā) 細菌優(yōu)勝劣汰 耐藥菌隊伍不斷壯大 幾十年來抗生素的進一步開發(fā) VRE MRSA AmpC ESBLs 38 MDR PDR XDR不斷增加 39 40 ESBLs 染色體AmpC酶 質(zhì)粒AmpC酶 碳青霉烯酶酶 SSBL 21世紀耐藥的危險信號 抗菌藥物相關ADR 40 70 耐藥細菌迅速增長大量醫(yī)藥資源浪費 合理使用抗生素 42 四 抗菌藥物合理應用 43 一 WHO促進合理用藥的主要措施 44 二 抗菌藥物管理國家層面的法規(guī)文件 抗菌藥物臨床應用指導原則 2004 處方管理辦法 2007 衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 2009 38號 衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知 2011 抗菌藥物臨床應用管理辦法 征求意見稿 2011 抗菌藥物臨床應用分級管理目錄 征求意見稿 抗菌藥物臨床應用管理辦法 衛(wèi)生部令第84號2012年8月1日執(zhí)行 45 抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的適應證和注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療 三 抗菌藥物臨床應用的原則 46 1 抗菌藥物臨床應用的基本原則 抗菌藥物應用必須具有明確適應癥根據(jù)細菌藥物敏感試驗選擇抗菌藥物根據(jù)抗菌藥物特點合理應用根據(jù)患者病情 病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案 47 合理用藥的四條標準 2001WHO 費用合理用藥方案能產(chǎn)生最佳的臨床療效盡可能減少或避免不良反應把耐藥性的形成的可能性降到最低 抗菌藥物 細菌 人體 RESISTANCE BACTERICIDE INFECTION IMMUNITY SIDEEFFECTS PHARMACOKINETICS 藥師 臨床微生物 醫(yī)師 49 2 抗菌藥物給藥方案 藥物種類藥物劑量給藥途徑給藥次數(shù)用藥療程聯(lián)合用藥 融入了新的概念 PK PDAG FQQD 病原菌尚未查明的嚴重感染單一藥物不能控制的混合感染單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染長療程 減緩細菌耐藥性產(chǎn)生由于藥物協(xié)同抗菌作用 劑量減少 毒性降低 50 3 藥代動力學 PK vs藥效學 PD Cmax MIC AUC Cmax MIC AUC MIC T MIC PAE T1 2 V F Tmax 51 4 抗菌藥物PK PD 研究抗菌藥物在人體內(nèi)動態(tài)變化中如何發(fā)揮抗菌作用 并用PK與PD參數(shù)綜合描述藥物抗菌特征 以期優(yōu)化給藥方案 使抗菌療效極大化 不良反應最小化 并避免細菌耐藥性出現(xiàn) 52 評價抗菌藥物治療作用的PK參數(shù) Peakmg L 血清 血漿 高峰濃度 簡稱血峰濃度Cmaxmg L 最高血藥濃度tmaxh 給藥后達到最高血藥濃度的時間 簡稱達峰時間T1 2 h 藥物的消除半衰期 簡稱半衰期AUCmg h L 藥時曲線下面積 53 評價抗菌藥物治療作用的PD參數(shù) MICmg L 最低抑菌濃度MIC50 MIC90MBCmg L 最低殺菌濃度MBC50 MBC90 54 藥代學藥效學 55 5 抗生素的臨床療效 藥物進入體內(nèi) 藥代動力學PK 藥效動力學PD 抗菌效果 吸收分布代謝排泄 MIC MBC時間 濃度依賴殺菌模式抗生素的后效應 細菌計數(shù) 細菌清除率臨床療效 臨床癥狀 體征 WBC病死率 56 抗菌藥物PK PD 抗菌藥物PK PD分類濃度依賴性抗菌藥物時間依賴性抗菌藥物 57 PK PDparameters g mL Cmax MIC TimeaboveMIC Cmax MIC AUC MIC AUC BC 58 濃度依賴性抗菌作用 1藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加2臨床用藥目的 取得抗生素Cmax MIC 103這類藥物包括 氨基苷類 喹諾酮類 阿奇霉素 四環(huán)素 萬古霉素 59 時間依賴性抗菌作用 1抗菌藥物的抗菌作用與藥物濃度關系不密切 而與抗菌藥物濃度維持在細菌MIC之上有關 2臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細菌MIC之上一定時間 3這類藥物包括 內(nèi)酰胺類 紅霉素 克拉霉素 林可霉素 60 6 抗菌藥物預防性應用基本原則 內(nèi)科與兒科預防用藥外科手術預防用藥 61 1 內(nèi)科與兒科預防用藥 預防特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染 可能有效 如目的在于防止任何細菌入侵 則往往無效 預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效 長期預防用藥 常不能達到目的 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者 預防用藥可能有效 原發(fā)疾病不能治愈或緩解者 如免疫缺陷者 預防用藥應盡量不用或少用 通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 腫瘤 應用腎上腺皮質(zhì)激素等 手術預防給藥方法 接受清潔手術者 在術前0 5 2小時內(nèi)給藥 或麻醉開始時給藥 如果手術時間超過3小時 或失血量大 1500ml 可手術中給予第2劑 抗菌藥物總的預防用藥時間不超過24小時 個別情況可延長至48小時 手術時間較短 2小時 的清潔手術 術前用藥一次即可 接受清潔 污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時 必要時延長至48小時 污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長 對手術前已形成感染者 抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定 2 外科手術預防用藥 63 7 特殊人群抗菌藥物應用原則 腎功能減退患者肝功能減退患者老年患者新生兒患者 小兒患者妊娠期哺乳期患者 64 1 腎功能損害時抗菌藥物選用 可選用 按原治療量或略減量紅霉素 利福平 多西環(huán)素 克林霉素 氨芐西林 阿莫 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢噻肟 氯霉素 兩性霉素B 異煙肼 乙胺丁醇 甲硝唑 酮康唑可選用 劑量需中等度減少者青霉素 羧芐西林 阿洛西林 頭孢唑啉 頭孢噻吩 頭孢氨芐 頭孢拉定 頭孢孟多 頭孢西丁 頭孢呋辛 頭孢他啶 頭孢唑肟 拉氧頭孢 頭孢吡肟 氨曲南 亞胺培南 SMZ TMP 避免應用 確有指征應用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應用慶大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 鏈霉素等氨基糖苷類 萬古霉素 壁霉素 氟胞嘧啶不宜用者四環(huán)素類 呋喃妥因 萘啶酸 在血藥濃度監(jiān)測條件下應用 除多西環(huán)素外 65 2 肝功能損害時抗菌藥物的應用 藥物對肝臟的作用肝病時應用大環(huán)內(nèi)酯類自肝膽系統(tǒng)清除減少 按原量慎用減量應用 酯化物具肝毒性避免應用其酯化物林可類半減期延長 清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高減量慎用氯霉素在肝內(nèi)代謝減少 血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性 可與膽紅素競爭酶結(jié)合致避免使用 尤應高膽紅血癥避免與異煙肼同用異煙肼乙酰肼清除減少 具肝毒性避免使用或慎用兩性B肝毒性 黃疸禁用四環(huán)素嚴重肝脂肪變性避免使用磺胺肝內(nèi)代謝 與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合 避免使用引起高膽紅素血癥酮康唑 咪康唑肝內(nèi)代謝滅活 肝病時滅活減少避免使用 或監(jiān)測血藥濃度慎用哌拉 阿洛西林腎 肝清除 肝病時清除減少嚴重肝病時間減量慎用頭孢噻肟 噻吩腎 肝清除 嚴重肝病清除減少嚴重肝病時間減量使用 67 3 新生兒應用可能發(fā)生不良反應的抗菌藥物 68 4 抗菌藥物在妊娠期應用的危險性分類 69 抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的適應證和注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療 70 2 抗菌藥物臨床應用管理 分級管理 原則與管理辦法非限制使用 限制使用 特殊使用細菌檢測 三級醫(yī)院 二級醫(yī)院監(jiān)督管理 制度 管理 藥事管理專業(yè)委員會 71 實施細則 抗菌藥物使用率低于60 細菌送檢率超過50 有指征用藥注意用藥療程和時間結(jié)合不同個體和藥物特點 選擇恰當藥物積極開展治療藥物監(jiān)測加強細菌耐藥性監(jiān)測臨床藥學工作深入臨床 72 抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的適應證和注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療 73 各類抗菌藥物的適應證和注意事項 74 內(nèi)酰胺類 青霉素 頭孢菌素 碳青霉烯等氨基糖苷類 慶大霉素 阿米卡星等大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素 阿奇霉素等糖肽類 萬古霉素 去甲萬古霉素等喹諾酮類 環(huán)丙沙星 左氧沙星等四環(huán)素類 四環(huán)素 土霉素等林可霉素和克林霉素磺胺類 磺胺嘧啶等抗真菌類 兩性霉素B 氟康唑等氯霉素抗結(jié)核藥物 異煙肼 利福平等 1 抗菌藥物的化學結(jié)構(gòu)分類 75 2 抗菌藥物作用機制 76 第一 內(nèi)酰胺類 77 1 多數(shù)為時間依賴性抗生素2 半衰期普遍較短 需多次給藥3 不良反應不一定與恒定血清或組織濃度有關 一 內(nèi)酰胺類藥效學特點 78 二 青霉素類抗生素的分類 主要作用于革蘭陽性細菌的藥物 如青霉素耐青霉素酶青霉素 如甲氧西林 苯唑西林廣譜青霉素 對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性 如氨芐西林 阿莫西林 對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者 如哌拉西林 美洛西林 79 抗菌作用特點與注意事項青霉素類殺菌 低毒 廣譜 價廉1 青霉素G 普魯卡因青霉素 芐星青霉素溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌腸球菌消化鏈球菌等 80 目前仍是治療下列疾病的首選藥物 白喉 炭疽 破傷風 氣性壞疽 鉤端螺旋體病 流腦 梅毒等 81 注意事項 1 詢問過敏史及做青霉素皮試2 發(fā)生過敏性休克就地搶救3 大劑量可引起青霉素腦病4 不作鞘內(nèi)注射5 青霉素鉀鹽不可快速靜注 82 三 各代頭孢菌素抗菌特征比較 83 一 第一代頭孢菌素品種 頭孢唑啉 頭孢拉定 頭孢氨芐 頭孢羥氨芐等藥理特點 1 對革蘭陽性球菌 除外MRS 腸球菌 有良好作用 如MSS 溶血性鏈球菌 肺炎鏈球菌2 對革蘭陰性桿菌作用差3 頭孢唑林常用于預防手術切口感染4 不能透過血腦屏障 84 二 第二代頭孢菌素品種 頭孢呋辛 頭孢西丁 頭孢美唑 頭孢孟多 頭孢克洛 頭孢丙烯等藥理特點 1 對革蘭陽性球菌同第一代2 對腸桿菌科細菌優(yōu)于第一代 遜于第三代3 頭孢呋新透過血腦屏障 治療化膿性腦膜炎4 用于預防手術切口感染 85 三 第三代頭孢菌素品種 頭孢他啶 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢噻肟 頭孢唑肟 頭孢克肟等藥理特點 1 對革蘭陽性球菌作用較第一 二代頭孢弱2 對革蘭陰性桿菌 腸桿菌科與非發(fā)酵菌 作用強大3 頭孢他啶 頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好作用4 對 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定5 部分透過血腦屏障 86 四 第四代頭孢菌素品種 頭孢吡肟 頭孢匹羅藥理特點 1 抗菌譜和適應癥同第三代頭孢菌素2 對腸桿菌科中的腸桿菌屬 枸櫞酸桿菌屬 沙雷菌屬及不動桿菌屬的作用增強3 對超廣譜酶 ESBLs 仍不穩(wěn)定 87 注意事項 1 有過敏史及青霉素過敏性休克史禁用2 本類藥從腎臟排泄 腎功能不全調(diào)整劑量3 頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥 用維生素K預防出血 88 四 內(nèi)酰胺抗生素 抑制劑 阿莫西林 克拉維酸替卡西林 克拉維酸氨芐西林 舒巴坦頭孢哌酮 舒巴坦哌拉西林 他唑巴坦 89 注意事項 1 青霉素皮試及詢問過敏史2 腎功能不全時應調(diào)整用量3 本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒哌拉西林 三唑巴坦也不推薦在兒童患者應用 90 五 其他 內(nèi)酰胺類頭霉素類品種 頭孢西丁 頭孢美唑等藥理特點 1 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同2 對腸桿菌科ESBLs株有效3 對厭氧菌 包括脆弱類桿菌 有效4 適宜于外科 婦產(chǎn)科手術預防用藥 91 碳青霉烯類品種 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南等藥理特點 1 抗菌譜極廣 對革蘭陽性菌 革蘭陰性菌 厭氧菌均有較強作用2 對產(chǎn)ESBLs株及持續(xù)高產(chǎn)AMPC酶株有效適應證 1 用于重度細菌感染2 多種耐藥革蘭陰性桿菌感染3 需氧和厭氧混合感染 92 注意事項 1 不用于治療輕癥感染和預防性用藥2 亞胺培南不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3 本類藥物所致的嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者 因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應用本類藥物4 腎功能不全者及老年患者應用本類藥物時應根據(jù)腎功能減退程度減量用藥 93 單環(huán) 內(nèi)酰胺類品種 氨曲南藥理特點 1 對革蘭陰性桿菌的作用強2 對革蘭陽性球菌無效3 過敏反應少4 二重感染少 94 第二 氨基糖苷類 95 氨基糖苷類 特點抑制細菌蛋白合成而殺菌抗菌譜廣 葡萄球菌 腸桿菌 銅綠假單胞菌不同品種間部分或完全交叉耐藥大多經(jīng)腎排泄耳 腎毒性 96 品種 慶大霉素 阿米卡星 奈替米星 妥布霉素 依替米星 異帕米星 鏈霉素等 藥理特點 1 對革蘭陰性桿菌有強大殺菌作用 包括腸桿菌科及假單胞菌屬2 對葡萄球菌有一定作用 對溶血鏈球菌 肺炎鏈球菌作用差3 與 內(nèi)酰胺類聯(lián)合呈協(xié)同作用 治療嚴重感染 97 注意事項1 對氨基糖苷類過敏的患者禁用2 任何一種氨基糖苷類的品種均具腎毒性 耳毒性 耳蝸 前庭 和神經(jīng)肌肉阻滯作用 98 3 氨基糖苷類抗生素對社區(qū)獲得上 下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌 溶血性鏈球菌抗菌作用差 又有明顯的耳 腎毒性 因此對門急診中常見的上 下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物治療 由于其毒性反應 本類藥物也不宜用于單純性上 下尿路感染初發(fā)病例的治療 99 4 腎功能減退患者應用本類藥物時 需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥 5 新生兒 嬰幼兒 老年患者應盡量避免使用本類藥物 臨床有明確指征需應用時 則應進行血藥濃度監(jiān)測 根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥方案 6 妊娠期患者應避免使用 哺乳期患者應避免使用或用藥期間停止哺乳 100 第三 喹諾酮類 101 一 氟喹諾酮類藥物的新分類方法 102 氟喹諾酮類品種 諾氟沙星 依諾沙星 氧氟沙星 環(huán)丙沙星 左旋氧氟沙星 司帕沙星 帕珠沙星 曲伐沙星 莫西沙星 加替沙星等 藥理特點 1 抗菌譜廣 尤其對革蘭陰性桿菌活性強2 體內(nèi)分布廣 痰 膽汁 前列腺等濃度高3 細胞內(nèi)濃度高 對軍團菌 沙門菌 分枝桿菌 支原體 衣原體等作用良好4 半衰期較長 每日給藥次數(shù)少 103 二 適應證1 泌尿生殖系統(tǒng)感染 細菌性前列腺炎 淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎 但應注意 目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中 耐藥株已達半數(shù)以上 104 2 呼吸道感染 主要適用于肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染 可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎 中耳炎等 及肺炎鏈球菌 支原體 衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎 105 3 傷寒沙門菌感染 在成人患者中本類藥物可作為首選4 志賀菌屬感染5 腹腔 膽道感染及盆腔感染 需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用 106 6 甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染 本類藥物對甲氧西林耐藥葡萄球菌感染無效7 部分品種可與其他藥物聯(lián)合應用 作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥 107 三 喹諾酮類不良反應 中樞神經(jīng)系統(tǒng)光敏反應關節(jié)損害與跟腱炎 幼齡動物關節(jié)軟骨損害心臟毒性 QT間期延長肝毒性 ALT AST升高溶血反應干擾糖代謝 糖尿病人應用注意 108 注意事項1 對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用2 18歲以下未成年患者避免使用本類藥物3 制酸劑和含鈣 鋁 鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收 應避免同用 109 4 妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物 5 本類藥物偶可引起抽搐 癲癇 神志改變 視力損害等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應 因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾病的患者 6 本類藥物可能引起皮膚光敏反應 關節(jié)病變 肌腱斷裂等 并偶可引起心電圖QT間期延長等 用藥期間應注意觀察 110 第四 大環(huán)內(nèi)酯類 111 大環(huán)內(nèi)酯類品種 紅霉素 麥迪霉素 螺旋霉素 交沙霉素等新品種 阿齊霉素 克拉霉素 羅紅霉素 地紅霉素等藥物特點 1 抗菌譜與青霉素相似 是青霉素過敏患者的替代藥物2 對支原體 衣原體 軍團菌有良好作用3 新品種對流感桿菌及上述病原體活性增強4 對細菌生物膜有抑制與破壞作用5 目前認為是社區(qū)獲得性肺炎的首選 112 一 新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物特點 對胃酸穩(wěn)定 生物利用度高 羅紅 克拉霉素半衰期長 阿奇霉素 40h 地紅霉素 11h 組織濃度高 阿奇霉素前列腺濃度為血清濃度10倍抗菌譜擴大 覆蓋G G 球菌 嗜血桿菌 厭氧菌 部分G 桿菌不良反應少 113 三 大環(huán)內(nèi)酯類主要適應癥 敏感菌引起的輕 中度社區(qū)性感染支原體 衣原體 軍團菌等非典型病原體感染克拉霉素可用于治療幽門螺桿菌 非典型分枝桿菌感染 114 注意事項1 禁用于對紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過敏的患者2 紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用 以免引起心臟不良反應3 肝功能損害患者如有指征應用時 需適當減量并定期復查肝功能4 肝病患者和妊娠期患者不宜應用紅霉素酯化物 115 5 妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時 應充分權衡利弊 決定是否采用 哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳 6 乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解 加入生理鹽水或5 葡萄糖溶液中 藥物濃度不宜超過0 1 0 5 緩慢靜脈滴注 116 第六 糖肽類 117 糖肽類 為特殊管理類別 抗菌機制 抑制細胞壁合成抗菌活性 對所有革蘭陽性菌具有抗菌活 包括腸球菌 鏈球菌 葡萄球菌 MRS等臨床常用品種 萬古霉素 去甲萬古霉素 替考拉寧不宜用于預防用藥 局部用藥具有一定的耳腎毒性 用藥期間應予監(jiān)測 118 注意事項1 禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者2 不宜用于 1 預防用藥 2 MRSA帶菌者 3 粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥 4 局部用藥3 本類藥物具一定腎 耳毒性 用藥期間應定期復查尿常規(guī)與腎功能 監(jiān)測血藥濃度 注意聽力改變 必要時監(jiān)測聽力 119 4 有用藥指征的腎功能不全 老年人 新生兒 早產(chǎn)兒或原有腎 耳疾病患者應根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量 療程一般不超過14天 5 萬古霉素屬妊娠期用藥C類 妊娠期患者應避免應用 確有指征應用時 需進行血藥濃度監(jiān)測 哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳 120 第六 林可霉素類 121 林可霉素類品種 林可霉素 克林霉素藥理特點 1 主要用于敏感金葡菌 肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌及厭氧菌感染 特別適用于金葡菌所致急 慢性骨髓炎2 抗菌譜窄 對大多數(shù)革蘭陽性菌及厭氧菌有良好抗菌活性3 在膽汁 骨與骨髓中濃度高4 林可霉素與克林霉素間有完全交叉耐藥性 后者的抗菌作用較前者強4 8倍 122 注意事項 1 可引起偽膜性腸炎 3 2 該類藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用 避免與其他阻滯劑合用3 不推薦用于新生兒4 妊娠期 哺乳期慎用5 靜脈緩慢滴注 不可靜脈推注 123 第七 磷霉素 124 磷霉素品種 磷霉素鈣 口服 磷霉素鈉 靜注或靜滴 藥理特點 1 抗菌譜廣 但作用不強 與 內(nèi)酰胺類比較 對葡萄球菌 腸桿菌科細菌及綠膿桿菌均有一定抗菌活性2 與其他抗菌藥之間無交叉耐藥性 無交叉過敏性3 體內(nèi)分布廣 可通過炎性腦膜4 不良反應輕 125 第八 氯霉素 126 氯霉素藥理特點 1 抗菌譜廣 對多數(shù)革蘭陰性與陽性菌 氧菌有良好抗菌活性 對支原體 衣原體 立克次體也有一定作用2 易透過血腦屏障 治療敏感菌所致的化腦 127 注意事項 1 對造血系統(tǒng)有抑制作用2 妊娠末期 產(chǎn)后一個月 哺乳婦女 新生兒 早產(chǎn)兒不宜應用 128 第九 四環(huán)素類 129 四環(huán)素類品種 四環(huán)素 金霉素 土霉素 米諾環(huán)素 多西環(huán)素 強力霉素 藥理特點 1 近年來細菌 常見革蘭陽性 陰性菌 耐藥性趨于嚴重2 對立克次體 支原體 衣原體 霍亂弧菌 螺旋體及多種厭氧菌有良好作用3 不良反應較多 肝 腎功能不全不宜選用4 兒童及孕婦避免使用 130 1 四環(huán)素作為首選或選用藥物可用于下列疾病的治療 1 立克次體病 包括流行性斑疹傷寒 地方性斑疹傷寒 恙蟲病 Q熱 2 支原體感染如支原體肺炎 解脲脲原體所致的尿道炎等 3 衣原體屬感染 包括肺炎衣原體肺炎 性病淋巴肉芽腫及沙眼衣原體感染等 131 4 回歸熱螺旋體所致的回歸熱 5 布魯菌病 需與氨基糖苷類聯(lián)合應用 6 霍亂 7 土拉熱桿菌所致的兔熱病 8 鼠疫耶爾森菌所致的鼠疫 132 2 四環(huán)素類亦可用于對青霉素類抗生素過敏的破傷風 氣性壞疽 雅司 梅毒 淋病 非淋菌性尿道炎和鉤端螺旋體病的治療 133 注意事項1 禁用于對四環(huán)素類過敏的患者2 牙齒發(fā)育期患者 胚胎期至8歲 接受四環(huán)素類可產(chǎn)生牙齒著色及牙釉質(zhì)發(fā)育不良 故妊娠期和8歲以下患者不可使用該類藥物 134 3 哺乳期患者應避免應用或用藥期間暫停哺乳4 四環(huán)素類可加重氮質(zhì)血癥 已有腎功能損害者應避免用四環(huán)素 但多西環(huán)素及米諾環(huán)素仍可謹慎應用5 四環(huán)素類可致肝損害 原有肝病者不宜應用 135 第十 抗厭氧菌藥 136 抗厭氧菌藥品種 甲硝唑 替硝唑氯霉素克林霉素頭孢西丁 頭孢美唑 拉氧頭孢 亞胺培南青霉素G大環(huán)內(nèi)酯類 137 一 抗厭氧菌藥品種 甲硝唑 替硝唑 奧硝唑抗菌特點 1 對革蘭陽性 陰性厭氧菌均有良好抗菌作用2 用于治療腸道及腸道外阿米巴病3 口服可用于偽膜性腸炎4 能透過血腦屏障5 不良反應以消化道常見 138 第十一 抗真菌藥 139 抗真菌藥 140 兩性霉素B及其含脂復合制劑適應證1 兩性霉素B適用于下列真菌所致侵襲性真菌感染的治療 隱球菌病 播散性念珠菌病 組織胞漿菌病 由毛霉屬等所致的毛霉病 曲霉所致的曲霉病等 141 注意事項1 對本類藥物過敏的患者禁用 2 兩性霉素B毒性大 不良反應多見 3 兩性霉素B所致腎功能損害常見 少數(shù)患者可發(fā)生肝毒性 低鉀血癥 血液系統(tǒng)毒性 原有嚴重肝病者不宜選用本類藥物 142 4 本類藥物需緩慢避光靜脈滴注 常規(guī)制劑每次靜脈滴注時間為4 6小時或更長 含脂制劑通常為2 4小時 給藥前可給予解熱鎮(zhèn)痛藥或抗組胺藥或小劑量地塞米松靜脈推注 以減少發(fā)熱 寒戰(zhàn) 頭痛等全身反應 5 妊娠期患者須有明確指征時方可應用6 哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳 143 吡咯類抗真菌藥吡咯類抗真菌藥包括咪唑類和三唑類咪唑類藥物常用者有酮康唑 咪康唑 克霉唑等 后兩者主要為局部用藥 三唑類中有氟康唑 伏立康唑和伊曲康唑 主要用于治療深部真菌病 144 適應證1 氟康唑適用于以下疾病的治療 1 念珠菌病 用于治療口咽部和食道念珠菌感染 播散性念珠菌病 包括血流感染 腹膜炎 肺炎 尿路感染等 念珠菌陰道炎 2 隱球菌病 用于腦膜以外的隱球菌病 隱球菌腦膜炎可選用本藥作為維持治療藥物 3 球孢子菌病 4 芽生菌病 組織胞漿菌病 145 注意事項1 禁用于對本類藥物過敏的患者 2 本類藥物可致肝毒性 以酮康唑較為多見 因此在治療過程中應嚴密觀察臨床征象及監(jiān)測肝功能 一旦出現(xiàn)臨床癥狀或肝功能持續(xù)異常 須立即停止治療 肝病患者有明確應用指征時 應權衡利弊后決定是否用藥 146 3 妊娠期患者確有應用指征時 應充分權衡利弊后決定是否應用 哺乳期患者用藥期間應停止哺乳 4 氟康唑和伊曲康唑不推薦用于6個月以下嬰兒 147 抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的適應證和注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療 148 一 細菌感染和抗菌藥物選擇 149 抗菌藥物選擇時需考慮的因素 藥物 感染部位濃度 對細菌MIC 治療效果 微生物學抗菌機制抗菌譜耐藥性 藥代動力學吸收 分布 代謝 排泄給藥方案 藥效學時間 濃度依賴型殺菌劑 抑菌劑組織滲透抗菌時效 臨床效果細菌清除患者依從性耐受性時效價格 150 院內(nèi)感染病原菌金葡菌大腸桿菌肺炎桿菌其它腸桿菌綠膿等假單胞腸球菌不動桿菌黃桿菌屬脆弱類桿菌白念珠菌等真菌 社區(qū)感染病原菌肺炎球菌等大腸桿菌金葡 表葡草綠鏈菌沙門菌屬流感桿菌腸球菌屬厭氧菌真菌 較院內(nèi)明顯少見 二 常見細菌感染 151 三 細菌入侵途徑 152 四 經(jīng)驗療法 感染特點可能致病菌首選藥次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷 葡 金葡菌耐酶青 一代頭孢林可 紅 環(huán)丙等感染 癤腫擠壓單用或聯(lián)合氨基苷萬古大面積燒傷葡 綠膿 腸桿菌科哌拉或三代頭孢環(huán)丙等 氨基苷不動桿菌 真菌 氨基苷氣管切開 機械腸桿菌科 金葡同上同上通氣 慢性肺疾綠膿 不動吸入肺炎口腔厭氧菌青 大量 氨基青 酶抑 院外 制劑 克林吸入肺炎腸桿菌科哌拉 甲硝唑慶大 克林 院內(nèi) 厭氧菌 153 保留導尿腸桿菌科氨基青 酶抑制劑三代頭孢尿路手術綠膿 氨基苷 氨基苷前列腺肥大腸球菌婦產(chǎn)科手術大腸 B鏈酶抑制劑復合劑二代 三代頭孢流產(chǎn)分娩后腸球 甲硝或克林脆弱類桿菌膽道腸道手術腸桿菌科酶抑制劑復合劑二代 三代頭孢脆弱類桿菌 甲硝唑或克林留置靜脈導管葡 腸桿菌科耐酶青 氨基苷萬古或三代頭孢人工替代物念珠菌 綠膿 氨基苷 感染特點可能致病菌首選藥次選藥 154 五 幾種重要致病菌的感染與治療 155 一 葡萄球菌屬感染 156 毛囊炎Folliculitis 膿腫Abscess Cellulitis StaphylococcusaureusSkinorSoft TissueInfections 157 MRSA皮膚 皮膚結(jié)構(gòu)與軟組織感染膿皰病燒傷感染創(chuàng)傷感染燙傷樣皮膚綜合征 全身泛發(fā)性紅斑 松弛性大皰大片表皮剝脫 158 Necrotizingpneumonia 心內(nèi)膜炎Endocarditis 骨髓炎Osteomyelitis StaphylococcusaureusDeep SeatedInfections 159 1 葡萄球菌屬感染 能引起皮膚軟組織 內(nèi)臟器官與全身感染耐藥現(xiàn)狀嚴重 產(chǎn) 內(nèi)酰胺酶 耐甲氧西林 耐萬古霉素 等常為耐藥菌或多重耐藥菌感染 160 2 一般產(chǎn)酶株葡萄球菌感染治療 鄰氯西林 又稱氯唑西林 一代頭孢 頭孢唑啉 磷霉素氯霉素環(huán)丙沙星大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素 161 耐甲氧西林金葡菌Methicillin ResistantS Aureus MRSA 162 去甲 萬古霉素 Vancomycin 替考拉寧 Teicoplanin 利奈唑烷 Linezolid 其他 氨基糖苷類 米諾環(huán)素 夫西地酸 喹諾酮類等 3 耐甲氧西林葡萄球菌感染治療藥物 163 二 腸球菌感染 164 1 腸球菌感染 腸球菌屬已有二十多種以糞腸球菌與屎腸球菌為主能引起心內(nèi)膜炎 腦膜炎 血流感染 尿路感染 手術部位感染等 165 腸球菌 耐青霉