淺談在西部基層醫(yī)院開(kāi)展無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床體會(huì).doc

淺談作者：徐先棟宋永念狄建新狄多福 【摘要】目的總結(jié)在西部地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)本院使用北京天助暢運(yùn)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的“善釋”疝環(huán)充填物及網(wǎng)狀補(bǔ)片治療的100例腹股溝疝的手術(shù)方法、時(shí)間、術(shù)后患者疼痛、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率進(jìn)行回顧分析。結(jié)果無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方法簡(jiǎn)便，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低。結(jié)論無(wú)張力疝修補(bǔ)方式更加符合人體解剖結(jié)構(gòu)，效果好，安全可靠。選擇應(yīng)用價(jià)格低廉、質(zhì)量可靠的國(guó)產(chǎn)補(bǔ)片，在西部經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)基層縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展取得了良好的效果。 【關(guān)鍵詞】腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù) 疝修補(bǔ)術(shù)是基層醫(yī)院常施行的手術(shù)，雖然不是大手術(shù)，但如果手術(shù)指征選擇不當(dāng)，手術(shù)操作失誤，術(shù)式選擇不當(dāng)，常在術(shù)后復(fù)發(fā)。至今，我國(guó)腹股溝疝的治療在基層醫(yī)院仍以bassini、haisted、mevay和shouldice等傳統(tǒng)手術(shù)為主。近20年來(lái)，無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)成為治療腹股溝疝的主要手術(shù)方式，近10年來(lái)，隨著許多國(guó)內(nèi)外專家對(duì)無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)的推廣和修補(bǔ)材料日新月異的發(fā)展，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)起到了重要作用。而在西部基層醫(yī)院，此項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展由于經(jīng)濟(jì)落后、思想觀念上不接受等諸多因素受到了很大的限制。 2008年以來(lái)，我院通過(guò)積極宣傳，選擇價(jià)位適當(dāng)?shù)男扪a(bǔ)材料（北京天助暢運(yùn)醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)的“善釋”疝修補(bǔ)片1500元/套）等措施，成功的在西部地區(qū)基層醫(yī)院開(kāi)展了無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，施行100例，隨訪1-2年，復(fù)發(fā)率為0，而且切口疼痛、活動(dòng)受限等副作用較傳統(tǒng)手術(shù)明顯改善，效果良好?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下： 1資料與方法 1.1一般資料本組100例，均為男性，年齡35-76歲，平均55歲，其中直疝25例，斜疝75例（其中雙側(cè)斜疝4例）。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組分型將腹股溝疝分為四型：?型：疝環(huán)缺損1.5cm（約一指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力；?型：疝環(huán)缺損最大直徑1.53.0cm（約兩指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在，但薄且張力降低；?型：疝環(huán)缺損3.0cm（大于兩指），疝環(huán)周圍腹橫筋膜或薄而無(wú)張力，或已萎縮；?型：復(fù)發(fā)疝。本組100例患者中腹股溝直疝?型19例，?型6例，腹股溝斜疝?型48例，?型25例，?型2例。 1.2修補(bǔ)材料采用北京天助暢運(yùn)醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)的“善釋”疝修補(bǔ)片，為聚丙烯材料制成，具有良好的抗感染力和組織相容性，能迅速與人體組織粘合固定，且價(jià)格相對(duì)低廉，易于西部經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)人民群眾所接受。 1.3手術(shù)方法本組100例均在腰麻下，采用腹股溝疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，具體步驟：(1）常規(guī)皮膚消毒，清拭術(shù)野。(2）沿髂前上嵴到恥骨結(jié)節(jié)方向做46cm切口。(3）切開(kāi)腹外斜肌腱膜和外環(huán)，沿腹外斜肌腱膜膜深面鈍性向下分離至腹股溝韌帶和髂恥束，向上分離出弓狀緣、聯(lián)合腱。（4）尋找到疝囊，將其從精索內(nèi)游離出到內(nèi)環(huán)水平，達(dá)到高位游離疝囊。(5）對(duì)大部分疝囊可以游離后翻入腹膜腔內(nèi)，疝囊過(guò)大者予以橫斷，腹腔端殘留疝囊縫合后翻入腹膜腔。(6）將成型網(wǎng)塞置入內(nèi)環(huán)內(nèi)，使網(wǎng)塞的外瓣與疝環(huán)平齊。用縫線把網(wǎng)塞固定于內(nèi)環(huán)周邊的腹橫筋膜上或更堅(jiān)強(qiáng)的組織上，令病人咳嗽增加腹壓后確認(rèn)無(wú)腹腔內(nèi)容物從內(nèi)環(huán)處膨出。如內(nèi)環(huán)過(guò)大，可適當(dāng)縮窄縫合。當(dāng)腹橫筋膜無(wú)法承受網(wǎng)塞的縫線張力時(shí)，應(yīng)固定于周圍的堅(jiān)韌組織上，如腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱、凹陷韌帶、腹直肌緣、髂恥束上。(7）將網(wǎng)片置入腹外斜肌腱膜下，腹橫肌腱弓和腹內(nèi)斜肌淺面。精索套入成型網(wǎng)片尾部的圓孔內(nèi)。精索向上、向外拉開(kāi)?？p線以從超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)12cm的恥骨結(jié)節(jié)上腱膜組織與補(bǔ)片圓形的遠(yuǎn)端做第1針縫合后打結(jié)。 后漸次縫合補(bǔ)片下緣到陷窩韌帶、髂恥束或腹股溝韌帶偏下處直到補(bǔ)片尾近精索孔處。補(bǔ)片上緣以間斷或連續(xù)縫合固定于腹橫肌腱弓與腹外斜肌腱膜反折處。(8）縫合網(wǎng)片的精索孔的遠(yuǎn)端裂口完成人工內(nèi)環(huán)。并把補(bǔ)片的尾部置于腹內(nèi)斜肌淺面，腹外斜肌腱膜下?？砂蜒a(bǔ)片尾部固定12針在腹內(nèi)斜肌上。(9）精索復(fù)位，縫合腹外斜肌腱膜。(10）縫合皮下組織和皮膚。手術(shù)時(shí)間：?jiǎn)蝹?cè)原發(fā)疝平均40min，雙側(cè)原發(fā)疝平均100min。 2結(jié)果 (1）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間：?jiǎn)蝹?cè)疝平均812h，雙側(cè)疝平均1624h。（2）術(shù)后止痛藥應(yīng)用情況：91例術(shù)后均未用任何鎮(zhèn)痛藥物，9例使用鎮(zhèn)痛藥物，均使用1次。(3）術(shù)后發(fā)熱：術(shù)后5例有發(fā)熱，均經(jīng)對(duì)癥處理后體溫情況正常。(4）其他并發(fā)癥：2例術(shù)后2周皮下縫線反應(yīng)呈條索狀硬結(jié)。(5）平均住院時(shí)間：6d。(6）術(shù)后3周均恢復(fù)正常生活、工作。(7）隨訪：100例患者中，隨訪至今99例，其中1例隨訪半年后失訪。其余病例均在隨訪中，無(wú)1例復(fù)發(fā)。 3討論 3.1對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要作用腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因有：（1）傳統(tǒng)手術(shù)不符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)的張力性修補(bǔ)和不同組織的相互縫合，術(shù)后傷口疼痛，活動(dòng)受限，術(shù)式選擇不當(dāng)和手術(shù)操作技術(shù)不熟練。（2）對(duì)現(xiàn)代無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)未真正理解，人工修補(bǔ)材料的放置與縫合不平整或不嚴(yán)密。（3）術(shù)后腹壓增高因素未能得到有效控制。采用疝環(huán)充填式補(bǔ)片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)有效降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵點(diǎn)在于：網(wǎng)片可視缺損大小適當(dāng)裁剪，不留缺損死角，但必須確保修補(bǔ)網(wǎng)片的放置與縫合達(dá)到平整和嚴(yán)密即固定補(bǔ)片到位的要求，一定要平片與恥骨結(jié)節(jié)處的骨膜緊密縫合，以防平片與該處不牢固結(jié)合而形成空隙。術(shù)后解除或有效控制腹壓增高的因素。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，徹底止血，防止并發(fā)感染和血腫。根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，包括bassini，haisted，mevay和shouldice在內(nèi)的傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)率大約為11.3%1。而包括平片修補(bǔ)術(shù)和疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率在1%5%2。而目前西方國(guó)家80%以上腹股溝疝的治療是應(yīng)用無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，其復(fù)發(fā)率約在1%3。 3.2手術(shù)方法應(yīng)用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝，明顯地簡(jiǎn)化了手術(shù)操作過(guò)程，縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷明顯減少，并且此項(xiàng)技術(shù)較易掌握，適合各種規(guī)模醫(yī)院開(kāi)展，此手術(shù)更符合人體的生理解剖結(jié)構(gòu)，具有無(wú)張力的特點(diǎn)。同時(shí)人工復(fù)合材料具有抗感染和組織相容性好等特點(diǎn)，使得術(shù)后修補(bǔ)部位更加牢固，同時(shí)可降低切口感染率。 3.3適應(yīng)癥和禁忌癥由于此術(shù)式更符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)的無(wú)張力修補(bǔ)，因此，手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)更寬，對(duì)合并有慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困難、習(xí)慣性便秘和高齡患者均可采用此手術(shù)方法。特別對(duì)患有心血管疾病的老齡患者更加適合，但對(duì)嚴(yán)重腹壓增高的患者要嚴(yán)格掌握。 3.4與傳統(tǒng)手術(shù)比較疝環(huán)充填式補(bǔ)片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的皮膚切口為46cm，最小范圍的精索和鄰近組織的處理，高位游離疝囊而不是高位結(jié)扎，避免了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)腹股溝區(qū)域結(jié)構(gòu)充分解剖和不符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)的張力性修補(bǔ)及不同組織的相互縫合人為張力造成的疼痛，另外，網(wǎng)塞及平片所采用的材料為聚丙烯，具有組織相容性好，抗感染能力強(qiáng)的特點(diǎn)，本組100例患者采用北京天助暢運(yùn)公司“善釋”疝環(huán)充填式補(bǔ)片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，結(jié)果表明該手術(shù)不僅符合人體解剖結(jié)構(gòu)，而且方法簡(jiǎn)便、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少。而且，該補(bǔ)片價(jià)格相對(duì)低廉，更適于在西部經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)