骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防課件定稿.ppt

骨質(zhì)疏松癥的防治 武漢長(zhǎng)動(dòng)醫(yī)院 楊紅華 骨骼為何如此重要 為人體提供支持及保護(hù)的功能 人體制造血液的中心 人體內(nèi)有99 的鈣質(zhì)儲(chǔ)存于骨骼 運(yùn)動(dòng)功能 一 骨科小常識(shí) 分為骨密質(zhì)和骨松質(zhì)骨主要成分為鈣及磷兩種礦物質(zhì) 骨骼的構(gòu)造 骨松質(zhì) 骨密質(zhì) 二 骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn) 一 腰背酸痛是骨質(zhì)疏松患者的最常見癥狀 初期 活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)腰背痛 此后逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼痛 胸 腰椎骨出現(xiàn)新鮮壓縮性骨折時(shí) 腰背部疼痛劇烈 有時(shí) 可伴有四肢放射性痛和麻木感 2 身材縮短 駝背 是繼腰背酸痛后的又一重要臨床表現(xiàn) 身材縮短 主要是由于椎體壓縮和駝背所致 坐高與身高的比例縮小 是骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn)之一 3 骨折是骨質(zhì)疏松癥主要后果 骨質(zhì)疏松癥發(fā)生骨折的特點(diǎn) 在日?；顒?dòng)中 即使沒有明顯的較大外力作用 便可發(fā)生骨折骨折發(fā)生部位比較固定好發(fā)部位胸 腰椎壓縮性骨折 橈骨遠(yuǎn)端骨折 Colles骨折 股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子骨折 髖關(guān)節(jié)骨折 腰椎骨折 橈骨遠(yuǎn)端骨折 三 什么是骨質(zhì)疏松癥 低骨量 骨的微結(jié)構(gòu)破壞 骨強(qiáng)度降低 骨脆性增加 容易發(fā)生骨折一種全身性代謝性骨病 認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥 對(duì)比圖 正常 骨質(zhì)疏松 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 骨骼的結(jié)構(gòu)和質(zhì)量 正常材料和結(jié)構(gòu) 材料不足 材料和異常結(jié)構(gòu) 骨質(zhì)疏松是怎么形成的 骨骼是活的組織 不斷地新陳代謝 舊的骨質(zhì)被吸收 由新組成的骨質(zhì)所代替 吸收期過多或過快 骨質(zhì)疏松癥便會(huì)出現(xiàn) 皮質(zhì)骨逐漸變薄 松質(zhì)骨的骨小梁逐漸消失 孔隙不斷變大及增多 形成 骨質(zhì)疏松癥 四 骨質(zhì)疏松癥特點(diǎn) 無聲無息 患者往往等到骨折才知道 女性比男性多 隨著年齡增加 骨質(zhì)疏松癥的患病率亦相繼上升 五 骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素 您了解嗎 骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素 老年女性母系家族史出生低體重先天性 特發(fā)性骨質(zhì)疏松 不可控制因素 低體重藥物 皮質(zhì)激素等 雌激素低下 閉經(jīng)和早絕經(jīng) 吸煙 過度飲酒 咖啡等體力活動(dòng)缺乏飲食中鈣缺乏維生素D缺乏 可控制因素 哪些人容易患骨質(zhì)疏松癥 婦女過早絕經(jīng)遺傳因素 體形瘦小鈣質(zhì)不足 缺乏運(yùn)動(dòng)吸煙 酗酒 過量飲用咖啡或濃茶長(zhǎng)期服用某些藥物 如類固醇 過量的甲狀腺激素等患病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 甲亢 糖尿病 提示 高齡 低體重女性尤其需要注意骨質(zhì)疏松 醫(yī)生常用 瘦小老太太 來形容這類高危人群 此外 缺乏運(yùn)動(dòng) 缺乏光照對(duì)年輕人來講同樣是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素 骨質(zhì)疏松癥高危人群的自我檢測(cè) 1 您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼 2 您連續(xù)3個(gè)月以上服用激素類藥品嗎 3 您的身高是否比年輕時(shí)降低了三厘米 4 您經(jīng)常過度飲酒嗎 每天飲酒2次 或一周中只有1 2天不飲酒 5 您每天吸煙超過20支嗎 6 您經(jīng)常腹瀉嗎 由于腹腔疾病或者腸炎而引起 7 父母有沒有輕微碰撞或跌倒就會(huì)發(fā)生髖部骨折的情況 8 女士回答 您是否在45歲之前就絕經(jīng)了 9 您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng) 除了懷孕期間 10 男士回答 您是否患有陽(yáng)痿或者缺乏性欲這些癥狀 骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 六 骨質(zhì)疏松癥的診斷 檢查和評(píng)估個(gè)人的身體狀況 日常生活習(xí)慣與方式 以幫助診斷致病的原因 了解骨的存量 檢查骨密度 了解骨量流失速度 生化指標(biāo)測(cè)定反復(fù)發(fā)生脆性骨折的患者 骨密度測(cè)定方法 雙能X線吸收法 DXA 診斷金標(biāo)準(zhǔn)其他評(píng)估方法1 定量超聲測(cè)定法2 X線攝片法 只有當(dāng)骨量下降30 才可以在X線攝片中顯現(xiàn)出來 故對(duì)早期診斷意義不大 骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO 正常骨量 骨密度在 1 0SD以內(nèi) Tscore 1 0 骨量減少 骨密度介于 1 0 2 5SD之間 1 0 Tscore 2 5 骨質(zhì)疏松 骨密度 2 5SD Tscore 2 5 嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松 骨密度 2 5SD合并脆性骨折 受檢者的骨密度 青年人峰值骨密度的均值青年人骨峰值測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)差 Tscore 骨轉(zhuǎn)換的生化指標(biāo) 七 骨質(zhì)疏松癥的防治 防治目的減少骨折延緩和減少骨量丟失爭(zhēng)取使骨量重獲增加骨骼強(qiáng)度防治措施非藥物藥物干預(yù) 衛(wèi)生部關(guān)于骨質(zhì)疏松防治的11點(diǎn)提示 一 骨質(zhì)疏松癥是可防可治的慢性病 二 人的各個(gè)年齡階段都應(yīng)當(dāng)注重骨質(zhì)疏松的預(yù)防 嬰幼兒和年輕人的生活方式都與成年后骨質(zhì)疏松的發(fā)生有密切聯(lián)系 從任何時(shí)候都不算早從任何時(shí)候都不算遲 衛(wèi)生部關(guān)于骨質(zhì)疏松防治的11點(diǎn)提示 三 富含鈣 低鹽 低糖 低脂和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食對(duì)預(yù)防骨質(zhì)疏松有益 不能偏食 衛(wèi)生部關(guān)于骨質(zhì)疏松防治的11點(diǎn)提示 四 無論男性或女性 吸煙都會(huì)增加骨折的風(fēng)險(xiǎn) 衛(wèi)生部關(guān)于骨質(zhì)疏松防治的11點(diǎn)提示 五 不過量飲酒 每日飲酒量應(yīng)當(dāng)控制在標(biāo)準(zhǔn)啤酒570ml 白酒60ml 葡萄酒240ml或開胃酒120ml之內(nèi) 六 步行或跑步等能夠起到提高骨強(qiáng)度的作用 衛(wèi)生部關(guān)于骨質(zhì)疏松防治的11點(diǎn)提示 七 平均每天至少20分鐘日照 充足的光照會(huì)對(duì)維生素D的生成及鈣質(zhì)吸收起到非常關(guān)鍵的作用 八 有氧運(yùn)動(dòng)可以讓身體獲得及保持最大的骨強(qiáng)度 九 預(yù)防跌倒 老年人90 以上的骨折由跌倒引起 十 高危人群應(yīng)當(dāng)盡早到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行骨質(zhì)疏松檢測(cè) 早診斷 十一 相對(duì)不治療而言 骨質(zhì)疏松癥任何階段開始治療都不晚 但早診斷和早治療會(huì)大大受益 提示 防曬霜 遮陽(yáng)傘也會(huì)使女性骨質(zhì)疏松幾率加大 平時(shí)戶外光照不足的情況下 出門又要涂上厚厚的防曬霜或者用遮陽(yáng)傘 會(huì)影響體內(nèi)維生素D的合成 哪些情況需要治療 策略 基礎(chǔ)治療措施 骨健康基本補(bǔ)充劑 1 鈣劑 我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日元素鈣攝入推薦量800mg 絕經(jīng)后婦女和老年人每日元素鈣攝入推薦量為1000mg 目前的膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示我國(guó)老年人平均每日從飲食中攝鈣約400mg 故老年人應(yīng)再補(bǔ)充元素鈣約500 600mg 高鈣血癥時(shí)應(yīng)避免使用鈣劑 同時(shí)應(yīng)避免超大劑量補(bǔ)鈣會(huì)潛在增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn) 基礎(chǔ)治療措施 2 維生素D 成年人推薦劑量為200IU 5ug d 老年人推薦計(jì)量為400 800IU 10 20ug d 維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí) 劑量可為800 1200IU 國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)建議老年人血清25 0H D水平等于或高于30ng mL 75nmol L 以降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn) 有條件的醫(yī)院酌情檢測(cè)患者血清25 0H D濃度 以了解患者維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 適當(dāng)補(bǔ)充維生素D 臨床應(yīng)用維生素D制劑時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣 藥物治療 藥物干預(yù)的適應(yīng)證 1 確診骨質(zhì)疏松癥患者 骨密度 T 一2 5 無論是否有過骨折 2 骨量低下患者 骨密度 一2 5 T值 一1 0 并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素 無論是否有過骨折 3 無骨密度測(cè)定條件時(shí) 具備以下情況之一者 也需考慮藥物治療 已發(fā)生過脆性骨折OSTA篩查為 高風(fēng)險(xiǎn) 防治骨質(zhì)疏松藥物 雙膦酸鹽類 抑制破骨細(xì)胞的功能 抑制骨吸收 主要藥物有阿侖膦酸鈉 利塞膦酸鈉 依替膦酸鈉 伊班膦酸鈉 唑來膦酸注射液等 阿侖膦酸鈉70mg每周一次或10mg每日一次 空腹口服 服藥后30分鐘內(nèi)不要平臥 大量飲水3000ML以上 口服雙膦酸鹽后少數(shù)患者發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng) 如輕度上腹疼痛 反酸等食管炎和胃潰瘍癥狀 有活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍 返流性食道炎者慎用 靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過性發(fā)熱骨痛和肌痛等類流感樣不良反應(yīng) 多在用藥3天后明顯緩解 肌酐清除率 35ml min禁用 下頜骨壞死罕見 對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議使用該類藥物 雙膦酸鹽 利與弊 利降低骨折BMD增加與其他藥物合用非激素 弊惡心上胃腸不適關(guān)節(jié)疼痛下頜骨壞死罕見 降鈣素 抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量 從而阻止骨量丟失并增加骨量 另外能明顯緩解骨痛 目前應(yīng)用于臨床的有鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素兩種 鮭魚降鈣素有鼻噴劑和注射劑兩種 鼻噴劑應(yīng)用劑量200IU 日 注射劑每日50IU 皮下或肌內(nèi)注射 有效后減為每周2 3次 每次50IU 鰻魚降鈣素20IU每周 肌肉注射 少數(shù)患者可有面部潮紅 惡心等 偶有過敏現(xiàn)象 可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗(yàn) 性激素補(bǔ)充治療 HRT 1 適應(yīng)證 1 60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女 特別是有絕經(jīng)期癥狀 2 泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題 3 有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素 低骨量 及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 2 禁忌證 1 雌激素依賴性腫瘤 子宮內(nèi)膜癌 乳腺癌 2 已知或可以妊娠 不明原因的陰道出血 3 活動(dòng)性肝炎或其他肝病伴肝功能明顯異常 4 6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病 5 其他 嚴(yán)重腎功能障礙 血葉琳癥 耳硬化癥 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 腦膜瘤 禁用孕激素 激素替代治療的利弊 提高和維持骨量改善女性絕經(jīng)期的癥狀降低心血管病的危險(xiǎn)性 可能的益處 Alzheimer s病年齡相關(guān)的肌肉退變大腸癌 增加乳腺癌的危險(xiǎn)性 增加深靜脈血栓和肺栓塞的危險(xiǎn)性乳腺腫脹陰道出血和分泌物子宮內(nèi)膜癌 如無拮抗治療 體重增加 利 弊 活性維生素D 適當(dāng)劑量的活性維生素D可以促進(jìn)骨形成和礦化 并抑制骨吸收 包括1 25雙羥維生素D 骨化三醇 和1a羥基維生素D 阿爾法骨化醇 1 25雙羥維生素D0 25 0 5ug 每日一次 1a羥基維生素D0 5 1 0ug 每日一次 肝功能不全者不建議使用 長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣水平 同時(shí)聯(lián)合方案 鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物 可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用 通常情況下 使用鈣劑 骨化三醇 阿侖膦酸鈉合用或急性期使用鈣劑 骨化三醇 鮭魚降鈣素有研究顯示 同時(shí)應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑 不能取得加倍的療效 八 關(guān)于療效監(jiān)測(cè) 每6 12個(gè)月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化 有助于評(píng)價(jià)藥物的療效 在判斷藥效時(shí) 應(yīng)充分考慮骨密度測(cè)量的最小有意義的變化值 leastsignificantchange LSC 如何評(píng)價(jià)和計(jì)算LSC 可以參考國(guó)際臨床骨密度測(cè)量協(xié)會(huì)的網(wǎng)站 org 骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物可以在藥物治療后l 6個(gè)月發(fā)生明顯變化 骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物常常被用作大樣本臨床研究的觀察終點(diǎn)之一 注意外周雙能x線骨密度測(cè)量 pDXA 和定量骨超聲 QUs 等評(píng)價(jià)外周骨骼骨密度或骨質(zhì)量的方法 不能反映脊柱及髖部對(duì)于藥物治療的反應(yīng) 因此不適于監(jiān)測(cè)藥物的療效 判斷正誤 1 喝骨頭湯能防止骨質(zhì)疏松 2 治療骨質(zhì)疏松癥等于補(bǔ)鈣 3 骨質(zhì)疏松癥是老年人特有的現(xiàn)象 與年輕人無關(guān) 4 老年人治療骨質(zhì)疏松癥為時(shí)已晚 5 靠自我感覺發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥 6 骨質(zhì)