浙江省綜合醫(yī)院二級(jí)的臨床檢驗(yàn)和用血管理要求.ppt

浙江省精神病專科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 浙江省臨床檢驗(yàn)中心 E mail zc 臨床檢驗(yàn)30分 科室任務(wù)科室管理檢驗(yàn)技術(shù)與考核室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評(píng) 科室任務(wù) 評(píng)審內(nèi)容 1 開(kāi)展項(xiàng)目 二級(jí)乙醫(yī)院 80項(xiàng) 二級(jí)甲醫(yī)院 100項(xiàng) 三級(jí)乙醫(yī)院 150項(xiàng) 三級(jí)甲醫(yī)院 200項(xiàng) 三級(jí)乙醫(yī)院 增加病毒肝炎抗體全套生化細(xì)菌培養(yǎng)三級(jí)甲醫(yī)院 增加血?dú)夥治鋈旧w檢查等 2 必做項(xiàng)目 二級(jí)乙醫(yī)院 肝功能乙肝電解質(zhì)二級(jí)甲醫(yī)院 增加血脂乙肝三系 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)查看評(píng)審方法 1 檢驗(yàn)項(xiàng)目下降5 扣1分 2 必須開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目缺1項(xiàng)扣1 0分 科室管理 評(píng)審內(nèi)容 一 基本制度 1 檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度2 急診制度3 標(biāo)本管理制度4 實(shí)驗(yàn)室生物安全制度 各室須增加適合本室內(nèi)容 5 檔案管理制度 6 差錯(cuò)事故登記制度7 教育培訓(xùn)制度8 醫(yī)療安全管理制度9 信息反饋制度10 試劑管理制度11 儀器管理制度12 防止院內(nèi)管理制度上述制度執(zhí)行良好 工作運(yùn)行有序 檢查方法 1 查各項(xiàng)制度 查科務(wù)會(huì)議記錄 查實(shí)施落實(shí)情況 察看實(shí)驗(yàn)室操作情況 查污物標(biāo)本管理 廢棄放射用品處理 報(bào)廢血液廢棄處理情況記錄 各種危險(xiǎn)品管理及記錄 2 是否設(shè)立 質(zhì)量管理小組 儀器試劑管理小組 信息反饋管理小組 實(shí)驗(yàn)室安全管理小組 查看會(huì)議記錄 3 考核職工分工是否明確及落實(shí)和執(zhí)行情況 評(píng)審方法 1 制度缺一項(xiàng)扣0 5分2 一項(xiàng)制度落實(shí)不完善扣0 5分3 未設(shè)立管理小組一項(xiàng)扣0 5分 4 無(wú)安全防范措施扣1 0分 無(wú)記錄扣0 5分 檢驗(yàn)技術(shù)與考核 檢驗(yàn)技術(shù)更新項(xiàng)目分析前及分析后管理質(zhì)量考核科主任培訓(xùn) 檢驗(yàn)技術(shù)與考核 評(píng)審內(nèi)容 1 開(kāi)展項(xiàng)目符合要求 結(jié)果正確 無(wú)明顯誤差報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范 完整 可長(zhǎng)期保存報(bào)告單有專人審核2 尿沉渣鏡檢標(biāo)本100 血常規(guī)鏡檢標(biāo)本按省臨檢中心 醫(yī)院檢驗(yàn)科工作質(zhì)量考核細(xì)則 復(fù)檢有明確標(biāo)志3 每年更新項(xiàng)目大于總項(xiàng)目1 檢驗(yàn)技術(shù)與考核 評(píng)審內(nèi)容4檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求 結(jié)果有信息反饋 急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄5接受各級(jí)臨檢中心對(duì)檢驗(yàn)科工作質(zhì)量考核6檢驗(yàn)科主任接受管理和業(yè)務(wù)培訓(xùn) 檢查方法 1 查20份病歷檢驗(yàn)單及登記本 報(bào)告單2 復(fù)檢有明確標(biāo)志3 新增項(xiàng)目必須有可行性報(bào)告4 分析前及分析后質(zhì)量管理5 檢驗(yàn)科工作質(zhì)量考核情況6 科主任培訓(xùn)情況 評(píng)審方法 1 檢驗(yàn)報(bào)告單一張不合格扣0 5分2 鏡檢不達(dá)標(biāo)扣0 5分3 新增項(xiàng)目不達(dá)標(biāo)扣0 5分4 項(xiàng)目檢測(cè)不符合要求扣0 5分5 考核不合格扣0 5分 不接受考核扣1 0分6 一人不接受培訓(xùn)扣0 5分 室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評(píng) 試劑及消耗品質(zhì)量保證和室內(nèi)質(zhì)控臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)評(píng)現(xiàn)場(chǎng)考核 試劑及消耗品 評(píng)審內(nèi)容 試劑 檢驗(yàn)用品和輸血用器材應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 渠道正規(guī) 無(wú)三無(wú)產(chǎn)品 無(wú)過(guò)期失效試劑 質(zhì)控品征訂需按衛(wèi)生行政部門的要求執(zhí)行檢查方法 1 查三證2 查有無(wú)過(guò)期試劑 檢驗(yàn)用品和輸血用器是否符合要求3 查質(zhì)控品訂購(gòu)單評(píng)審方法 一項(xiàng)不符合要求扣1 0分 質(zhì)量保證和室內(nèi)質(zhì)控 評(píng)審內(nèi)容 1 開(kāi)展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)控或質(zhì)量保證措施2 室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每日有質(zhì)控記錄繪制質(zhì)控圖 每月有分析結(jié)果 檢查方法 1 查檢驗(yàn)科各種質(zhì)量保證措施2 查室內(nèi)質(zhì)控的原始記錄3 查質(zhì)控圖繪制和書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范 有無(wú)月分析 有無(wú)失控記錄評(píng)審方法 1 一項(xiàng)室內(nèi)質(zhì)控未做扣0 5分2 無(wú)原始記錄扣0 5分 質(zhì)控圖繪制 書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范 無(wú)月分析一份扣0 5分 室間質(zhì)評(píng) 評(píng)審內(nèi)容 二級(jí)乙醫(yī)院參加省室間質(zhì)評(píng)的血液 尿液 生化 免疫 凝血項(xiàng)目 二級(jí)甲醫(yī)院增加微生物 特定蛋白室間質(zhì)評(píng) 三級(jí)以上醫(yī)院參加省臨檢中心所有質(zhì)控 并有一項(xiàng)質(zhì)控參加衛(wèi)生部臨檢中心 檢查方法 查省 市臨檢中心室間質(zhì)評(píng)回報(bào)單 小項(xiàng)失控不得超過(guò)3 評(píng)審方法 1 室間質(zhì)評(píng)缺一項(xiàng)扣1 0分2 失控小項(xiàng)超過(guò)3 扣0 5分 現(xiàn)場(chǎng)考核 評(píng)審內(nèi)容 現(xiàn)場(chǎng)考核 技術(shù)操作和理論考試檢查方法 1 技術(shù)操作考核1人2 理論考試1人評(píng)審方法 按標(biāo)準(zhǔn)答案1人不合格扣1 0分 生物安全 評(píng)審內(nèi)容 1 技術(shù)操作須按實(shí)驗(yàn)室安全要求管理 二級(jí)以上醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室須配置生物安全柜2 生活垃圾和生物垃圾須分類處理檢查方法1 現(xiàn)場(chǎng)查看技術(shù)操作和實(shí)驗(yàn)室安全制度執(zhí)行情況2 查生物垃圾處理記錄 紫外燈的消毒記錄 評(píng)審方法 1 技術(shù)操作不符合要求扣0 5分 未配置生物安全柜扣1 0分2 垃圾處理未分類扣1 0分 沒(méi)記錄扣0 5分 儀器保養(yǎng) 評(píng)審內(nèi)容 1 檢驗(yàn)科儀器室和微生物實(shí)驗(yàn)室配備溫 濕度計(jì)2 配備冰箱溫度計(jì)3 做