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fenny2004 外科病人的體液平衡石嘴山市第一人民醫(yī)院郭振海 fenny2004 學(xué)習(xí)要求 1 能正確判斷水 電解質(zhì)及酸堿失衡2 掌握水 電解質(zhì)及酸堿失衡的處理原則3 體液平衡的重要性 fenny2004 第一節(jié)水 電解質(zhì)平衡失調(diào)Disbalanceofelectrolytes fenny2004 一 體液的平衡 balanceofbodywater 一 體液含量 60 77 fenny2004 細胞外液 extracellularfluid 包括組織間液 15 體重 和血漿 5 體重 兩部分細胞內(nèi)液 intracellularfluid 大部分在骨骼肌中男占40 體重 女占35 體重 血液屬哪種 二 體液分布 fenny2004 三 體液的電解質(zhì)組成 fenny2004 二 體液平衡和調(diào)節(jié) 一 水的平衡正常成人每日出入水量 攝入量 毫升 排出量 毫升 飲水量1200尿量1500食物1000皮膚蒸發(fā)500代謝氧化生水300呼吸道蒸發(fā)350糞中水分150 總量25002500 fenny2004 二 電解質(zhì)平衡與調(diào)節(jié) balance regulationofelectrolyte 1 鈉 細胞外液的主要陽離子 占90 以上 由食鹽獲得 6 10g 日 腎臟有很強的保鈉能力調(diào)節(jié)鈉離子的代謝 正常濃度135 150mmol L 平均142mmol L fenny2004 2 鉀 細胞內(nèi)液的主要陽離子 占總量的98 細胞外液含鉀量僅是總量的2 攝入 食物 2 3g 日 吸收 腸道 排泄 腎80 90 尿中排出 腸10 正常血清鉀濃度3 5 5 5mmol L 主要功能 fenny2004 三 體液平衡的調(diào)節(jié)下丘腦 垂體后葉 血管升壓素系統(tǒng) 滲透壓升高時 通過調(diào)節(jié)使之正常 腎臟 醛固酮 血管緊張素系統(tǒng) 血容量下降時 通過調(diào)節(jié)使之恢復(fù)正常 血容量大量喪失時 機體將犧牲滲透壓 優(yōu)先保證血容量 fenny2004 三 水 電解質(zhì)平衡失調(diào)Disbalanceofwater electrolytes fenny2004 一 水 鈉代謝紊亂等滲性脫水 常見 高滲性脫水低滲性脫水 fenny2004 高滲性脫水 失水 失鈉 低滲性脫水 失鈉 失水 等滲性脫水 水 鈉按比例丟失 一 水 鈉代謝紊亂 fenny2004 一 等滲性脫水isotonicdehydration 定義 水 鈉等比例丟失 血清鈉和細胞外液滲透壓仍在在正常范圍內(nèi) 血清鈉在135 145mmol L間 血漿滲透壓為290 310mmol L 又稱急性缺水或混合性缺水外科病人最易發(fā)生 fenny2004 病因 1 胃腸道消化液的急性喪失如大量嘔吐 瘺 劇烈腹瀉2 體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi) 如腸梗阻 大面積燒傷早期 腹腔感染 喪失液體與細胞外液成分基本相同 fenny2004 病理生理 既有細胞內(nèi)液減少 又有細胞外液減少 血容量減少 周圍循環(huán)衰竭 fenny2004 臨床表現(xiàn) 1 缺水表現(xiàn) 皮膚粘膜干燥 皮膚彈性差 尿少 尿比重高 口渴不明顯缺鈉表現(xiàn) 厭食 惡心 嘔吐 軟弱無力 2 休克表現(xiàn) 在缺水大于體重的5 時出現(xiàn) 6 7 時加重 休克癥狀伴代謝性酸中毒 3 喪失體液為胃液時 H 大量丟失 則伴發(fā)代謝性堿中毒 fenny2004 診斷 1 病史和臨床表現(xiàn) 如體液喪失史或不能進食史 持續(xù)時間 估計失液量 2 化驗 紅細胞 RBC 血紅蛋白濃度 HGB 血細胞比容升高 HCT 血濃縮現(xiàn)象 血清Na Cl 正常 3 尿比重增高 fenny2004 治療原則 1 治療原發(fā)病 減少水和鈉的喪失 2 補水 鈉 平衡鹽溶液或等滲鹽水 等滲鹽水 Na Cl 1 平衡鹽水 Na Cl 3 2 Na Cl 與血漿相近 3 有血容量不足的表現(xiàn)時 先從靜脈快速滴注等滲鹽水或平衡液3000ml 按60kg體重計算 以恢復(fù)血容量 4 無血容量不足的表現(xiàn)時則用上述用量的1 3 1 2 即1000 1500ml 5 尿量超過40ml后補鉀 fenny2004 二 低滲性脫水hypotonicdehydration 定義 水和鈉同時缺失 失鈉多于失水 血清鈉低于正常 135mmol L 細胞外液 血漿 低滲狀態(tài) 滲透壓低于290mmol L 又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水 fenny2004 病因 排出水鈉過多 1 腎排水和鈉過多 如用排鈉利尿劑 未補鈉等2 胃腸道消化液的持續(xù)喪失 反復(fù)嘔吐 持續(xù)胃腸減壓 慢性腸梗阻 腸瘺以致大量鈉隨消化液而排出 fenny2004 fenny2004 病理生理 細胞外液減少為主 血容量減少 周圍循環(huán)衰竭 fenny2004 臨床表現(xiàn) fenny2004 按缺鈉程度臨床可將低滲性缺水分為三度 fenny2004 實驗室檢查 1 尿鈉 氯早期明顯減少 尿比重低于1 010以下 2 RBC 血細胞比容 HB HCT 血液尿素氮 BUN 3 血清鈉 低于135mmol L 4 血漿滲透壓降低 fenny2004 治療原則 1 積極處理原發(fā)病2 補含鈉液 恢復(fù)細胞外液容量和滲透壓 1 輕度或中度缺鈉 根據(jù)臨床缺鈉程度估計補鈉量 一般先給一半量 加上日需要量4 5g 和日需水量2000ml 其余一半量在第2日補充 2 重度缺鈉者 出現(xiàn)休克者先補充血容量 一般可用等滲鹽水 右旋糖酐等 靜脈滴注高滲鹽水 5 NaCl溶液 200 300ml 盡快糾正低血鈉 恢復(fù)滲透壓 根據(jù)病情再決定是否繼續(xù)給予高滲鹽水或改用等滲鹽水 3 缺鈉伴酸中毒 在補充血容量和鈉鹽后 由于機體的代償調(diào)節(jié)功能 酸中毒常可同時得到糾正 一般不需要開始就給堿性藥物 fenny2004 三 高滲性脫水hypertonicdehydration 定義 水鈉同失 缺水多于缺鈉 細胞外液高滲 細胞內(nèi)脫水 血清鈉高于150mmol L 血漿滲透壓高于310mmol L又稱原發(fā)性缺水 fenny2004 病因 1 攝水不足 如鼻飼高濃度要素飲食 高危病人給水不足 食管癌致吞咽困難 昏迷 意識障礙者2 失水過多 如高熱大量出汗 大面積燒傷暴露療法 大面積開放性損傷 糖尿病昏迷等 fenny2004 病理生理 細胞內(nèi)液減少 細胞外液輕度減少 fenny2004 臨床表現(xiàn) 脫水為主的臨床表現(xiàn) fenny2004 臨床表現(xiàn) 脫水表現(xiàn) fenny2004 實驗室檢查 1 尿比重高2 RBC HGB 血細胞比容升高 HCT 3 血清鈉 高于150mmol L 血漿滲透壓升高 fenny2004 治療原則 對因 對癥 fenny2004 治療原則 1 去除病因2 能口服者飲水即可糾正3 對不能口服的病人給5 GS或低滲鹽水 0 45 靜脈滴注 補液時注意 補什么 補多少 1 依據(jù)臨床表現(xiàn) 按喪失體重的百分比估算 每喪失體重的1 補液400 500ml 輕度缺水的缺水量占體重2 4 補水1000 1500ml 中度缺水的缺水量占體重4 6 補水2500 3000ml fenny2004 2 根據(jù)血鈉濃度 補水量 毫升 血鈉測量值mmol l 血鈉正常值mmol l 體重 公斤 4計算的補水量分2天補充 當(dāng)日給一半量 別忘了補日需水 鈉量 尿量超過40ml后補鉀 fenny2004 三種脫水類型的比較 臨床表現(xiàn)1 高滲性脫水 缺水的癥狀和體征2 低滲性脫水 缺鈉 血容量下降 周圍循環(huán)衰竭3 等滲性脫水 兩種均有 血容量下降 周圍循環(huán)衰竭比低滲性脫水發(fā)生得更早 fenny2004 實驗室檢查 fenny2004 四 鉀的異常 fenny2004 本節(jié)要點 1 低鉀血癥病因 臨床表現(xiàn)和治療 2 高鉀血癥的病因 臨床表現(xiàn)和治療 血清鉀的正常值為3 5 5 5mol l高鉀血癥 血鉀 5 5mol l低鉀血癥 血鉀 3 5mol l fenny2004 鉀 細胞內(nèi)液的主要陽離子 占總量的98 細胞外液含鉀量僅是總量的2 攝入 食物 2 3g 日 吸收 腸道 排泄 腎80 90 尿中排出 腸10 正常血清鉀濃度3 5 5 5mmol L 主要功能 fenny2004 低鉀血癥hypokalemia 血清鉀的濃度低于3 5mmol L fenny2004 病因 1 攝入鉀過少 長期進食不足 醫(yī)源性 補液不補鉀 2 排出過多 經(jīng)腎排出 利尿劑 排鉀 腎小管性酸中毒 鹽皮質(zhì)激素 醛固酮 保鈉排鉀 過多 消化液喪失 嘔吐 持續(xù)胃腸減壓 腸梗阻 腸瘺等 3 細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 大量輸注葡萄糖和胰島素 fenny2004 fenny2004 fenny2004 臨床表現(xiàn) 1 肌無力 肌無力為最早表現(xiàn) 現(xiàn)為四肢 繼而延及軀干和呼吸肌 然后軟癱腱反射減弱或消失 2 胃腸道 腹脹 惡心 嘔吐 出現(xiàn)腸麻痹應(yīng)考慮低鉀 低鉀為什么肌無力 腸麻痹等抑制狀態(tài) 低鉀導(dǎo)致靜息電位和閾電位之間的差值增加了 更不容易激發(fā)興奮了 所以就抑制了 3 心臟 傳導(dǎo)和節(jié)律異常 興奮性增高 自律性增高 傳導(dǎo)性降低 低鉀對心臟的影響 fenny2004 低鉀血癥 ST段降低 QT延長 U波出現(xiàn) fenny2004 臨床表現(xiàn) 低鉀的典型心電圖表現(xiàn) 但不是診斷的必要依據(jù) 心電圖 早期T波低平 變寬 雙相或倒置 隨后ST段降低 QT間期延長 U波出現(xiàn) 缺鉀三聯(lián)征 4 代謝性堿中毒 尿呈酸性 反常性酸性尿 為什么 1 K 離子由細胞內(nèi)移出 與Na H 的交換增加 3K 交換2Na 和1H 細胞外液H 濃度降低 2 遠曲腎小管Na K 交換減少 Na H 交換增加 使排H 增多 fenny2004 治療原則 1 治療低鉀的病因 減少鉀的喪失 2 補鉀的兩個上限 1 濃度 40mol l 2 速度 20mol l 為什么補鉀不能操之過急 因細胞外液鉀總量僅60mol 如補鉀過快 血鉀濃度急劇升高 相當(dāng)于謀殺 3 重要原則 見尿補鉀 尿量超過40ml h后 再從靜脈補鉀 4 臨床實際補鉀使用10 KCl 一舉兩得 1 K 補鉀 2 Cl 有利于減輕堿中毒 1g氯化鉀 13 4mol鉀 輕度缺鉀 盡量口服補鉀 10 KCl 重度缺鉀或不能口服補鉀者 靜脈補鉀 10 KCl 靜脈補鉀時的注意事項 1 見尿補鉀 40ml h或500ml 日 2 濃度適宜 0 3 3 滴入勿快 20 40ml h 60滴 分 4 控制總量 60 80mml 日 6克 日 5 禁止靜脈推注 fenny2004 高鉀血癥hyperkalemia 血清鉀的濃度高于5 5mmol L fenny2004 病因 與低鉀血癥比較 1 攝入過多 靜脈輸液輸入鉀過多 大量輸庫存血2排出鉀過少 急性腎衰 應(yīng)用保鉀利尿劑 鹽皮質(zhì)激素 保鈉排鉀 不足 鉀的分解代謝增強 缺氧 損傷 大面積燒傷3 細胞內(nèi)鉀向細胞外轉(zhuǎn)移 溶血 組織損傷 擠壓綜合征 酸中毒等 fenny2004 fenny2004 臨床表現(xiàn) 1 有輕度神志模糊或淡漠 感覺異常和四肢軟弱 2 嚴(yán)重的高血鉀有微循環(huán)障礙的表現(xiàn) 如皮膚蒼白 青紫 濕冷 低血壓等 3 常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊 甚至發(fā)生心臟停博 最嚴(yán)重 除極化阻滯 靜息電位等于或低于閾電位使細胞興奮性降低的現(xiàn)象 fenny2004 臨床表現(xiàn) 現(xiàn)在就容易理解了 1 急性輕度高鉀 5 7 7 0mol l 的確是興奮了 感覺異常 刺痛 心肌興奮性增高 心室顫動 2 急性重度高鉀 7 0 9 0mol l 肌肉軟弱無力甚至麻痹 機制 靜息電位幾乎閾電位水平 使快鈉通道失活 細胞處于去極化阻滯狀態(tài)而不能興奮 心肌興奮性降低 傳導(dǎo)性降低 心臟驟停 3 慢性高鉀血癥 細胞內(nèi)外鉀離子濃度變化不大 心肌興奮性變化不明顯 典型的心電圖表現(xiàn) 尤其是血鉀超過7 0mol l 時 早期T波高尖 典型表現(xiàn) QT間期延長 隨后QRS增寬 P