心力衰竭(心功能不全).doc

心力衰竭是指心血管疾病發(fā)展至一定的嚴(yán)重程度，心肌收縮力減弱或舒張功能障礙，心排血量減少，不能滿足機(jī)體組織細(xì)胞代謝需要，同時(shí)靜脈血回流受阻，靜脈系統(tǒng)瘀血，引發(fā)血液動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)體液的變化，從而出現(xiàn)一系列的癥狀和體征。分類1根據(jù)心衰的發(fā)展過(guò)程:急性心力衰竭慢性心力衰竭2根據(jù)心臟收縮、舒張功能障礙:收縮性心衰舒張性心衰 心力衰竭程度的判定心功能一級(jí) 有心臟血管疾病，但一切勞動(dòng)都不受限制（無(wú)癥狀）。心功能二級(jí)（心衰I度） 能勝任一般日常勞動(dòng)，但作較重體力活動(dòng)可引起心悸，氣短等癥狀。心功能三級(jí)（心衰度）休息時(shí)無(wú)任何不適，但作普通日常活動(dòng)時(shí)即有心功能不全表現(xiàn)。心功能四級(jí)（心衰度）任何活動(dòng)均有癥狀，即使在臥床休息時(shí)，亦有心功能不全癥狀。 慢性心力衰竭 慢性心衰又稱慢性充血性心衰，是大多數(shù)心血管疾病的主要并發(fā)癥，也是心臟病死亡的主要原因。 慢性心功能不全（心衰）基本病因是原發(fā)性心肌損害和心室負(fù)荷過(guò)重。一、病因與發(fā)病機(jī)理誘因1感染，常見(jiàn)為風(fēng)濕熱和呼吸道感染。2心律失常，常見(jiàn)為心房纖顫等快速性心律失常。3水、電解質(zhì)紊亂，如輸液過(guò)多過(guò)快、鈉攝入過(guò)多等。4精神過(guò)于緊張或過(guò)度勞累。5其他：如妊娠、分娩，藥物使用不當(dāng)，環(huán)境氣候急劇變化等。二、發(fā)病機(jī)制1神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 2血流動(dòng)力學(xué)異常 心臟泵功能減退使心排血量降低，心室舒張末期壓力增高。早期心室代償，晚期失代償，出現(xiàn)左心房壓、肺靜脈壓及肺毛細(xì)血管楔嵌壓增高，臨床上即可出現(xiàn)肺淤血的表現(xiàn)。3心肌損害和心室重構(gòu) 原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重使心室壁應(yīng)力增加，導(dǎo)致心室反應(yīng)性肥厚和擴(kuò)大，即心室重構(gòu)。 三、臨床表現(xiàn) （一）、左心衰竭-肺淤血的表現(xiàn)1呼吸困難是左心衰竭的最早和最常見(jiàn)的癥狀。1）勞力性呼吸困難）陣發(fā)性夜間呼吸困難3）端坐呼吸2咳嗽和咯血3低排血量癥狀疲乏無(wú)力、嗜睡失眠、眩暈、心悸等。4體征除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，兩肺底部可聽(tīng)到散在濕性羅音，重癥者兩肺滿布濕羅音并伴有哮鳴音，交替脈。（二）右心衰-體循環(huán)瘀血1癥狀 食欲不振、惡心、嘔吐、尿少、夜尿等。2體征1）頸靜脈充盈或怒張 2）肝臟腫大和壓痛 3）水腫 4）心臟體征 心臟向右側(cè)或向兩側(cè)擴(kuò)大，胸骨左緣第34肋間舒張期奔馬律。 （三）全心衰竭可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1X線左心衰竭可顯示心影擴(kuò)大，肺門陰影增大，肺紋理增加。右心衰竭可見(jiàn)上腔靜脈擴(kuò)張。2EKG可有左心室、右心室或左、右心室肥厚。3血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWV）、中心靜脈壓（CVP）。4超聲心動(dòng)圖 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、快速充盈期和心房收縮期二尖瓣血流速度（E/A） 五、治療（一）病因治療（二）一般治療1休息根據(jù)病情適當(dāng)安排病人的生活、活動(dòng)和休息。2控制鈉鹽攝入中、重度心力衰竭病人應(yīng)限制鈉鹽在0.51.0g（相當(dāng)食鹽12.5g），大量利尿的病人，可不必嚴(yán)格限制食鹽。 （三）藥物治療1收縮性心衰（左室心腔擴(kuò)大、LVEF40%） -中華醫(yī)學(xué)會(huì)“慢性收縮性心衰”治療建議：心功能一級(jí)：控制危險(xiǎn)因素，ACEI。心功能二級(jí)：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛用或不用。心功能三級(jí)：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛。心功能四級(jí)：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者謹(jǐn)慎應(yīng)用受體阻滯劑另外，非洋地黃類正性肌力藥物，如受體興奮劑多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)等可適當(dāng)短期使用。2舒張性心衰（心室不大，LVEF50%，E/A1.2）受體阻滯劑；鈣通道阻滯劑:氨氯地平、非洛地平（波依定）；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:貝那普利或福欣普利；適量使用靜脈擴(kuò)張劑（硝酸酯類）或利尿劑，但均不宜過(guò)度。六、護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)、措施1 氣體交換受損2 活動(dòng)無(wú)耐力3 體液過(guò)多4 焦慮5 潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒 護(hù)理目標(biāo) 能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn)，若發(fā)生中毒，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制。洋地黃中毒護(hù)理措施（1）病情觀察 洋地黃毒性反應(yīng)常見(jiàn)的有：胃腸道反應(yīng) 最早出現(xiàn)食欲不振，繼之可出現(xiàn)惡心、嘔吐，偶有消化道出血。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛、乏力、失眠、抑郁、眩暈及幻覺(jué)等。視覺(jué)異常黃視、綠視、紅視或視力模糊、閃光等。心臟方面的表現(xiàn) 可誘發(fā)心律失常和加重心力衰竭。 常見(jiàn)的心律失常為：室性早搏，常呈二聯(lián)、三聯(lián)律。 （2）對(duì)癥護(hù)理（3）用藥護(hù)理 囑病人嚴(yán)格按醫(yī)囑服用洋地黃類制劑，服用地高辛?xí)r，若上一次藥漏服，則再次服藥時(shí)不要補(bǔ)服，以免劑量增加而致中毒。七、健康指導(dǎo)1積極治療原發(fā)病，注意避免心衰的誘發(fā)因素。2堅(jiān)持合理化飲食。宜清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)，每餐不宜過(guò)飽，多食蔬菜、水果，防止便秘，戒煙酒。3限制活動(dòng)量，以不引起不適癥狀為原則。避免重體勞動(dòng)、精神過(guò)度緊張的工作或過(guò)長(zhǎng)的工作時(shí)間。4隨身攜帶“保健盒”、學(xué)會(huì)正確服用藥物。應(yīng)注意嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用6定期門診復(fù)查。心力衰竭又稱“心肌衰竭”,是指心臟當(dāng)時(shí)不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應(yīng).往往由各種疾病引起心肌收縮能力減弱,從而使心臟的血液輸出量減少,不足以滿足機(jī)體的需要,并由此產(chǎn)生一系列癥狀和體征. 治療治療方案心力衰竭病因治療包括基本心臟疾病的治療及其誘發(fā)因素的預(yù)防和控制.心力衰竭本身癥狀的一般治療要從減輕心臟負(fù)荷,增加心排血量,控制體內(nèi)的鈉和水等方面考慮.1.急性左心衰竭的處理（1）坐位,雙腿下垂.（2）吸氧.氧氣宜通過(guò)50乙醇,或用1二甲基硅油氣霧劑,以利去除肺內(nèi)泡沫,并可用面罩或氣管插管加壓給氧.（3）嗎啡10mg皮下注射或哌替啶50100mg肌注,必要時(shí)亦可靜注.有昏迷,休克,嚴(yán)重肺部感染,呼吸抑制者禁用,老年患者慎用,可先予半量觀察后調(diào)整.（4）強(qiáng)心劑：目前多用毛花甙丙(西地蘭)0.20.4mg加入5葡萄糖液20ml靜脈緩注.（5）快速利尿：靜脈推注呋塞米(速尿)2040mg,以期迅速減少有效循環(huán)血量,減輕心臟前負(fù)荷和肺淤血及水腫.（6）血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理心衰仍未能得到控制時(shí),可采用酚妥拉明或硝普鈉等血管擴(kuò)張藥治療.用藥前后必須嚴(yán)密觀察血壓,心率及臨床癥狀改善情況.硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯(消心痛)舌下含化于病情早期應(yīng)用亦有效.（7）氨茶堿0.25g加入10葡萄糖液20ml中緩慢靜注.（8）地塞米松510mg靜注,可增強(qiáng)心肌收縮,擴(kuò)張周圍血管,解除支氣管痙攣,利尿,并有降低肺毛細(xì)血管通透性的作用.（9）肺水腫出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺者,或微循環(huán)明顯障礙者,可酌情選用阿托品,東莨菪堿,山莨菪堿(654-2)等靜脈緩注,以改善微循環(huán)灌注.（10）治療病因,除去誘因,以防復(fù)發(fā).2.充血性心力衰竭的處理（1）按心臟病護(hù)理常規(guī).低鹽,易消化,高維生素飲食,休息,吸氧,避免情緒激動(dòng),保持大便通暢.（2）治療病因,除去誘因.（3）洋地黃制劑：給藥方法一般分兩階段,即先在短期內(nèi)服負(fù)荷量,而后給維持量保持療效.根據(jù)病情及洋地黃在體內(nèi)蓄積情況,負(fù)荷量有兩種給藥法.速給法：凡病情危急,從未用過(guò)洋地黃制劑或停藥已2周以上者,首次可用洋地黃的l2負(fù)荷量,即毛花甙丙0.4mg,加10葡萄糖液20ml靜脈緩注,24h后可再注射0.20.4mg,以后改口服地高辛維持.或用毒毛花甙K0.1250.25mg,以葡萄糖液稀釋后靜注,必要時(shí)12h后重復(fù)1次(總劑量0.5mg),以后改口服地高辛維持.或立即口服地高辛0.5mg,而后0.25mg68h,共23次,后續(xù)用維持量.緩給法：適用于一般心力衰竭患者.可用地高辛0.25mg68h口服,或3d;或用洋地黃毒甙0.1mg,3d,一般用藥2d后改為維持量.在易中毒或病情不很急的患者,可采用地高辛0.25mgd,26d后亦能達(dá)到負(fù)荷量.地高辛維持量一般為0.1250.25mgd,老年患者,腎功能衰竭患者要減量.用藥過(guò)程中,應(yīng)密切觀察病情,注意心律,心率(宜在7080min),絀脈,尿量,有無(wú)毒性反應(yīng)(如嘔吐,黃視,頻發(fā)早搏,二聯(lián)律及心動(dòng)過(guò)緩等).在心肌炎,心肌缺氧(如心肌極度肥厚,冠狀動(dòng)脈狹窄,肺源性心臟病及甲狀腺功能減退等)及電解質(zhì)紊亂時(shí)易產(chǎn)生毒性反應(yīng),劑量宜酌情減少.對(duì)疑有毒性反應(yīng)者,可測(cè)定血清地高辛濃度.如有毒性反應(yīng)發(fā)生,除立即停用洋地黃類制劑及利尿劑外,要糾正電解質(zhì)紊亂(尤應(yīng)注意糾正低鉀和低鎂血癥),對(duì)早搏及快速心律失常可用氯化鉀(腎功能不全,高鉀血癥及高度房室傳導(dǎo)阻滯者忌用)靜滴,或用苯妥英鈉100200mg以生理鹽水稀釋后靜注;或用利多卡因50mg稀釋后緩慢靜注,繼而以14mgmin靜滴維持.若上述藥物無(wú)效可試用硫酸鎂2g稀釋后靜脈緩注,繼而用2硫酸鎂500ml,612h內(nèi)靜滴.如中毒表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩,心室率50min時(shí),可用阿托品;高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯者,可安裝臨時(shí)人工心臟起搏器.重度地高辛中毒者,有條件時(shí)可用地高辛抗體對(duì)抗治療.（4）利尿劑：可選用氫氯噻嗪,呋塞米,丁脲胺,利尿酸鈉,氨苯喋啶,螺內(nèi)酯(安替舒通)等交替使用.用時(shí)注意毒性反應(yīng)及副作用(如低鈉血癥,低氯血癥,低鉀血癥等).（5）血管擴(kuò)張劑：常用硝酸異山梨醇酯(消心痛)5mg,3d;或硝酸甘油0.30.6mg,3d;肼屈嗪(肼苯達(dá)嗪)1050mg,3d.靜脈常用酚妥拉明1020mg+5葡萄糖液500ml靜滴,或硝普鈉25mg+5葡萄糖液500ml靜滴,1d.用藥過(guò)程中注意血壓變化.（6）轉(zhuǎn)換酶抑制劑：常用卡托普利6.2525mg,3d;或依拉普利510mg,1d.（7）心衰伴心率增快或快速型心律失常者,選用阿替洛爾(氨酰心安)可降低心率,有助于改善心功能.用法為12.525mg,3d.3.頑固性心力衰竭的治療（1）進(jìn)一步周密觀察和檢查,尋找各種影響療效的因素,給予正確處理.去除病因,如貧血,甲亢,風(fēng)濕活動(dòng),高血壓等,均須積極治療.必須控制各種感染,如呼吸道感染;并須尋找隱匿性感染灶,如泌尿系感染等;瓣膜病者尚應(yīng)注意有無(wú)感染性心內(nèi)膜炎存在.洋地黃應(yīng)用欠妥(用量不足或過(guò)量)者,應(yīng)予調(diào)整.有電解質(zhì)紊亂者,應(yīng)予糾正.治療并發(fā)癥：如有心律,心率失常者應(yīng)予抗心律,心率失常治療.（2）腎上腺皮質(zhì)激素治療：經(jīng)一般治療病情仍危重者,可用潑尼松1020mgd,分次服用,出現(xiàn)療效后逐漸減量,達(dá)到治療目的后停藥,一般用藥12個(gè)月.（3）腎上腺素能正性肌力藥短期靜脈內(nèi)滴注有助控制心衰癥狀.如用多巴酚丁胺2060mg+10葡萄糖液500ml,以7.510g/min靜脈滴注,或用多巴胺2040mg+10葡萄糖液500ml,以2.55g/min的速度靜滴.（4）血管擴(kuò)張藥和轉(zhuǎn)換酶抑制劑也可選用.4.妊娠合并心力衰竭的處理（1）妊高癥并發(fā)心力衰竭：以擴(kuò)張周圍血管為主,可考慮使用酚妥拉明及硝普鈉,但前者易增加心肌耗氧,后者作用過(guò)強(qiáng),不易控制,因此使用酚妥拉明酌情使用-受體阻滯劑.注意,強(qiáng)心,解痙,利尿,鎮(zhèn)靜,利尿,給養(yǎng)僅為輔助治療.（2）其他妊娠合并心力衰竭的一般治療：1,低鈉飲食.2,緩慢靜脈輸液.3,強(qiáng)心,利尿同時(shí)給予血管擴(kuò)張藥物.4,分娩過(guò)程應(yīng)在麻醉科及心內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)護(hù)下進(jìn)行.（3）ACEI和ARB禁用于孕婦,因?qū)μ河兄禄?生活護(hù)理:日常護(hù)理注意事項(xiàng)首先保持病室環(huán)境安靜,舒適整齊,空氣新鮮,冬天注意保暖,以防止呼吸道感染而加重病情.氧療可改善機(jī)體缺氧,促進(jìn)組織代謝,維持生命活動(dòng),是心功能不全治療的重要措施之一.給氧應(yīng)從小流量開始,待病人適應(yīng)后根據(jù)需要調(diào)節(jié)流量.心功能不全患者,應(yīng)根據(jù)心動(dòng)能不全程度,采取適當(dāng)體位配合治療.一般病人應(yīng)采取高枕位睡眠;較重者采取半臥位或坐位,可以減少夜間氣短,喘憋等呼吸困難癥狀.嚴(yán)重心功能不全或急性左心功能不全竭者,應(yīng)采取端坐位,同時(shí)雙下肢下垂,使回心血量減少,隔肌下降,胸腔容積擴(kuò)大,肺活量增加,可緩解呼吸困難;對(duì)于輕度心功能不全患者,不宜做重體力活動(dòng),如允許可限于日常生活活動(dòng).對(duì)于中度心功能不全患者,增加臥床休息,避免激烈運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目,較適于散步一類輕活動(dòng),出現(xiàn)心功能不全癥狀即止;對(duì)于重度心功能不全患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息,待心功能改善后,根據(jù)病情恢復(fù)情況盡早活動(dòng),以防止長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致肌肉萎縮,消化功能減退,靜脈血栓形成等,活動(dòng)應(yīng)注意循序漸進(jìn).6一,輕度心力衰竭病人,限制體力活動(dòng).較重心力衰竭病人以臥床休息為主;心功能改善后,應(yīng)適當(dāng)下床活動(dòng),以免下肢血栓形成和肺部感染.二