第4章-第五節(jié)肝硬化病人的護(hù)理

教案 授課教師授課教師謝建菊授課班級(jí)授課班級(jí)14 護(hù)理專業(yè) 1 4 班 授課章節(jié)授課章節(jié)第四章 消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 授課題目授課題目第四節(jié) 肝硬化病人的護(hù)理教學(xué)地點(diǎn)教學(xué)地點(diǎn)教室 授課方式授課方式 請(qǐng)打 請(qǐng)打 理論課理論課 討論課討論課 實(shí)訓(xùn)課實(shí)訓(xùn)課 其他其他 課時(shí)課時(shí) 安排安排 2 授課授課 時(shí)間時(shí)間 認(rèn)知目標(biāo) 知識(shí) 認(rèn)知目標(biāo) 知識(shí) 說(shuō)出肝硬化的概念及臨床表現(xiàn) 能力目標(biāo) 專業(yè)能力目標(biāo) 專業(yè) 能力 方法能力 能力 方法能力 社會(huì)能力 社會(huì)能力 1 能提出肝硬化病人的主要護(hù)理診斷 2 能制定出病人的護(hù)理措施 3 能給病人做正確的健康指導(dǎo) 教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo) 素質(zhì)目標(biāo) 素質(zhì)目標(biāo) 1 樹(shù)立全心全意為病人服務(wù)的思想 養(yǎng)成關(guān)心 愛(ài) 護(hù) 尊重護(hù)理對(duì)象的服務(wù)意識(shí) 2 強(qiáng)化整體護(hù)理觀 養(yǎng)成認(rèn)真熱情 主動(dòng)執(zhí)行護(hù)理 措施的工作意識(shí) 3 培養(yǎng)團(tuán)結(jié)協(xié)作團(tuán)隊(duì)精神 培養(yǎng)良好的職業(yè)道德 教學(xué)重點(diǎn) 教學(xué)重點(diǎn) 1 肝硬化的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 2 護(hù)理評(píng)估的主要內(nèi)容 教學(xué)難點(diǎn)教學(xué)難點(diǎn) 肝硬化的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 學(xué)法設(shè)計(jì)學(xué)法設(shè)計(jì) 講授 討論 多媒體教學(xué) 教學(xué)內(nèi)容 任務(wù) 及過(guò)程設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容 任務(wù) 及過(guò)程設(shè)計(jì) 教學(xué)組織 教學(xué)方教學(xué)組織 教學(xué)方 法或采取的措施與法或采取的措施與 手段和時(shí)間分配手段和時(shí)間分配 提問(wèn)舊知 案例導(dǎo)入 患者 女性 47 歲 有慢性乙肝史 20 年 肝功能檢查 反復(fù)有 異常 乏力 納差 2 個(gè)月 腹脹 少尿半個(gè)月 查體 生命體征無(wú) 異常 消瘦 神志清楚 肝病面容 鞏膜輕度黃染 肝掌 左 側(cè)面部及頸部可見(jiàn)蜘蛛痣 腹部明顯膨隆 未見(jiàn)腹壁靜脈曲張 雙 下肢輕度水腫 思考 1 本病例初步診斷是什么 常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些 2 目前主要存在的護(hù)理診斷有哪些 3 如何對(duì)該患者進(jìn)行健康指導(dǎo) 一 肝硬化的概念 一 肝硬化的概念 肝硬化是因一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用于肝臟 而造成的 慢性進(jìn)行性彌漫性肝病 病理特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變壞死 再生結(jié) 節(jié)形成 結(jié)締組織增生 致使肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成 主要 表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓 晚期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 二 病因與發(fā)病機(jī)制 一 病因 1 病毒性肝炎 主要為乙肝 2 日本血吸蟲(chóng)病 3 酒精中毒 4 藥物或化學(xué)毒物 5 膽汁淤積 6 循環(huán)障礙 7 代謝障礙 營(yíng)養(yǎng) 導(dǎo)入新課 教案 失調(diào)等 二 發(fā)病機(jī)制 各種病因 廣泛肝細(xì)胞壞死 結(jié)節(jié)性再生 彌漫性結(jié)締組織增 生 假小葉形成 肝內(nèi)血管扭曲 受壓 閉塞血管床縮小 血循環(huán) 紊亂 門靜脈高壓 肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙加重 肝硬化病變進(jìn)一步發(fā)展 圖 4 4 2 肝硬化標(biāo)本 三 臨床表現(xiàn) 一 代償期 早期癥狀輕以乏力 食欲不振為主要表現(xiàn) 可 伴有惡心 厭油膩 腹脹等 肝臟輕度腫大 二 失代償期 主要為肝功能減退和門靜脈高壓所致的癥狀 和體征 1 肝功能減退的臨床表現(xiàn) 1 全身癥狀和體征 乏力 消瘦 不規(guī)則低熱 現(xiàn)色灰暗黝 黑 皮膚干枯粗糙 浮腫 舌炎等 2 消化道癥狀 食欲不振 惡心嘔吐等 3 出血傾向和貧血 4 內(nèi)分泌失調(diào) 蜘蛛痣 肝掌 月經(jīng)失調(diào) 不孕等 重點(diǎn)講解 細(xì)講 多媒體展示肝 硬化病人失代償期 相關(guān)圖片 教案 圖 4 4 3 黃疸 圖 4 4 4 蜘蛛痣 教案 圖 4 4 5 肝掌 2 門靜脈高壓的臨床表現(xiàn) 1 脾大 一般為輕中度腫大 晚期伴有脾功能亢進(jìn) 2 側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放 食管下段和胃底靜脈曲張 腹 壁靜脈曲張 痔核的形成詳細(xì)講解 教案 圖 4 4 6 門靜脈回流受阻時(shí) 側(cè)支循環(huán)血流方向示意圖門靜脈回流受阻時(shí) 側(cè)支循環(huán)血流方向示意圖 3 腹水 是肝功能失代償期最為突出的表現(xiàn) 圖 4 4 7 腹水 教案 3 并發(fā)癥 1 上消化道現(xiàn)血 最常見(jiàn)的并發(fā)癥 2 感染 3 肝性腦病 是晚期肝硬化的最嚴(yán)重的并發(fā)癥 4 原發(fā)性肝癌 5 功能性腎衰竭 表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿 氮質(zhì)血癥 稀釋性低 鈉血癥和低尿鈉 但腎臟無(wú)明顯器質(zhì)性損害 6 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 四 輔助檢查 1 血常規(guī) 失代償期有貧血 脾功能亢進(jìn)時(shí)全血減少 2 肝功能試驗(yàn) ALT 升高 AST 升高 AST ALT 1 血清膽紅 素升高 膽固醇脂下降 血清白蛋白 A 下降 球蛋白 G 升高 A G 倒置 凝血酶原時(shí)間 PT 延長(zhǎng) 3 免疫功能檢查 IgG IgA 升高 T 淋巴細(xì)胞降低 乙 肝 丙肝或丁肝病毒標(biāo)記 4 腹水檢查 一般為漏出液 5 影象學(xué)檢查 X 線鋇餐示食管靜脈曲張者蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀 胃底靜脈曲張者呈菊花狀充盈缺損 6 肝活檢 若見(jiàn)假小葉形成 可確診 五 處理要點(diǎn) 一 一般治療 1 休息 肝功能代償者 宜適當(dāng)減少活動(dòng) 失代償期患者應(yīng)以臥床 休息為主 2 飲食 一般以高熱量 高蛋白質(zhì) 維生素豐富而可口的食物為宜 3 支持療法 二 藥物治療 目前無(wú)特效藥 不宜濫用藥物 否則將加重肝臟負(fù) 擔(dān)而適得其反 1 補(bǔ)充各種維生素 2 保護(hù)肝細(xì)胞的藥物如肝泰樂(lè) 維丙肝 肝寧 益肝靈 水飛薊素 片 肌苷等 10 葡萄糖液內(nèi)加入維生素 C B6 氯化鉀 可溶性 胰島素 3 中藥 三 肝移植 人類第一例正規(guī)肝移植是 1963 年完成的 據(jù)國(guó)外統(tǒng) 計(jì) 自 1980 年以來(lái)肝移植的 3 年存活率 依病種的多少為序是 晚 期非酒精性肝硬化 41 左右 酒精性肝硬化 20 膽道閉鎖 60 肝細(xì)胞癌 20 膽管癌 10 鑒于對(duì)晚期肝病患者 大多 別無(wú)滿意療法 而肝移植后的生存率將繼續(xù)提高 預(yù)計(jì)今后會(huì)有越 來(lái)越多的各種慢性肝病患者接受肝移植 影響肝移植的因素主要是 供肝問(wèn)題 四 并發(fā)癥的治療 六 護(hù)理問(wèn)題 1 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 2 體液過(guò)多 根據(jù)病因先讓學(xué)生 提出治療原則 根據(jù)病人的臨 床表現(xiàn)提出護(hù)理診 斷 教案 3 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 4 活動(dòng)無(wú)耐力 5 潛在并發(fā)癥 上消化道出血 肝性腦病 6 知識(shí)缺乏 六 護(hù)理措施 1 飲食護(hù)理 向病人及家屬說(shuō)明飲食治療的意義及原則 飲食 原則為高熱量 高蛋白 高維生素 易消化飲食 根據(jù)病情變化及 時(shí)調(diào)整 經(jīng)常評(píng)估病人的飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 2 休息與活動(dòng) 多臥床休息 盡量取平臥位 大量腹水時(shí)取半 臥位 應(yīng)避免使腹內(nèi)壓突然劇增的的因素 如咳嗽 嘔吐 打噴嚏 等 3 腹水的護(hù)理 控制水鈉的攝入量 觀察腹水和下肢水腫的消 長(zhǎng) 準(zhǔn)確記錄出入量 測(cè)量腹圍 體重 監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度 的變化 運(yùn)用利尿劑時(shí)要注意觀察水 電解質(zhì)和酸堿平衡 利尿速 度不宜過(guò)多過(guò)快 以每日體重減輕不超過(guò) 0 5Kg 為宜 4 腹腔穿刺放腹水的護(hù)理 術(shù)前說(shuō)明注意事項(xiàng) 術(shù)中監(jiān)測(cè)生命 體征 觀察有無(wú)不適 術(shù)后用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位 記錄抽出腹 水的量 性質(zhì)和顏色 5 皮膚的護(hù)理 保持皮膚清潔 定時(shí)更換體位 每日用溫水沐 浴避免水溫過(guò)高 避免使用有刺激性的皂類或沐浴液 皮膚瘙癢者 給予止癢處理 囑病人勿用手抓搔皮膚 討論后學(xué)生自己歸 納總結(jié) 教師評(píng)價(jià)補(bǔ)充 用藥護(hù)理 重點(diǎn)講解 課堂小結(jié) 課堂小結(jié) 通過(guò)本節(jié)學(xué)習(xí)主要掌握肝硬化的定義 病因 臨床表現(xiàn) 治療要點(diǎn) 護(hù)理診斷 護(hù) 理措施 課后作業(yè)及預(yù)習(xí) 課后作業(yè)及預(yù)習(xí) 作業(yè) 護(hù)考習(xí)題 預(yù)習(xí) 肝性腦病病人的護(hù)理 教 教 學(xué)學(xué) 反反 思 思 教教 后后 記記 教案 課后練習(xí)課后練習(xí) 1 某患者 年前患急性黃疸型肝炎 近 年右上腹脹痛診斷為肝硬化 天出現(xiàn)大量腹水 在護(hù)理中不正確的是 A 指導(dǎo)病人半臥位 B 按醫(yī)囑給予利尿劑 C 定期測(cè)量腹圍 D 準(zhǔn)確記錄每日出 入液量 E 限制每日食鹽 2 患者 男性 歲 有肝硬化病史 突然出現(xiàn)神志恍惚 情緒低落 口齒 不清 嗜睡 護(hù)士應(yīng)警惕病人可能出現(xiàn)了 A 肺性腦病 B 肝性腦病 C 呼吸衰竭 D 肝癌 E 急性胰腺炎 3 4 5 共用題干 患者男性 患肝硬化 年 中午因飲食不當(dāng)突然出現(xiàn)嘔血 伴神志恍惚 心悸 四肢濕冷 無(wú)尿 脈搏 次 分 血壓 血紅蛋白 3 根據(jù)以上描述推斷患者的出血量約為 A B C D 大于 E 大于 4 患者出血后易誘發(fā) A 窒息 B 猝死 C 肝性腦病 D 腎功能衰竭 E 電解質(zhì)紊亂 5 對(duì)病人護(hù)士應(yīng)采取的措施不包括 A 絕對(duì)臥床休息 B 立即快速建立靜脈通道 C 隨時(shí)觀察病情變化 D 備好三腔 氣囊管準(zhǔn)備壓迫止血 E 立即聯(lián)系庫(kù)存血 6 7 共用題干 患者王先生 歲 半天來(lái)嘔血 次 量約為 黑便 次 伴頭 暈 心悸 入院查體 心率 次 分 鞏膜黃 染 腹部膨隆 移動(dòng)性濁音陽(yáng)性 診斷為肝硬化食管靜脈曲張破裂出血 6 此患者目前最主要的護(hù)理診斷是 A 組織灌注量改變 知識(shí)缺乏 有感染的危險(xiǎn) 有皮膚完整性受損的危 險(xiǎn) 恐懼 7 對(duì)該患者應(yīng)采取的護(hù)理措施不包括 立即補(bǔ)液 吸氧 清除血塊 準(zhǔn)備庫(kù)存血輸血 給予三腔氣囊管 壓迫止血 8 對(duì)門靜脈高壓癥的診斷最具