中風(fēng)病2016年治療方案.doc

.中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期診療方案（2016）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行，1995年）。主要癥狀：偏癱、神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以上，或一個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡等，即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組制定的中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010（2010年）。（1）急性起?。?）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上（4）腦CT或MRI排除腦出血和其他病變（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。（二）疾病分期1.急性期：發(fā)病2周以?xún)?nèi)。2.恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個(gè)月。3.后遺癥期：發(fā)病6個(gè)月以后。（三）證候診斷1.風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。2.痰瘀阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。3.痰熱腑實(shí)證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。4.陰虛風(fēng)動(dòng)證：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)數(shù)。5.氣虛血瘀證：半身不遂，口眼歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。二、治療方案（一）辯證選擇口服中藥湯劑中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期治療應(yīng)標(biāo)本兼顧、扶正祛邪，后遺癥期則以扶正固本為主。因此，恢復(fù)期以益氣活血、育陰通絡(luò)為主要治法。1.風(fēng)火上擾證治法：清熱平肝，潛陽(yáng)息風(fēng)。推薦方藥：（1）天麻鉤藤飲加減：天麻、鉤藤（后下）、生石決明（先煎）、川牛膝、黃芩、山梔、夏枯草等（2）羚角鉤藤湯加減：羚羊角粉（沖服）、生地、鉤藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、丹參等。2.痰瘀阻絡(luò)證治法：化痰通絡(luò)。推薦方藥：（1）化痰通絡(luò)方加減：法半夏、生白術(shù)、天麻、紫丹參、香附、酒大黃、膽南星等。（2）半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減：半夏、天麻、茯苓、橘紅、丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎等。3痰熱腑實(shí)證證治法：化痰通腑。推薦方藥：（1）星蔞承氣湯加減。生大黃（后下）、芒硝（沖服）、膽南星、瓜蔞等。（2）大承氣湯加減。大黃（后下）、芒硝（沖服）、枳實(shí)、厚樸等。4陰虛風(fēng)動(dòng)證治法：滋陰熄風(fēng)。推薦方藥：（1）育陰通絡(luò)湯加減：生地黃、山萸肉、鉤藤（后下）、天麻、丹參、白芍等。（2）鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減：生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）、代赭石（先煎）、龜板（先煎）、白芍、玄參、天冬、川牛膝、茵陳、麥芽、川芎等。5.氣虛血瘀證治法：益氣活血。推薦方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：生黃芪、全當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍等。（二）針灸治療1.治療原則：根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行治療。治療方法包括體針、頭針、耳針、腕踝針、眼針、腹針、梅花針、電針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。2、針灸方法 ：臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)。循經(jīng)取穴：肩髃、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪等。辨證取穴：（1）風(fēng)火上擾證：針刺主穴：百會(huì)、四神聰、雙側(cè)風(fēng)池，患側(cè)外關(guān)、曲池、足三里、涌泉等。（2）痰瘀阻絡(luò)證：百會(huì)、四神聰、雙側(cè)風(fēng)池，患側(cè)外關(guān)、曲池、足三里、豐隆等。（3）痰熱腑實(shí)證：百會(huì)、四神聰、雙側(cè)風(fēng)池，患側(cè)外關(guān)、曲池，雙側(cè)天樞、支溝等。（4）陰虛風(fēng)動(dòng)證：百會(huì)、四神聰、雙側(cè)風(fēng)池，患側(cè)外關(guān)、曲池、三陰交、太溪等。（5）氣虛血瘀證：百會(huì)、四神聰、雙側(cè)風(fēng)池，患側(cè)外關(guān)、曲池，血海、氣海、關(guān)元等。在選擇治療方案的同時(shí)，根據(jù)中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期常見(jiàn)癥狀如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性癡呆、肩-手綜合征等加減穴位，如吞咽困難可加翳風(fēng)、廉泉、夾廉泉等；尿失禁或尿潴留可加針中極、水道、關(guān)元等局部施灸、按摩或熱敷；肩-手綜合征可加針肩髃、肩髎、肩貞，痛點(diǎn)可以刺絡(luò)拔罐；語(yǔ)言-言語(yǔ)障礙可加針風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、啞門(mén)、通里等，金津、玉液點(diǎn)刺放血。同時(shí)配合九六補(bǔ)瀉手法。（三）靜脈滴注中藥注射液可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：丹參注射液、丹紅注射液、川芎嗪注射液、血塞通注射液、黃芪注射液等可以選擇使用。（4） 中成藥治療1.風(fēng)火上擾證癱康片（中風(fēng)1號(hào)膠囊）（院內(nèi)制劑）主治功能：活血化瘀通絡(luò)。用于中風(fēng)后遺癥，瘀阻腦絡(luò)所致的肢體偏癱等。成分：川芎、葛根、赤芍、土鱉蟲(chóng)、水蛭、水虻。用法：口服，每次46片，每日三次。2.痰瘀阻絡(luò)證癱康片(中風(fēng)1號(hào)膠囊)（院內(nèi)制劑）、中風(fēng)回春丸、華佗再造丸等。3痰熱腑實(shí)證證大黃膠囊（中風(fēng)2號(hào)膠囊）（院內(nèi)制劑）主治功能：瀉熱通腸，涼血解毒，涿淤通經(jīng)。用于實(shí)熱便秘腹痛，瀉痢不爽，濕熱黃疸，目赤，咽痛，癰腫疔瘡，淤血閉經(jīng)，跌撲損傷。成分：大黃等。用法：口服，每次2-4粒，每日2-3次。4陰虛風(fēng)動(dòng)證中風(fēng)1號(hào)膠囊（院內(nèi)制劑）、大補(bǔ)陰丸、知柏地黃丸等。5.氣虛血瘀證中風(fēng)1號(hào)膠囊（院內(nèi)制劑）、消栓通絡(luò)片、大活絡(luò)膠囊、腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等。（五）其他非藥物治療1、熏洗療法中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期常見(jiàn)肩-手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時(shí)見(jiàn)到癱側(cè)手、足部的腫脹，按之無(wú)凹陷，似腫非腫，似脹而非脹。可在辨證論治原則下給予具有活血通絡(luò)的中成藥為主加減局部熏洗患肢，選用科室自擬方，藥物組成:桑枝50g,豨薟草50g,海桐皮15g,三棱15g,莪術(shù)15g,片姜黃15g,透骨草15g,附子10g,蘇木20g,伸筋草20g,紅花20g,水煎后選用我科智能型蒸汽自控治療儀配合熏洗患肢,溫度在3540左右,日12次,1個(gè)療程10天。2、推拿治療依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。避免對(duì)痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激，是偏癱按摩中應(yīng)注意的問(wèn)題。按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如撥法、叩擊法、擦法等。3、 康復(fù)治療此期治療期間著重進(jìn)行現(xiàn)代康復(fù)治療：關(guān)節(jié)松動(dòng)、步態(tài)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、情緒障礙訓(xùn)練、行為障礙訓(xùn)練、感知障礙訓(xùn)練、感覺(jué)障礙訓(xùn)練、ADL功能訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療以降低患者肌張力、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、促進(jìn)患肢肌力恢復(fù)、改善言語(yǔ)吞咽功能、改善日常生活能力等。（七）內(nèi)科基礎(chǔ)治療參考2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性老卒中診療指南撰寫(xiě)組制定的中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010。主要包括：并發(fā)癥的預(yù)防和治療血壓血糖的調(diào)整、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。（具體內(nèi)容參照指南原文）（八）護(hù)理護(hù)理的內(nèi)容包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、血壓的調(diào)整與護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。突出加強(qiáng)心理輔導(dǎo)及家屬護(hù)理宣教。出院隨訪并預(yù)防再中風(fēng)宣教。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候?qū)W評(píng)價(jià)：通過(guò)中醫(yī)病辯證診斷標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。2.疾病病情評(píng)價(jià)：通過(guò)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度，如神智、肢體偏癱、面癱、失語(yǔ)等；通過(guò)Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動(dòng)能力等；通過(guò)改良Rankin量表評(píng)價(jià)病殘程度或日常生活的依賴(lài)性。3.神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評(píng)價(jià)：必要時(shí)針對(duì)患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)價(jià)，可通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。如通過(guò)簡(jiǎn)短精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，腦電圖評(píng)價(jià)癲癇，洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)吞咽障礙等。（二）評(píng)價(jià)方法可在患者不同入院時(shí)間選用不同的評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。1.入院當(dāng)天：可選用中風(fēng)病辯證診斷標(biāo)準(zhǔn)、NIHSS量表、Barthrl指數(shù)等進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.入院10-15天：可選用中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)、NIHSS量表、Barthel指數(shù)、改良Rinkin量表等評(píng)價(jià)。四、出院標(biāo)準(zhǔn)1、病情好轉(zhuǎn)，主要癥狀有所改善。2、沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。3、形成具有中醫(yī)特色的、個(gè)體化的二級(jí)預(yù)防方案。五、出院指導(dǎo)1、心理疏導(dǎo)：中風(fēng)病人由于偏癱或失語(yǔ)，日常生活不能自理，常表現(xiàn)為抑郁、悲哀、自卑等心理狀態(tài)，性格也變得暴躁。家屬應(yīng)多給予些愛(ài)心和理解，滿足其心理需求，盡力消除病人的悲觀情緒。2、按摩患肢：按摩療法能調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮抑制過(guò)程，促進(jìn)局部血液和淋巴循環(huán)，從而防止或減輕肌肉骨骼的廢用性萎縮?；贾珣?yīng)處于功能位置，勿使肢體關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)、彎曲、防止關(guān)節(jié)攣縮。3、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練：對(duì)失語(yǔ)者，要進(jìn)行口語(yǔ)訓(xùn)練和書(shū)面語(yǔ)言訓(xùn)練，訓(xùn)練患者用喉部發(fā)出啊啊的聲音，或用咳嗽或用嘴吹氣誘導(dǎo)發(fā)音。