慢性腎臟病防治2013年

慢性腎臟疾病管理 1 慢性腎臟病是全球性公共衛(wèi)生問題 美國和北歐一般人群發(fā)病率為6 5 10 日本20歲以上人群CKD患病率為13 中國農(nóng)村一般人群發(fā)病率為20 2 中國CKD患病率為10 13 中國約有CKD病人1 3億 ESRD230萬人 全球維持性透析患者人數(shù) 中國維持性透析患者人數(shù) 1990200020102012 人 人 年 年 1 慢性腎臟病是全球性公共衛(wèi)生問題 1 慢性腎臟病是全球性公共衛(wèi)生問題 CKD高致殘率和死亡率尿毒癥人群心血管疾病病死率是一般人群的10 30倍 腎功能輕中度下降者心血管事件增加40 腎功能輕中度下降者死亡風(fēng)險增加20 CKD高昂醫(yī)療費用美國CKD患者僅占醫(yī)療保險人群的7 但其醫(yī)療花費占總醫(yī)療支出的24 中國尿毒癥患者人均年治療費用約4 8萬元 年治療總費用大于2000億元 2 CKD的定義 腎臟損傷 腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常 3個月 可以有或無GFR下降 可表現(xiàn)為下面任何一條 GFR 60ml min 1 73m2 3個月 有或無腎臟損傷證據(jù) 腎臟病理學(xué)檢查異常 腎臟損傷的指標(biāo) 包括血 尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常 3 哪些信號提示腎臟疾病 3 哪些信號提示腎臟疾病 4 慢性腎臟疾病分期 Riskcategoriesforkidneyandmortalityoutcomes byGFRandalbuminuriaorproteinuria LeveyASetal AnnInternMed2011 154 65 67 5 慢性腎臟病的新的分期方法 6 CKD危險因素 年齡 老年易患 糖尿病高血壓自身免疫病感染高尿酸血癥出生時低體重吸煙基因背景 結(jié)石泌尿道梗阻腫瘤CKD家族史應(yīng)用腎毒性藥物史腎臟體積縮小社會背景環(huán)境因素經(jīng)濟水平醫(yī)保水平教育水平 7 影響CKD進程的不可控因素 種族 非洲美國人和西班牙美國人糖尿病腎病和高血壓腎病的發(fā)病率和患病率均高于高加索美國人基因背景 糖尿病腎病和非糖尿病腎病均有家族聚集性性別 男性CKD患者GFR下降的速度快于女性年齡 年齡越大 CKD患者GFR下降速度越快 但對糖尿病腎病患者則相反 原發(fā)腎臟病的類型 糖尿病腎病 腎小球疾病和移植腎腎病患者GFR下降速度更快 高血壓腎病和小管間質(zhì)性腎病相比較慢 基礎(chǔ)腎功能水平 發(fā)病時腎功能越差 其GFR下降速度則越快 7 影響CKD進程的不可控因素 蛋白尿蛋白尿是判定腎臟疾病預(yù)后的重要指標(biāo)嚴(yán)重的蛋白尿可能通過誘導(dǎo)并加重腎臟間質(zhì)纖維化 血糖糖尿病腎病的發(fā)生及發(fā)展是多因素綜合作用的結(jié)果 其中糖代謝紊亂 腎臟血流動力學(xué)的改變 多種細胞因子以及遺傳背景均起非常重要的作用 高血壓證據(jù)顯示CKD進展與系統(tǒng)性高血壓有關(guān) 血壓增高腎功能惡化加快 目前血壓控制的目標(biāo)值 美國JNC 130 80mmHg 8 影響CKD進程的可控因素 血脂血脂增高是發(fā)生1型糖尿病腎病的獨立危險因素 肥胖肥胖指體重指數(shù) BMI 大于30kg m2 是微量白蛋白尿和蛋白尿發(fā)生的重要預(yù)測因素 它增加了腎臟疾病發(fā)生的危險性 其本身還可引起局灶節(jié)段性腎小球硬化 加快CKD腎功能進展 8 影響CKD進程的可控因素 高尿酸血癥高尿酸血癥與系統(tǒng)性高血壓 心血管疾病和腎臟病均有關(guān)系 高尿酸血癥可通過升高血壓和增加尿蛋白的排泄而加重腎功能損害 也可激活腎組織RAS和COX 2通路 從而誘導(dǎo)腎血管病變加重腎損害 吸煙吸煙可升高血壓 損傷血管內(nèi)皮細胞 從而導(dǎo)致GFR的下降 8 影響CKD進程的可控因素 低白蛋白血癥CKD患者 尤其糖尿病腎病患者 血漿白蛋白水平的高低與GFR下降速度有關(guān) 低血漿白蛋白者GFR下降的速度更快 高蛋白飲食高蛋白飲食可引起腎小球高濾過狀態(tài) 腎小管高代謝 蛋白尿增加 以及腎組織損傷加重 8 影響CKD進程的可控因素 食鹽攝入過多食鹽攝入過多可升高血壓 增加尿微量白蛋白的排泄 動物實驗顯示 高鹽攝入可增加AT1受體的表達 醛固酮的合成和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性 尿毒癥毒素的作用某些尿毒癥毒素如甲狀旁腺激素 PTH 等對腎組織具有損害作用 繼發(fā)性甲旁亢可能引起小管 間質(zhì)鈣化 致腎單位損害 8 影響CKD進程的可控因素 貧血有關(guān)研究提示 糾正貧血可使動物實驗性慢性腎衰或CKD患者腎損害進展減慢 其他因素少量報告提示 應(yīng)用腎毒性藥物 泌尿系感染或全身感染 高同型半胱氨酸血癥 營養(yǎng)不良等 也可能在CKD的病程進展中起一定作用 8 影響CKD進程的可控因素 9 慢性腎衰急劇加重的危險因素 腎臟原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)或急性加重嚴(yán)重高血壓未能控制急性血容量不足腎臟局部血供急劇減少 如腎動脈狹窄患者應(yīng)用ACEI或ARB等 重癥感染尿路梗阻 組織創(chuàng)傷或大出血其它器官功能衰竭 如嚴(yán)重心衰 嚴(yán)重肝衰竭 腎毒性藥物 如氨基甙類 二性霉素B 造影劑 非甾體類藥物 環(huán)孢霉素或他克莫司等藥物 的使用不當(dāng) 中心環(huán)節(jié) 血容量不足或腎臟局部血供急劇減少 10 CKD的篩查 CKD篩查的內(nèi)容CKD腎損害表現(xiàn)與診斷CKD病情程度 包括腎功能 CKD發(fā)病和進展的危險因素CKD的并發(fā)癥 尤其是心血管病 11 懷疑得了腎臟病應(yīng)注意哪些檢查 尿常規(guī) 腎功能 雙腎B超腎臟病常伴有心 肺等其他器官的嚴(yán)重?fù)p傷 因此 應(yīng)重視全身各器官的檢查 糖尿病是腎臟病惡化的主要因素之一 故應(yīng)定期檢測血糖 并控制在正常范圍 高血壓常是腎臟病惡化的重要因素 故應(yīng)定期檢測血壓 將其控制在合適范圍 12 CKD的實驗室檢查 尿常規(guī) 腎功能 主要是腎小球濾過功能 血糖 血尿酸 血脂等 尿紅細胞形態(tài) 相差顯微鏡檢查 尿蛋白 尿肌酐比值 尿微量白蛋白測定 24小時尿蛋白定量 尿低分子蛋白 腎臟影像學(xué)檢查 一般只需做B型超聲 等項 13 CKD的預(yù)防 一級預(yù)防對易患慢性腎臟病的高危人群 首先要做好初級預(yù)防 即防止CKD的發(fā)生 二級預(yù)防對已患早期慢性腎臟病的人群 防止或逆轉(zhuǎn)CKD的發(fā)展 三級預(yù)防對早期尿毒癥病人 及早采取治療措施 防止尿毒癥的嚴(yán)重并發(fā)癥 14 CKD預(yù)防 對腎病的高危人群進行篩查 對學(xué)齡兒童 沒有癥狀的成年人群或高危人群進行早期尿液篩查 最好每年能檢查1次以上的尿常規(guī) 如果發(fā)現(xiàn)有蛋白尿 血尿等問題 應(yīng)進一步做腎功能檢查等項目 并進行?？浦委?跟蹤隨訪 對已診斷有腎病人群的定期檢查和專科治療 隨訪 通過對無癥狀高危人群的篩查 可以發(fā)現(xiàn)早期慢性腎病患者 尤其是在慢性腎臟疾病的早期階段 進行干預(yù)治療可以有效減緩腎臟疾病的進展 15 CKD預(yù)防 改變生活方式 堅持低鹽 清淡飲食平衡膳食 不暴飲暴食增加腎臟負(fù)擔(dān)適當(dāng)多飲水 不憋尿堅持體育鍛煉 控制體重避免感冒 喉部 扁桃腺等有炎癥時 在醫(yī)生指導(dǎo)下采用抗生素徹底治療 防止鏈球菌感染誘發(fā)腎臟疾病 尤其是青少年更需要注意戒煙 避免酗酒避免濫用藥物采取上述措施 健康人群可以預(yù)防 對已發(fā)生的腎病則可以防止病情進展 小便泡沫多 長久不消失 說明尿液中排泄的蛋白質(zhì)較多尿變色 呈濃茶色 洗肉水樣 醬油色或渾濁如淘米水 說明里面可能有紅細胞或者白細胞尿量過多或過少夜尿增多 正常人在60歲以內(nèi)一般不應(yīng)該有夜尿 如果年輕人夜尿增加 很可能是腎臟功能不良的早期表現(xiàn)早晨起床后眼皮或臉部水腫無明確原因的腰背酸痛等 16 CKD預(yù)防 出現(xiàn)早期腎病的信號及時就診 17 CKD防治的主要措施 限重限鹽 對伴有肥胖CKD患者 如控制重 可減少尿蛋白的排泄 延緩腎衰的進展 高鹽攝入可加速腎功能的損害 而限制鹽的攝入則可延緩腎功能的損害 低蛋白飲食 酮酸 營養(yǎng)治療 低蛋白飲食CRF病人蛋白攝入量一般為0 6 0 8g kg d 動物蛋白與植物蛋白各占一半 蛋白攝入0 6g kg d左右的病人 動物蛋白可占50 60 應(yīng)用低蛋白 低磷飲食 單用或加用必需氨基酸或 酮酸 EAA KA 可減輕某些尿毒癥癥狀 CKD患者在低蛋白飲食的同時 必須攝入足量熱卡 一般為30 35kcal kg d 以減少蛋白分解和體內(nèi)蛋白庫的消耗 17 CKD防治的主要措施 基礎(chǔ)腎臟病的治療治療各種原發(fā)性腎臟疾病 如各種腎小球 小管 間質(zhì) 腎血管性疾病等 消除或控制引起腎損害的繼發(fā)性因素 如糖尿病 高血壓病 自身免疫病等 17 CKD防治的主要措施 嚴(yán)格控制高血壓普通高血壓人群 血壓宜控制在 140 90mmHg以下 CKD第1 4期和糖尿病患者 其血壓目標(biāo)130 80mmHg CKD第5期 血壓宜控制在140 90mmHg以下 降壓藥物首選ACEI ARB 或兩種藥物的聯(lián)合使用 必要時可聯(lián)合應(yīng)用利尿劑 二氫吡啶類鈣拮抗劑 CCB 或 受體阻滯劑等 17 CKD防治的主要措施 ACEI或 和ARB的應(yīng)用原則血壓要達標(biāo) 單用不能達標(biāo)時可兩者合用 或與其它降壓藥合用血清肌酐 SCr 256 mol L 或3mg dl 時宜慎重 警惕高鉀血癥的發(fā)生 對老年或腎功能不全患者 劑量增加宜緩慢 密切觀察SCr和血鉀的變化 使用后短期內(nèi)SCr暫時輕度升高 SCr升高幅度30 50 則屬異常 此時宜暫停用ACEI或ARB 17 CKD防治的主要措施 ACEI ARB在腎功能不全患者中的應(yīng)用 出現(xiàn)GFR下降后的處理及監(jiān)測 K DOKI KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative AmericanJournalofKidneyDiseases February2002 17 CKD防治的主要措施 控制蛋白尿1 免疫調(diào)節(jié)劑激素 細胞毒藥物 CsA 驍悉 來氟米特等 2 ACEI ARB 3 中醫(yī)中藥 雷公藤多甙 冬蟲夏草 黃芪等 嚴(yán)格控制血糖水平參照美國糖尿病協(xié)會 ADA 建議 血糖目標(biāo)值是空腹90 130mg dl 睡前110 150mg dl 平均糖化血紅蛋白 HbA1C 7 0 17 CKD防治的主要措施 降脂藥物的應(yīng)用動物實驗證實 糾正高脂血癥可降低尿蛋白 延緩腎病進展 降脂治療在臨床上是否可延緩CKD進展 尚無定論 防治感染腎小球腎炎 如IgA腎病 往往與感染有關(guān) 某些特殊病原體的感染 如乙型肝炎 丙乙型肝炎 艾滋病等 ?？砂榘l(fā)腎小球腎炎 有些病原體 如大腸桿菌 結(jié)核桿菌等 可直接感染泌尿道和腎臟 17 CKD防治的主要措施 防止和糾正鈣磷代謝紊亂對明顯高磷血癥 7 0mg dl 或鈣磷乘積 55 mg2 dl2 者 則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑 以防止心血管鈣化和其它組織鈣化的加重 此時可考慮短期服用氫氧化鋁制劑 10 30ml 次 每日3次 4 6周 或使用司維拉姆 但后者價格較高 對明顯低鈣血癥或明顯甲狀旁腺功能亢進患者 可口服骨化三醇或其類似物阿法骨化醇 17 CKD防治的主要措施 糾正腎性貧血糾正高尿酸血癥可通過控制飲食 如低嘌呤飲食 減少尿酸的產(chǎn)生或 和促進尿酸的排泄等措施 使血尿酸水平降至6 2mg dl以下為宜 其它盡量避免使用腎毒性藥物 如氨基甙類 二性霉素B等 使用造影劑時宜充分水化利用腎臟或腎外途徑增加尿毒癥毒素的排出 減輕其蓄積糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等 17 CKD防治的主要措施 PD P