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EMR ESD治療 消化內(nèi)科 徐錦紅 定義 內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù) ESD 是指在內(nèi)鏡下 使用高頻電刀與專用器械 將胃腸道病灶 包括胃腸道早期腫瘤 與其下方正常的粘膜下層逐步剝離 以達(dá)到將病灶完整切除的目的 ESD由內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù) EMR 發(fā)展而來的新技術(shù) 技術(shù)成熟 近年已逐漸成為治療胃腸道早癌及癌前病變的有效方法 區(qū)別 內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的病變很小或像香菇一樣有莖 長(zhǎng)蒂 可以很簡(jiǎn)單的應(yīng)用圈套器套住蒂部切除 這叫息肉切除術(shù) 有的病變長(zhǎng)得很平像披薩一樣 就必須先在病變下方注射生理鹽水抬起病變 再用圈套器電切病變 這叫黏膜切除術(shù) 但對(duì)于超過2厘米的平坦病變 黏膜切除術(shù)只能通過分塊切除的方法來進(jìn)行 其結(jié)果是切除了較大病變但有病變的遺漏 腫瘤很快就會(huì)復(fù)發(fā) 切下來的病變破碎也不能進(jìn)行準(zhǔn)確的切片化驗(yàn) 在此基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展為內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù) ESD EMR手術(shù)技法 1 注射生理鹽水2 用電圈套器將其套牢3 通電4 回收切除的組織 ESD ESD是在大塊粘膜切除 EMR 的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的 EMR給我們帶來的是粘膜是可以部分切除的 而且切除后患者是安全的 ESD是在這個(gè)概念的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的 從理論上講 ESD起初并沒有概念上的創(chuàng)新 ESD真正的創(chuàng)新是在其實(shí)施的剝離的技術(shù)和附件上的創(chuàng)新 適應(yīng)癥 ESD禁忌癥 嚴(yán)重的心肺疾病 血液病 凝血功能障礙病變抬舉癥陰性不具備無痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位 對(duì)于一般狀態(tài)差的患者 不主張ESD治療 ESD優(yōu)勢(shì) 1 微創(chuàng)治療 既能保證腫瘤的徹底切除 又能最大限度的保留正常消化道 生活質(zhì)量明顯提高 由于內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小 病人易耐受 費(fèi)用低 術(shù)后恢復(fù)快 住院時(shí)間短 2 可以把較大面積 直徑大于2cm 形態(tài)不規(guī)則的腫瘤一次完整切除下來 明顯減少腫瘤的殘留和復(fù)發(fā) 3 可以在不開刀的情況下切除病變 獲取完整的切片化驗(yàn)標(biāo)本 明確腫瘤的性質(zhì)和程度 4 同一病人可以多次接受ESD治療 一次也可以同時(shí)切除多個(gè)病變 安全性 與其他內(nèi)鏡下治療一樣 ESD也有一定的危險(xiǎn)性 主要并發(fā)癥為出血 穿孔 發(fā)生率約5 8 對(duì)于術(shù)中出血 可在內(nèi)鏡下電凝或使用鈦夾等方法控制 應(yīng)用止血藥可有效預(yù)防術(shù)中及術(shù)后出血的發(fā)生 ESD并發(fā)的穿孔通常較小 一般在術(shù)中即可發(fā)現(xiàn) 可予鈦夾縫合 術(shù)后胃腸減壓 禁食 防治感染等綜合方法治愈 僅少數(shù)患者需外科治療 操作方法 用氬氣刀作周圍標(biāo)記 隆起下注射甘油果糖靛胭脂腎上腺素混合液抬高腫瘤 用鉤行刀周圍稍切開 用IT刀剝離3 4范圍 另1 4范圍用圈套器切除 用鈦夾封閉創(chuàng)口 組織送活檢 術(shù)前準(zhǔn)備 禁食禁水 下消化道需腸道準(zhǔn)備術(shù)前查血常規(guī) 血型 常規(guī)四項(xiàng) 血PT 使用抗凝劑的應(yīng)停止服藥7 10天 術(shù)前宣教 心理護(hù)理 備便盆尿壺 中單 棉棒等 備好留置針 首選右側(cè) 備藥物麻醉科會(huì)診 心理護(hù)理 由于ESD在國(guó)內(nèi)開展時(shí)間較短 患者有內(nèi)科治療能否徹底切除病灶及病理性質(zhì)如何等方面的擔(dān)心 并對(duì)自己能否耐受手術(shù)而產(chǎn)生恐懼 緊張 焦慮等心理反應(yīng) 護(hù)士對(duì)患者要進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估 同時(shí)要詳細(xì)介紹治療過程 手術(shù)方法及注意事項(xiàng) 讓患者及家屬充分認(rèn)識(shí)與外科手術(shù)相比所具有的明顯的優(yōu)勢(shì) 及治療的必要性和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 使其對(duì)治療有正確全面的認(rèn)識(shí) 護(hù)士要正確回答患者的疑問 同時(shí)介紹成功病例 使患者心情放松 避免緊張 增加治療信心 胃腸道準(zhǔn)備 充分的胃腸道準(zhǔn)備可確保手術(shù)中視野清晰 而且一旦發(fā)生穿孔 也可降低腹腔感染的機(jī)會(huì) 上消化道治療的患者術(shù)前禁食12h 禁水6h 手術(shù)當(dāng)日禁食 下消化道治療的患者術(shù)前進(jìn)軟質(zhì)或半流 并于手術(shù)當(dāng)日禁食 并口服恒康正清導(dǎo)瀉 直至腸道清潔 物品 藥品 器械準(zhǔn)備 術(shù)前檢查器械 電子胃鏡 高頻電發(fā)生器 注射針 氬氣刀 IT刀 熱止血鉗 圈套器 透明帽及金屬夾裝置等 確保器械的性能完好以保證手術(shù)順利進(jìn)行 藥物 丙泊酚 芬太尼 地佐辛 麻黃堿 維庫(kù)溴銨 新斯的明 阿托品 山莨菪堿 歐貝 腎上腺素 甘油果糖 林格 轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì) 美藍(lán) 并發(fā)癥 出血 ESD出血分為術(shù)中出血和遲發(fā)型出血 前者指治療過程中發(fā)生的出血 主要原因是黏膜下注射后 局部黏膜抬舉欠佳將小血管切斷所致 充分黏膜下注射及有意識(shí)地止血可預(yù)防出血的發(fā)生 后者指治療結(jié)束后至30天內(nèi)發(fā)生的出血 多發(fā)生在術(shù)后2周以內(nèi) 穿孔 穿孔是ESD的常見并發(fā)癥 進(jìn)行消化道ESD時(shí)由于胃腸壁薄 腸腔存在彎曲部 操作空同小易發(fā)生穿孔 治療時(shí)應(yīng)密切觀察鏡下圖像和患者的生命體征 腹痛 腹痛是ESD術(shù)后典型癥狀 常為輕 中度 治療主要為常規(guī)劑量質(zhì)子泵抑制劑 PPI 2 d 共8周 術(shù)后第1 3天禁食 繼而進(jìn)流質(zhì) 在過渡至半流質(zhì)及軟食 感染 一般表現(xiàn)為體溫上升 白細(xì)胞 中性粒細(xì)胞升高 對(duì)癥處理 及抗生素的使用 ESD術(shù)后護(hù)理觀察要點(diǎn) 1住院觀察1周2禁食 胃腸減壓2 3天吸氧 心電監(jiān)護(hù)6小時(shí) 全麻者去枕平臥頭偏向一側(cè)3密切觀察生命體征 惡心 嘔吐 腹痛 腹脹 腹部體征情況4輸止血?jiǎng)┘翱股?天5胃食管ESD術(shù)后要用PPI 粘膜保護(hù)劑1 2個(gè)月6定期復(fù)查 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后臥床休息 第一天禁食 禁水 靜脈補(bǔ)充水 電解質(zhì)及能量 注意觀察患者有無嘔血 黑便 及血壓 脈搏 呼吸 體溫的變化 并應(yīng)用抑酸劑及黏膜保護(hù)劑 一般ESD術(shù)后需禁食3天 并酌情延長(zhǎng) 逐漸從溫涼流質(zhì)開始至軟食 避免進(jìn)刺激性食物 術(shù)后護(hù)理 如發(fā)生穿孔后應(yīng)視穿孔后的治療效果 囑患者禁食3 5天 同時(shí)給予胃腸減壓 以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主 下消化道穿孔禁食7 14天 對(duì)于穿孔的患者繼續(xù)觀察有無腹痛加劇 呼吸困難及血壓下降的癥狀 必要時(shí)可轉(zhuǎn)至外科手術(shù) 術(shù)后護(hù)理 如患者出現(xiàn)嘔血 大量黑便或鮮血便 血紅蛋白及血壓持續(xù)下降 可行急診內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下止血 并遵醫(yī)囑給予吸氧 心電監(jiān)護(hù) 補(bǔ)液 輸血 止血等治療 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律 少食多餐 食物選擇易消化 高營(yíng)養(yǎng) 富含鐵 鈣 維生素的食物 禁食油炸 硬 生冷及辛辣刺激性食物 生活起居規(guī)律 勞逸結(jié)合 注意緩解壓力 保持良好的心態(tài) 避免勞累 戒煙 酒 遵醫(yī)囑用藥 慎用或勿用胃