最新中風(fēng)病(腦梗死恢復(fù)期)診療方案2019.doc

.中風(fēng)病（腦梗死恢復(fù)期）診療方案（2019）疾病名稱（ICD 碼）中醫(yī)診斷：第一診斷為中風(fēng)病（TCD 編碼：BNG080）。 西醫(yī)診斷：第一診斷為腦梗死（ICD-10 編碼：I63）。一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行，1995年）。主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡等，即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的中國急性缺血性腦卒中診治指南2010（2010年）。（1）急性起病（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上（4）腦CT或MRI排除腦出血和其它病變（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。（二）疾病分期1急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。2恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個月。3后遺癥期：發(fā)病6個月以后。（三）證候診斷1風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。2痰瘀阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦＃刀喽?，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。3痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。4陰虛風(fēng)動證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。5氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。二、 治療方案1、分期針灸針灸治療 參照Brunnstrom六階段分期取穴( 1 )軟癱期 ( 一 期) ：體針治療：采用“醒腦開竅”針刺法。取穴：人中、內(nèi)關(guān)、三陰交，委中、尺澤均雙側(cè)取穴。操作：人中：向鼻中隔方向斜刺0.5寸，采用雀啄瀉法，以眼球濕潤為度。內(nèi)關(guān)：直刺1.0寸， 采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，三陰交：進(jìn)針1.0寸，采用提插補(bǔ)法，以患肢抽動為度。極泉：將上肢外展， 直刺0.5至1.0寸，采用提插瀉法，患者有手麻脹并抽動為度。尺澤： 屈肘直刺1.0寸，采用提插瀉法，針感從肘關(guān)節(jié)傳到手指為度。委中：仰臥抬腿，直刺1.5寸，采用提插瀉法，以下肢抽動為度，留針30分鐘，每日一次。( 2 )痙攣期 (- 1 V期) ：采用患側(cè)取穴，上肢以手少陽經(jīng)為主，下肢以足厥陰經(jīng)為主，取穴：秉風(fēng)、肩髎、清冷淵、外關(guān)、八邪、血海、照海、陰陵泉、三陰交、公孫、八風(fēng)，可酌情交替使用。毫針深刺，以獲取深部組織強(qiáng)烈針感至痙攣被緩解，針刺過程不留針，每次20分鐘左右，每日一次。（3）恢復(fù)期（）采用患側(cè)取穴，上肢以陽明經(jīng)為主，下肢以陽明經(jīng)及厥陰經(jīng)為主，取穴：肩髃、曲池、手三里，外關(guān)、合谷、足三里、豐隆、絕骨、陰陵泉、三陰交、太沖，平補(bǔ)平泄法，留針30分鐘，每日一次。2、頭針頭針選穴采用國際標(biāo)準(zhǔn)化方案, 具體選穴為：頂顳前斜線(MS6)、頂顳后斜線(MS7)、額中線(MS1)、頂中線(MS5)，前兩穴取癱瘓對側(cè)穴位。快速進(jìn)針 選用2628號1.52.5寸不銹鋼針，針身與頭皮呈30度夾角快速將針刺人皮下，當(dāng)針尖達(dá)到帽狀腱膜下層時，指下感到阻力減小，然后使針與頭皮平行，將針快速推進(jìn)到相應(yīng)的深度。操作：快速捻轉(zhuǎn) 術(shù)者捻轉(zhuǎn)速度每分鐘200次左右，每次左右旋轉(zhuǎn)各兩轉(zhuǎn)左右。連續(xù)捻轉(zhuǎn)1-2分鐘，然后靜留針1015分鐘，再重復(fù)捻轉(zhuǎn)2-3次，留針30-40分鐘。捻針時或留針時，家屬協(xié)助患者(或患者自己)活動肢體，或進(jìn)行PT治療。3、對癥治療（1）假性延髓麻痹-項針治療 操作方法：患者取坐位，取O4050mm毫針，取項部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、完骨、天柱，刺入約1-15寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以每分鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約15秒，留針30分鐘，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，用60眥長針向舌根方向刺入約1-15寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入O3寸，上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)行針15秒后出針，不留針。（2） 尿失禁、尿潴留：針中極、曲骨、關(guān)元、三陰交。局部施灸，按摩或熱敷。（3）中風(fēng)后肩手綜合征（SHS）的治療改進(jìn)采用溫針灸療法，取穴：在針灸治療中風(fēng)基本處方上加用肩前、肩貞、后溪透合谷溫針灸每穴3壯，以病人能耐受為度，每日治療1次，每周5次，共治療4周。（3） 中風(fēng)后足內(nèi)翻的治療：針刺陽陵泉、豐隆穴，使該側(cè)肌肉產(chǎn)生收縮，痙攣劣勢側(cè)肌張力得到增強(qiáng)，從而對抗痙攣優(yōu)勢側(cè)，促使肌張力達(dá)到新的平衡，以糾正足內(nèi)翻。陽陵泉為筋之會穴，其有內(nèi)和臟腑、外潤經(jīng)筋、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)之功效；豐隆為足陽明胃經(jīng)之絡(luò)穴，陽明經(jīng)多氣多血，二穴相配，促進(jìn)了肢體血液循環(huán)，使患肢的肌張力和功能得以改善及恢復(fù)。（2）透穴刺法又稱透針療法，是以一針作用于兩穴或多穴，采用不同的針刺方向、角度和深度進(jìn)行治療的一種刺法，這種刺法能夠加強(qiáng)表里經(jīng)及鄰近經(jīng)脈的溝通，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，達(dá)到治愈疾病的目的。我們選用太白透束骨、丘墟透照海、交信透跗陽、陽陵泉透陰陵泉四組穴位，分別采用透穴刺法，可增強(qiáng)刺激強(qiáng)度，使針感易于擴(kuò)散傳導(dǎo)。同時在病變部位相應(yīng)的部位針刺，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，松弛肌肉緊張，調(diào)整足的力學(xué)紊亂，加強(qiáng)足的穩(wěn)定性，使疾病得以康復(fù)。4、新技術(shù)、新項目：芒針針刺，動氣針法。對于軟癱期，肌張力遲緩，肌力較差的患者，可以激發(fā)自身經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)人體臟俯功能的作用。芒針療法是針灸療法的一個分支，芒針是一種特制的長針，是由古代九針之一的長針發(fā)展而來，因形狀細(xì)長似麥芒，因此稱為芒針。該技術(shù)具有：取穴少，重樞紐，進(jìn)針深，其一針多能、一針多穴的優(yōu)勢，較好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)針灸療法“取穴多，進(jìn)針淺”的操作短板。芒針針刺，配合動氣針法，更能激發(fā)經(jīng)氣的運(yùn)行。如偏癱患側(cè)上肢可取肩髃穴用芒針向曲池穴透刺，然后囑患者活動患側(cè)上肢。患側(cè)下肢取足三里沿陽明經(jīng)向下透刺，然后囑患者上抬患側(cè)下肢?；颊呷绻×Υ_實很差，動不起來，可以讓患者意念自己的肢體在活動。（二）、 辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期治療應(yīng)標(biāo)本兼顧、扶正祛邪，后遺癥期則以扶正固本為主。因此，恢復(fù)期以益氣活血、育陰通絡(luò)為主要治法。1風(fēng)火上擾證治法：清熱平肝，潛陽息風(fēng)。方藥：中風(fēng)號（協(xié)定方）。天麻、鉤藤（后下）、生石決明（先煎）、川牛膝、黃芩、山梔、夏枯草、桑寄生、珍珠母、夜交藤、益母草、杜仲等。中成藥：天麻鉤藤顆粒、牛黃清心丸等。2痰瘀阻絡(luò)證治法：化痰通絡(luò)。 方藥：中風(fēng)號（協(xié)定方）。半夏、天麻、茯苓、竹茹，橘紅、丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、厚樸、枳實等。中成藥:中風(fēng)回春丸、華佗再造丸、通脈膠囊、欣麥通膠囊等。3痰熱腑實證治法：化痰通腑。 方藥：中風(fēng)號（協(xié)定方）。大黃（后下）、芒硝（沖服）、枳實、厚樸等。中成藥：安腦丸、牛黃清心丸等。4陰虛風(fēng)動證治法：滋陰息風(fēng)。方藥：中風(fēng)號（協(xié)定方）。阿膠、生白芍、石決明、鉤藤、干地黃、五味子、牡蠣、絡(luò)石藤、茯苓、雞子黃、炙甘草、麥冬、麻仁、鱉甲、龜板等。中成藥：大補(bǔ)陰丸、知柏地黃丸等。5氣虛血瘀證治法：益氣活血。方藥：中風(fēng)號（協(xié)定方）。生黃芪、全當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍等。中成藥：腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等。6. 針對偏癱痙攣模式，首先根據(jù)中醫(yī)對痙攣基本病機(jī)的認(rèn)識，辨證論治，在我科協(xié)定方的基礎(chǔ)上重用養(yǎng)血柔肝藥物，以養(yǎng)血柔肝、活血通脈，以期緩解偏癱肢體的痙攣。主要藥物有赤白芍、防己、伸筋草等。7.中風(fēng)后肩手綜合征（SHS）的治療改進(jìn)，加用中藥薰洗，藥用川草烏、伸筋草、桃仁、紅花、桂枝各15g,細(xì)辛10g,乳香、沒藥各12g,姜黃20g,制馬錢子(搗)5g,黃芪30g,益母草(搗)50g，用布袋盛裝,灑水浸藥放置30min左右。再置鍋中隔水蒸30min,取出待稍涼,趁熱交替敷肩肘關(guān)節(jié),每天l2次,每次1-2小時。（三）、 靜脈滴注中藥注射液可選用具有活血化瘀，益氣養(yǎng)陰作用的中藥注射液靜脈滴注。如：丹參注射液、川芎嗪注射液、脈絡(luò)寧注射液等可以選擇使用。（四）、康復(fù)治療-物理治療（PT）,作業(yè)治療（OT）、理療發(fā)病早起，應(yīng)以臨床搶救為主?？祻?fù)措施應(yīng)早期介入，但以不影響臨床搶救為前提，如果患者神知清醒又無進(jìn)行性卒中表現(xiàn)，可盡早開始康復(fù)治療。目的主要是預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害，同時為下一步功能訓(xùn)練做準(zhǔn)備。1、物理治療（PT） 軟癱期：強(qiáng)調(diào)保持良好的功能體位，并由簡單的臥位訓(xùn)練到肢體的訓(xùn)練，開始肢體被動、主動運(yùn)動。被動運(yùn)動包括床上體位變換、仰靠坐位訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動的訓(xùn)練，主動運(yùn)動有bobath 握手，橋式運(yùn)動等。 痙攣期：防止大量的功能運(yùn)動，避免痙攣加重，誘發(fā)出聯(lián)合反應(yīng)和強(qiáng)化病理性共同運(yùn)動等異常運(yùn)動模式等。此時宜開始進(jìn)行抑制張力的訓(xùn)練，如降低軀干肌張力、抑制痙攣的訓(xùn)練，抑制上肢屈肌、下肢伸肌痙攣的訓(xùn)練，促進(jìn)隨意運(yùn)動和分離運(yùn)動的訓(xùn)練，以及提高肢體自主運(yùn)動的訓(xùn)練。 恢復(fù)期：功能已基本恢復(fù)，進(jìn)一步改善立位平衡、提高立位穩(wěn)定的訓(xùn)練和下肢各關(guān)節(jié)分離運(yùn)動訓(xùn)練。一般每日1次，每次30分鐘。 2、作業(yè)治療（OT）通過給予患者一定的作業(yè)治療如砂板磨訓(xùn)練、滾筒訓(xùn)練、木釘訓(xùn)練、扶球訓(xùn)練、操球訓(xùn)練等方法改善軀體感覺和運(yùn)動功能，改善認(rèn)知和感知功能，改善心理狀態(tài)，提高生活自理能力。3、理療 應(yīng)用電、光、聲、熱等物理因子預(yù)防或治療疾病的方法，具有調(diào)整血液循環(huán)，改善營養(yǎng)代謝，提高免疫功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，促進(jìn)組織修復(fù)等作用，如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、低周波、中頻、超短波等。4. 假性延髓麻痹康復(fù)治療內(nèi)容包括咽部冷刺激與空吞咽，舌部運(yùn)動，屏氣發(fā)聲及攝食訓(xùn)練，每日2次。（五）、 內(nèi)科基礎(chǔ)治療參照中國衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的中國急性缺血性腦卒中診治指南2010及成人自發(fā)性腦出血處理指南(美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會卒中委員會、高血壓研究委員會、醫(yī)療質(zhì)量和轉(zhuǎn)歸研究跨學(xué)科工作組指南)2007年更新版進(jìn)行治療。予以吸氧與呼吸支持、心臟監(jiān)測與心臟病變處理、體溫控制、血壓控制、血糖控制營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。（六）、 護(hù)理 1、體位的選擇中風(fēng)急性期患者的頭部抬高1530最為合適，切忌無枕仰臥。凡有意識障礙病人宜采用側(cè)臥位，頭稍前曲。2、飲食神志清楚無吞咽障礙者，應(yīng)予營養(yǎng)豐富、易消化食物。意識障礙早期，禁食12天，避免吸入性肺炎，或引起窒息；可通過靜脈輸液維持營養(yǎng)。3日后，如病人神志仍不清楚，無嘔吐及消化道出血者，可鼻飼流質(zhì)飲食，以保證營養(yǎng)。在拔除鼻飼管后應(yīng)注意喂食方法，體位應(yīng)取45半臥位；以茶匙喂食糊狀為妥；喂食中嗆咳時應(yīng)拍背。3、口腔護(hù)理急性腦血管病人宜采取側(cè)臥位，可用鑷子夾棉球蘸濕淡鹽水為病人擦洗口腔及唇部，還可用小紗布蘸濕溫開水敷蓋于口腔。對有假牙的病人，睡前及飯后將假牙取下，用牙刷將假牙刷洗干凈，放在清水杯中浸泡。4、呼吸道護(hù)理勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓勵病人咳嗽?？人岳щy而多痰者，應(yīng)用超聲霧化，屬于痰熱證可鼻飼竹瀝水清化痰熱?；杳圆∪藨?yīng)使病人頭偏向一側(cè)，嘔吐物及咽部分泌物應(yīng)及時用吸引器吸出，舌后墜者，可將下頜托起。5、皮膚護(hù)理每隔23小時翻身一次，翻身后對受壓皮膚進(jìn)行按摩。可應(yīng)用氣墊床。定時檢查骨突部位是否有發(fā)紅、發(fā)紫、水泡等現(xiàn)象，尤其是尾骶部，髂骨，大粗隆及足跟、內(nèi)外踝、肩胛骨等處。臥床病人早晚要洗臉，定期擦凈，保持皮膚的清潔衛(wèi)生。及時更換床單以免發(fā)生褥瘡。發(fā)現(xiàn)皮膚有發(fā)紅現(xiàn)象，應(yīng)增加按摩次數(shù)，并使受壓部位皮膚懸空，也可使用復(fù)元通絡(luò)擦劑（草紅花、川烏、當(dāng)歸、川芎）按摩受壓骨突部，以活血通絡(luò)，促進(jìn)氣血流通。6、 引進(jìn)新技術(shù)-咽三針，咽三針包括廉泉穴和廉泉穴左右旁開1.2寸下0.5寸的2個穴位。三個穴位都向舌根方向直刺0.8-1寸，小幅度提插，留針30分鐘，1次/d，7次一療程，休息一天。7、康復(fù)治療方面：增加了設(shè)備投入，購買床邊上下肢主被動訓(xùn)練儀器。三、療效評定 （一）評價標(biāo)準(zhǔn)1、中醫(yī)證候?qū)W評價：通過中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。2、疾病病情評價：通過美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評價神經(jīng)功能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語等；通過Barthel指數(shù)評價日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動能力等；通過改良Rankin量表評價病殘程度或日常生活的依賴性。3、神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評價：必要時針對患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并發(fā)癥進(jìn)行評價，可通過實驗室檢查和相關(guān)量表進(jìn)行評價。如通過簡短精神狀態(tài)量表(MMSE)評價認(rèn)知功能，腦電圖評價癲癇，洼田飲水試驗評價吞咽障礙等。(二) 評價方法選用中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)、NIHSS量表、Barthel指數(shù)等進(jìn)行評價。四、中醫(yī)治療難點及解決思路治療難點1：中風(fēng)恢復(fù)期后許多患者出現(xiàn)足內(nèi)翻情況，多由于肌肉牽張反射的控制紊亂所致。雖然部分足內(nèi)翻患者也具有一定的行走能力，但由于受其異常步態(tài)的影響，結(jié)果妨礙了踝部功能的進(jìn)一步恢復(fù)。嚴(yán)重影響下肢行走功能。解決思路：根據(jù)中醫(yī)理論：“陽蹺為病，陰緩而陽急；陰蹺為病，陽緩而陰急”，即本脈拘急，陽蹺縱緩而形成足內(nèi)翻。針灸方面：按照傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)辨證應(yīng)屬陰蹺脈證“陰蹺為病，陽緩而陰急?！惫手委熤嗅槍π⊥葍?nèi)側(cè)拘急的陰經(jīng)經(jīng)脈腧穴實施瀉法，以抑其急；對小腿外側(cè)弛緩的陽經(jīng)經(jīng)脈腧穴實施補(bǔ)法，以扶其緩。通過抑急扶緩，緩解足內(nèi)翻肌痙攣，提高拮抗肌張力，最終實現(xiàn)陰陽的相對平衡。治療難點2：中風(fēng)后抑郁是中風(fēng)患者常見的心理障礙，有報道其發(fā)生率為3065，許多患者產(chǎn)生抑郁后，對康復(fù)治療產(chǎn)生抵觸，大大影響了康復(fù)的效果。解決思路：(1)建立良好的醫(yī)患關(guān)系；（2）幫助病人樹立自信心；（3）藥物治療方面，將治療中風(fēng)的藥物與抗抑郁藥物結(jié)合應(yīng)用。治療難點3：對于中風(fēng)后出現(xiàn)吞咽困難，聲音嘶啞，講話不清，流涎，等假性延髓麻痹癥狀一直是治療難點。解決思路：(1)加用引進(jìn)的新技術(shù)-咽三針治療，針灸大成曰：“廉泉主舌頭下腫難言，舌根縮急不食，舌縱涎出”。咽三針能直達(dá)病所，痰瘀得除，竅閉得開，吞咽困難得止。五、優(yōu)化方案：1、中風(fēng)后足內(nèi)翻的治療：（1）針刺陽陵泉、豐隆穴，使該側(cè)肌肉產(chǎn)生收縮，痙攣劣勢側(cè)肌張力得到增強(qiáng)，從而對抗痙攣優(yōu)勢側(cè)，促使肌張力達(dá)到新的平衡，以糾正足內(nèi)翻。陽陵泉為筋之會穴，其有內(nèi)和臟腑、外潤經(jīng)筋、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)之功效；豐隆為足陽明胃經(jīng)之絡(luò)穴，陽明經(jīng)多氣多血，二穴相配，促進(jìn)了肢體血液循環(huán)，使患肢的肌張力和功能得以改善及恢復(fù)。（2）透穴刺法又稱透針療法，是以一針作用于兩穴或多穴，采用不同的針刺方向、角度和深度進(jìn)行治療的一種刺法，這種刺法能夠加強(qiáng)表里經(jīng)及鄰近經(jīng)脈的溝通，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，達(dá)到治愈疾病的目的。我們選用太白透束骨、丘墟透照海、交信透跗陽、陽陵泉透陰陵泉四組穴位，分別采用透穴刺法，可增強(qiáng)刺激強(qiáng)度，使針感易于擴(kuò)散傳導(dǎo)。同時在病變部位相應(yīng)的部位針刺，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，松弛肌肉緊張，調(diào)整足的力學(xué)紊亂，加強(qiáng)足的穩(wěn)定性，使疾病得以康復(fù)。（2）、中風(fēng)恢復(fù)期出現(xiàn)患肢肌張力增強(qiáng)，痙攣明顯的患者治療調(diào)整：采用巨刺法結(jié)合持續(xù)靜力牽張治療，具體操作如下：巨刺法:選健側(cè)穴位針刺，上肢以屈側(cè)為主，多選陰經(jīng)穴；下肢以伸側(cè)為主，多選陽經(jīng)穴。上肢取內(nèi)關(guān)、尺澤、俠白；下肢取足三里、陽陵泉、太沖、丘墟、風(fēng)市。針用瀉法。兩組穴位交替隔日使用，1次/d，每