頑固性低鈉血癥的處理.doc

頑固性低鈉血癥的處理重慶大坪醫(yī)院麻醉科（400042） 劉 宿 水和電解質(zhì)平衡中，低鈉血癥是三大難處理的問(wèn)題之一。按照常規(guī)的公式計(jì)算缺鈉量，進(jìn)行補(bǔ)充治療收效甚微。即使是給予高滲氯化鈉溶液也難見(jiàn)效，治療不當(dāng)反而有害。究其原因之一是對(duì)發(fā)生低鈉血癥的基本疾病缺乏清楚了解；其二是目前大多數(shù)人只憑檢驗(yàn)單上的血清（漿）鈉濃度單項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行診斷，采取治療措施難免無(wú)的放矢。一、原因血清（或血漿）鈉濃度295）：包括高血塘癥、甘露醇過(guò)量和甘油治療。（二）等張性（假性）低鈉血癥（Posm=275295）：包括高脂血癥、高蛋白血癥（例如多發(fā)性骨髓瘤）。（三）低張性低鈉血癥（Posm20 meq/L 腎功能衰竭（不能排出游離水）。（2）尿Na+20 meq/L）（1）SIADH（見(jiàn)下述）。（2）甲狀腺功能低下（可能增加ADH 或降低GFR）。（3）疼痛、應(yīng)激反應(yīng)、惡心、精神?。ù碳DH）。（4）藥物：ADH、尼古丁、嗎啡、巴比妥類、NSAIDs、醋氨酚、卡馬西平、三環(huán)抗抑郁藥、秋水仙、氯貝丁脂、環(huán)磷酰氨、異丙腎上腺素、甲苯磺丁脲、長(zhǎng)春新堿、單胺氧化酶抑制藥。（5）水中毒（精神原因煩渴、口渴中心病變）。（6）糖皮質(zhì)激素缺乏（需要糖皮質(zhì)激素以抑制ADH）。（7）正壓通氣。（8）卟啉血癥。二、病理生理（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：血清鈉降低時(shí)，改變了血腦屏障的滲透壓差，引起水進(jìn)入腦內(nèi)，導(dǎo)致冷漠、躁動(dòng)、頭痛、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、昏迷。癥狀的嚴(yán)重性不依賴下降的速度，而是血清Na+下降的程度。如果24h 之內(nèi)血清鈉降至295），等張性低鈉血癥（Posm=275295），低張性低鈉血癥（Posm20meq/L。臨床上的表現(xiàn)常常是由于容量缺乏，而不是低鈉血癥本身。腎外喪失鈉和水的病人，尿Na+20meq/L，ADH過(guò)量時(shí)可能更高。最明顯的原因是ADH分泌不當(dāng)綜合征（SIADH）。有6條診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）低張性低鈉血癥；（2）尿克分子滲透壓濃度不恰當(dāng)?shù)纳撸ǔ?00Pmosm/kg H2O）；（3）尿Na+升高（典型的20meq/L）；（4）臨床上血容量正常；（5）腎上腺、腎、心、肝和甲狀腺功能正常；（6）限制水分可以糾正。SIADH 的診斷主要是靠病因排除法。SIADH的病因：第一類是CNS疾病有腫瘤、創(chuàng)傷、感染、腦血管意外（蛛網(wǎng)膜下腔出血）、多發(fā)性脊神經(jīng)根炎、震顫性譫妄、多發(fā)性硬化癥。第二類是肺疾病有腫瘤、肺炎、棉阻性肺病、肺膿瘍、結(jié)核、囊性纖維化（汗中鈉和氯的含量比正常大45倍）。第三類是癌腫有肺、胰、胸腺、卵巢、淋巴瘤。當(dāng)然還有許多其它原因也可以刺激ADH分泌。記住它的診斷標(biāo)準(zhǔn)，和它的發(fā)病的原因，以及其它增加ADH分泌的因素，可以作出對(duì)SIADH 的正確判斷。3、高容量低張性低鈉血癥：這些病人總體水大量增加，表現(xiàn)為容量超負(fù)荷，比如出現(xiàn)末梢和肺的水腫。常損害了腎排除超負(fù)荷水的能力。Na+ 潴留過(guò)多時(shí)，使水也潴留。根據(jù)腎臟功能情況分為兩類：一類是沒(méi)有進(jìn)行性腎功能不全，尿Na+20meq/L。四、嚴(yán)重低鈉血癥的緊急處理Na +120meq/L不需要緊急處理。當(dāng)很快發(fā)生嚴(yán)重低鈉血癥，Na +0.5meq/L），或者有極度低下（即昏迷或癲癇發(fā)作，需要給予3%生理鹽水（513meq/L）。給的速度是25100ml/h，小心觀察液體超負(fù)荷和血清鈉升高。血清鈉升高不要超過(guò)0.51.0meq/L/h。癲癇發(fā)作時(shí)可以增加到12meq/L/h。有時(shí)要給予速尿以減少體內(nèi)的水分，便于更快糾正低鈉血癥。不要隨便使用控制驚厥的藥物。治療急性低鈉血癥很少發(fā)生并發(fā)癥，特別是沒(méi)有基本的CNS、肝或腎的疾病，不超過(guò)2%。慢性低鈉血癥腦水腫不很嚴(yán)重?？墒沁@些病人在糾正的過(guò)程中，有出現(xiàn)腦損害的危險(xiǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)損害是由于糾正鈉的速度，快于腦對(duì)高滲透壓的適應(yīng)。死亡病人的腦組織會(huì)出現(xiàn)髓鞘溶解，中心橋腦脫髓鞘和損害橋腦外產(chǎn)髓磷脂神經(jīng)原。典型病例的神經(jīng)表現(xiàn)包括意識(shí)水平波動(dòng)、行為障礙、發(fā)音困難、吞咽困難、或抽搐，發(fā)展至假性球麻痹和四肢麻痹。經(jīng)過(guò)幾周之后可以改善，少數(shù)病人留下永久性的損害。慢性嚴(yán)重低鈉血癥的病人，發(fā)生CPM 是糾正鈉的速度快于0.5meq/L/h（12meq/L/d）。急性嚴(yán)重低鈉血癥病人，糾正速度超過(guò)0.51.0meq/L/h，用或不用利尿藥都不會(huì)出現(xiàn)任何問(wèn)題。臨床低鈉血癥的病人，用高張或等張鹽水治療，用或不用利尿藥，都不會(huì)引起嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥。五、病例分析病人XX，30歲女性。因?yàn)橛冶奂t斑、丘疹、水皰伴疼痛8天，小便潴留4天多入院。2004年5月13日先入皮膚科、泌尿科治療。因雙下肢無(wú)力轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。診斷為急性脊髓炎（上升性，上胸至頸段）。既往病史有甲狀腺功能減退，間斷服藥治療。入院查體：神智清楚，頸阻抗（+），右側(cè)背部有散在性皮膚丘疹，已結(jié)痂。眼和面部無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。四肢形態(tài)對(duì)稱，雙上肢肌張力5級(jí)，雙下肢肌張力減退（左1級(jí)，右2級(jí)），雙上肢深、淺感覺(jué)正常，左胸壁212平面痛覺(jué)減退，右胸壁512平面痛覺(jué)減退，雙側(cè)腹壁反射消失。雙肱二頭肌、三頭肌反射存在。膝、踝關(guān)節(jié)反射（-）。入院后化驗(yàn)檢查：Na+120meq/L，Cl-87，滲透壓247.3mOsm/L。MRI檢查延髓-胸11段脊髓形態(tài)、信號(hào)改變符合炎癥反應(yīng)。頭顱MRI、腹部和盆腔B超檢查、胸片均為陰性。查HIV、梅毒、結(jié)核抗體、狼瘡細(xì)胞、血沉均無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。腦脊液兩次檢查病毒（PCR）為陰性。兩次查甲狀腺功能均低下，給予甲狀腺素片口服。多次生化檢查均提示低鈉、低氯。此外給地塞米松、丙種球蛋白治療，病情一度好轉(zhuǎn)。6月4日感冒后病情加重。雙下肢肌力0級(jí)，巴氏征（+），反復(fù)發(fā)熱39.5，每日尿量達(dá)45005500ml，血培養(yǎng)（-）。改用甲基強(qiáng)的松龍，無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷等。情況無(wú)好轉(zhuǎn)。2004年7月7日情況：左下肢肌力0級(jí)，右下肢3-級(jí)，雙側(cè)巴氏征（-）。Na+128meq/L，Cl-95，K+3.4。尿Na+308.9meq/24h，K+141.82meq/24h，滲透壓300mOsm/L。皮質(zhì)醇2.2g/dl（8：00），3.8g/dl（24：00），其正常值范圍是上午89時(shí)1610g/dl，下午34時(shí)86g/dl。尿17羥皮質(zhì)類固醇和17酮皮質(zhì)類固醇均正常。尿鈉308.9mmol/24h，鉀141.82mmol/24h，氯351.9mmol/24h，滲透壓300mOsm/L。2004年7月7日會(huì)診討論，病人的特點(diǎn)有（1）診斷明確是帶狀皰疹，疼痛厲害；（2）有甲狀腺功能低下史；（3）雙下肢肌力軟弱，有明顯的麻痹平面；腹壁反射消失；膝踝反射消失。這些癥狀可由脊髓炎癥引起，也可由低鈉血癥所引起。前者緩解的時(shí)間較長(zhǎng)，后者則需注意糾正。（4）循環(huán)穩(wěn)定，血容量基本正常；屬于低張性低鈉血癥；尿鈉超過(guò)20meq/L；（5）整個(gè)情況說(shuō)明血漿ADH濃度升高，其原因不符合SIADH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)橛心I上腺和甲狀腺功能低下，所以這個(gè)病人發(fā)生正常容量低張性低鈉血癥的原因，包括腎上腺皮質(zhì)和甲狀腺的功能不全，不能抑制而增加體內(nèi)ADH分泌，此外疼痛的刺激，藥物如NSAID，卡馬西平等的刺激均可增加ADH釋放。處理方法包括限制水分的攝入，繼續(xù)補(bǔ)充甲狀腺素片和皮質(zhì)激素，必要時(shí)加入ACTH?？捎镁植孔铚雇?。整個(gè)病情的好轉(zhuǎn)要視基本疾病的轉(zhuǎn)歸。六小結(jié)處理低鈉血癥應(yīng)充分了解病史、過(guò)去病史和治療。全面的體格檢查，除檢查血漿電解質(zhì)外，測(cè)定24小時(shí)尿量和Na+、K+、Cl-濃度，以及血漿和尿的滲透壓，對(duì)分析病情都很重要。分析時(shí)先要肯定低鈉血癥的血漿滲透壓如何，屬于高張、等張，還是低張？如果是低張性低鈉血癥，又需要根據(jù)容