工傷認(rèn)定申請表模版.doc

精品文檔 編號：工 傷 認(rèn) 定 申 請 表申 請 人： 受傷害職工： 申請人與受傷害職工關(guān)系： 申請人地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 填表日期： 2016年 月 日 填 表 說 明1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。5.診斷時間一欄。職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點(diǎn)、當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實。9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。10.人力資源和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。申 請 工 傷 認(rèn) 定 須 知根據(jù)工傷保險條例第17條規(guī)定：職工發(fā)生事故傷害或者被診斷為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或被診斷為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。單位未在規(guī)定時間內(nèi)申請工傷認(rèn)定，受傷職工本人、近親屬或工會組織，可以在事故傷害發(fā)生之日或被診斷為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。按照國務(wù)院工傷保險條例及人力資源和社會保障部工傷認(rèn)定辦法規(guī)定，申請人提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)填寫工傷認(rèn)定申請表，并提供下列材料：一、 用人單位申請需要提供的材料(一) 用人單位營業(yè)執(zhí)照（企業(yè)）和組織機(jī)構(gòu)代碼證(機(jī)關(guān)事業(yè))復(fù)印件（加蓋單位公章）；(二) 勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明（如工資單、工作證等）（加蓋單位公章）(三) 診斷證明書或死亡證明、初次診療資料、出院記錄等的復(fù)印件（提供原件核對，其中出院記錄原件加蓋醫(yī)院章），屬職業(yè)病的提供職業(yè)病診斷證明書或鑒定書（提供原件核對）；(四) 其他勞動者的證言及二代身份證復(fù)印件（加蓋單位公章）。(五) 受傷職工本人的二代身份證復(fù)印件、考勤記錄、單位作息時間規(guī)定（加蓋單位公章）；(六) 加班受傷的，提供加班證明（加蓋單位公章）；(七) 申請表中由近親屬簽注意見的須提供親屬關(guān)系證明（提供原件核對）。二、 受傷職工本人、近親屬或工會組織申請需提供的材料：(一) 工商行政部門出具的企業(yè)登記資料查詢表，不屬工商登記的，提供相關(guān)機(jī)關(guān)登記信息。(二) 勞動合同復(fù)印件或其他建立事實勞動關(guān)系的有效證明（提供原件核對）。(三) 診斷證明書或死亡證明、初次診療資料、出院記錄等的復(fù)印件（提供原件核對，其中出院記錄原件需加蓋醫(yī)院章）；屬職業(yè)病的提供職業(yè)病診斷證明書或鑒定書（提供原件核對）；(四) 其他勞動者的證言及二代身份證復(fù)印件、勞動關(guān)系證明；(五) 受傷職工本人的二代身份證復(fù)印件；(六) 近親屬申請的需提供親屬關(guān)系證明（提供原件核對）。三、 屬于下列情形之一的，還應(yīng)另外提供相關(guān)的證明材料：1. 因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明（提供原件核對）。2. 在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故傷害提出工傷認(rèn)定書的，須提交公安機(jī)關(guān)出具的交通事故認(rèn)定書或人民法院生效裁判文書（提供原件核對）、上下班路線圖（在地圖復(fù)印件上注明）、實際居住地證明（暫住證原件及復(fù)印件或?qū)嶋H居住地所在村、社區(qū)居委出具的相關(guān)證明）。3. 因工外出期間，由于工作原因受到傷害或發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門證明或其他有效證明（提供原件核對）。4. 屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。5. 屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷至殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。四、 注意事項：(一) 工傷認(rèn)定申請報送材料中，由用人單位提供的材料，須加蓋用人單位公章；由其他有關(guān)部門出具的證明材料，提供原件與復(fù)印件。(二) 受傷職工系勞務(wù)派遣用工的，工傷認(rèn)定申請表單位意見欄應(yīng)同時加蓋派遣單位和實際用工單位公章。(三) 非法用工單位職工和用人單位使用童工受到事故傷害或被診斷、鑒定為職業(yè)病的，不作為工傷認(rèn)定的對象，但社會保險行政部門可依申請判定其是否符合工傷保險條例規(guī)定的情形。申請判定時也同樣提供上述相關(guān)材料。職工姓名性別出生年月年 月 日身份證號碼用人單位單位聯(lián)系電話職業(yè)、工種或工作崗位參加本單位 工作時間申請工傷或視 同 工 傷事故時間初次診斷時 間傷 害 部 位 或疾病名稱接觸職業(yè)病 危 害 時 間接觸職業(yè)病 危害崗位職業(yè)病名稱受傷害經(jīng)過簡述： 受傷害職工或親屬意見：簽 字:年 月 日用人單位意見(本欄由用人單位寫明受傷害經(jīng)過是否屬實，是否同意認(rèn)定為工傷，用人單位蓋章未簽署意見的，視為同意認(rèn)定為工傷。)情況屬實，同意認(rèn)定為工傷。法人代表簽字（印章）： 單位公章：年 月 日附一：用人單位營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件粘貼處附二：勞動合同或其他建立勞動關(guān)系的有效證明粘貼處附三：受傷職工身份證復(fù)印件粘貼處附四：診斷證明和診療資料粘貼處附五：受傷職工考勤記錄、