健康問卷調(diào)查表.doc

陜西惠民健康管理有限公司客戶信息及健康調(diào)查問卷各位朋友： 謝謝您對我們“惠民健康管理服務(wù)中心”工作的大力支持。您所提供的每一項內(nèi)容和信息都將作為基本數(shù)據(jù)使用。為保證調(diào)查結(jié)果的客觀性，請您盡可能如實地選擇每一調(diào)查內(nèi)容的答案。若有您不便回答的問題，也可以不填。再一次謝謝您的理解和支持。 姓名： 性別： 年齡： 身高： 體重： 身份證號： 聯(lián)系電話： QQ號碼： 微信號碼： 郵箱地址： 收件地址： 注冊條形碼： 緊急聯(lián)系人姓名： 緊急聯(lián)系人電話： 1. 您的婚姻狀況 （ ）單身 （ ）已婚2. 您的職業(yè) （ ）公務(wù)員（ ）教師 （ ）醫(yī)護(hù)人員 （ ）工人（ ）農(nóng)民（ ）商人 （ ）金融從業(yè)人員 （ ）互聯(lián)網(wǎng)從業(yè)人員 （ ）退休 （ ）其他3. 您覺得自己健康嗎？健康 不健康 一般般4. 健康包括哪幾個方面？多選題（ ）合理的飲食（ ）均衡的營養(yǎng)（ ）適當(dāng)?shù)倪\動（ ）愉快的心態(tài)（ ）以上四項都包括 5. 人體需要的營養(yǎng)素有:多選題（ ）蛋白質(zhì)（ ）碳水化合物（ ）脂類（ ）礦物質(zhì)（ ）維生素（ ）水（ ）膳食纖維 6. 是否做到三餐的食物品種多樣化？ （ ）是 （ ）否7. 日常飲食的口味是否以濃烈居多？ （ ）是 （ ）否8. 你平時有吃保健品或做理療嗎？（ ）有（ ）沒有 9. 平時多久做一次體檢？（ ）1年（ ）沒規(guī)律 （ ）很多年沒體檢（ ）生病的時候去 （ ）單位體檢才查10. 您三餐規(guī)律嗎？（ ）三餐都比較規(guī)律（ ）不吃早餐（ ）不吃晚餐（ ）很不規(guī)律 11. 是否經(jīng)常飲酒？ （ ）是 （ ）否12. 是否有長期吸煙的習(xí)慣？（ ）是（ ）否 13. 一起來了解一下您的消化系統(tǒng)：（ ）經(jīng)常消化不良（ ）經(jīng)常便秘（ ）偶爾輕度腹瀉（ ）肝功能下降14. 是否患有或曾經(jīng)患有以下胃?。啥噙x）？ （ ）慢性胃炎 （ ）胃潰瘍 （ ）十二指腸潰瘍 （ ）胃息肉 （ ）胃良性腫瘤 提示：這是一道多項選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。15. 一起來了解一下您的神經(jīng)系統(tǒng)：多選題（ ）失眠（ ）記憶力下降（ ）注意力不能集中 16. 平時的休息時間是：（ ）10點以前（ ）10點12點之間（ ）12點之后 17. 睡眠質(zhì)量如何？ （ ）好 （ ）一般 （ ） 差18. 睡眠過程中是否打鼾？（ ）是 （ ）否提示：這是一道多項選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。19. 一起來了解一下您的循環(huán)系統(tǒng)：多選題（ ）手腳冰涼（ ）動脈硬化（ ）血脂升高 提示：這是一道多項選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。20. 一起來了解一下您的運動系統(tǒng)：多選題（ ）體力不支（ ）肌肉關(guān)節(jié)酸痛（ ）骨質(zhì)酥松 21. 是否經(jīng)常進(jìn)行包括走路在內(nèi)的戶外活動/運動？ （ ）是 （ ）否提示：這是一道多項選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。22. 一起來了解一下您的免疫系統(tǒng)：多選題（ ）免疫力降低（容易感冒、腹瀉）（ ）皮膚容易過敏 提示：這是一道多項選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。23. 一起來了解一下您的內(nèi)分泌系統(tǒng)：多選題（ ）月經(jīng)異常（ ）容易長斑 （ ）脾氣暴躁（ ）性功能下降 提示：這是一道多項選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。24. 一起來了解一下您的呼吸系統(tǒng)：多選題（ ）氣短（ ）氣喘（ ）容易咳嗽（ ）鼻炎 25. 是否患有或曾經(jīng)患有某種呼吸系統(tǒng)疾??？（ ）是 （ ）否 26. 是否長期生活在空氣污染比較嚴(yán)重的地區(qū)？（ ）是 （ ）否 提示：這是一道多項選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。27. 一起來了解一下您的泌尿生殖系統(tǒng);多選題（ ）尿頻（ ）尿急 （ ）夜間多尿（ ）晨起容易浮腫 提示：這是一道多項選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。28. 乏力、發(fā)軟、奢睡或昏睡、無精打采（ ）有（ ）無 29. 煩躁、易激動、焦慮不安（ ）有（ ）無 30. .頭暈、頭疼、無精神（ ）有（ ）無 31. 惡心、無食欲、消化不良（ ）有（ ）無 32. 注意力不集中、易出錯、厭倦工作（ ）有（ ）無 33. 是否患有由甲型、乙型、丙型等肝炎病毒引起的肝炎？ （ ）是 （ ）否 34. 是否患有以下肝臟疾??？ （ ）脂肪肝 （ ）酒精肝 （ ）肝纖維化 35. 父親是否患有或曾經(jīng)患有以下疾?。啥噙x）？ （ ）肺癌 （ ）糖尿病 （ ）高血壓 （ ）高血脂 （ ）肥胖癥 （ ）冠心病/心肌梗塞 （ ）中風(fēng) （ ）胃癌 （ ）肝癌 36. 母親是否患有或曾經(jīng)患有以下疾?。啥噙x）？ （ ）肺癌 （ ）糖尿病 （ ）高血壓 （ ）高血脂 （ ）肥胖癥 （ ）冠心病/心肌梗塞 （ ）中風(fēng) （ ）胃癌 （ ）肝癌 37. 兄弟姐妹是否患有或曾經(jīng)患有以下疾?。啥噙x）？（ ）肺癌 （ ）糖尿病 （ ）高血壓 （ ）高血脂 （ ）肥胖癥 （ ）冠心病/心肌梗塞 （ ）中風(fēng) （ ）胃癌 （ ）肝癌 38. 是否患有糖尿??？ （ ）是 （ ）否39. 是否患有高血壓？ （ ）是 （ ）否 40. 您的就醫(yī)習(xí)慣（ ）出現(xiàn)不適就去看?。?）癥狀加重