神經(jīng)內(nèi)科操作規(guī)范2014.docx

腰椎穿刺術(shù)適應(yīng)證1、腦和脊髓炎癥性病變的診斷。2、腦和脊髓血管性病變的診斷。3、區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變。4、氣腦造影和脊髓腔碘油造影。5、早期顱高壓的診斷性穿刺。6、鞘內(nèi)給藥。7、蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷性穿刺。禁忌證1、顱內(nèi)占位性病，尤其是后顱窩占位性病變。2、腦疝或疑有腦疝者。3、腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。準(zhǔn)備工作器械準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、手套、閉式測壓或玻璃測壓管、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、2普魯卡因），需作培養(yǎng)者，準(zhǔn)備培養(yǎng)基。操作方法1、 病人取側(cè)臥位，其背部和床面垂直，頭頸向前屈曲，屈髖抱膝，使腰椎后凸，椎間隙增寬，以利進(jìn)針。2、定穿刺點：通常選用腰椎34間隙，并做好標(biāo)記。3、自中線向兩側(cè)進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。打開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無菌孔巾。4、在穿刺點用2的普魯卡因做局部麻醉。5、術(shù)者用左手拇指尖緊按住兩個棘突間隙的皮膚凹陷，右手持穿刺針，于穿刺點刺入皮下，使針垂直于平面或略向頭端傾斜并緩慢推進(jìn)，當(dāng)感到阻力突然減低時，針已穿過硬脊膜，再進(jìn)入少許即可。成人進(jìn)針深度46cm。6、拔出針心，可見腦脊液滴出。接測壓表（或測壓管），讓病人雙腿慢慢伸直，可見腦脊液在測壓表內(nèi)隨呼吸波動，記錄腦脊液壓力。取下測壓表，用無菌試管接腦脊液24ml，送化驗室檢查。7、插入針心，拔出穿刺針。穿刺點以碘酒消毒后蓋以消毒紗布，用膠布固定。8、術(shù)畢，囑去枕平臥46小時?！静l(fā)癥】1.腰穿后頭痛，低顱壓綜合征2.出血3.感染4.腦疝全腦血管造影術(shù)適應(yīng)證1顱內(nèi)血管性病變（1）出血性：蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、頸動脈動脈瘤、椎動脈動脈瘤、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、頸動脈海綿竇瘺、Galen靜脈瘤、海綿狀血管瘤、顱內(nèi)靜脈血管畸形。（2）缺血性：顱內(nèi)、頸內(nèi)系統(tǒng)動脈狹窄（大腦前動脈、大腦中動脈、頸動脈、椎動脈、基底動脈狹窄），顱內(nèi)靜脈或靜脈竇血栓形成，煙霧病。2顱內(nèi)腫瘤 腦膜瘤、血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤、頸靜脈球瘤、腦膠質(zhì)瘤3頭頸部血管性腫瘤 鼻咽纖維血管瘤、頸動脈體瘤。禁忌證1.病人情況極為虛弱，嚴(yán)重心、肝、腎功能損害。2碘過敏或過敏體質(zhì)。3妊娠3個月以內(nèi)(相對禁忌證)。4穿刺部位感染，血管狹窄、閉塞或有粥樣斑塊(相對禁忌證)。準(zhǔn)備工作1住院建立完整的病歷檔案，進(jìn)行全面體檢與系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2術(shù)前準(zhǔn)備 包括備皮，術(shù)前談話，交待危險性與可能發(fā)生的手術(shù)后并發(fā)癥，常規(guī)化驗，出凝血時間檢查，肝、腎功能等。3器材準(zhǔn)備（1）數(shù)字減影血管造影機(jī)：要求有適時顯影、減影、放大、測量與錄像功能，最好有三維成像功能。（2）穿刺針。（3）引導(dǎo)導(dǎo)絲。（4）導(dǎo)管鞘。（5）造影導(dǎo)管：多采用不透X線的聚乙烯制成，末端為錐形，有端孔，呈直形或“J”形、獵人頭形，二通開關(guān)。（6）高壓注射器及連接管：腦血管造影一般壓力為150psi（磅平方英寸）。（7）加壓輸液袋。（8）造影劑：目前主張用非離子碘溶液，如碘海醇（omnipaque）等。注射劑量：頸總動脈8ml/s總量12ml頸內(nèi)動脈6ml/s總量9ml頸外動脈3ml/s總量5ml椎動脈 5ml/s總量7ml操作步驟（1） 局部麻醉，1%利多卡因510ml穿刺部位局部浸潤麻醉，不合作者或危重病人神經(jīng)安定麻醉或氣管插管全身麻醉。（2） 是否肝素化應(yīng)酌情而定，肝素1mg/kg，稀釋后靜脈注射。（3） 是否行控制性低血壓，酌情而定。（4） 加壓輸液袋連接于導(dǎo)管鞘側(cè)壁的三通連接管。（5） 監(jiān)護(hù)脈搏、呼吸、血壓，必要時直接監(jiān)測動脈壓(橈動脈、足背動脈)。（6） 操作方法及程序：A 病人仰臥在造影床上，固定頭部并放置測量標(biāo)記(直徑10mm鋼球)，固定四肢。B 會陰部消毒。上至肚臍、下至雙股中部。C 鋪無菌單。D 右(左)股動脈為穿刺點，在腹股溝韌帶下2cm，股動脈搏動最明顯處，用1%利多卡因510ml做局部浸潤麻醉，用三角刀片將穿刺點皮膚切開2mm。E 術(shù)者左手中、示指摸準(zhǔn)股動脈穿刺點，右手持穿刺針逆血流方向與皮膚成45角，采用Seldinger技術(shù)穿刺插入導(dǎo)管鞘，從導(dǎo)管鞘側(cè)壁三通開關(guān)連接管回抽見動脈血，確定無誤后，將動脈加壓輸液管連接在導(dǎo)管鞘側(cè)壁三通連接管，慢慢滴入生理鹽水，并用無菌膠布固定導(dǎo)管鞘。F 在電視監(jiān)視下(或?qū)Ч軆?nèi)插入導(dǎo)絲)，將造影導(dǎo)管送入股動脈髂外動脈髂總動脈腹主動脈胸主動脈主動脈弓，采用“定向旋轉(zhuǎn)”手法，分別將導(dǎo)管插入左右頸內(nèi)動脈、頸外動脈、椎動脈進(jìn)行選擇性全腦血管造影，在特殊情況下還需要做兩側(cè)甲狀頸干和肋頸干選擇性血管造影。G 完成造影后，左手示、中、環(huán)三指摸準(zhǔn)穿刺點上下，在右手拔出導(dǎo)管鞘的同時，左手緊緊壓迫股動脈穿刺點，持續(xù)1520min，松開壓迫見穿刺點無出血后，用無菌紗布覆蓋并加壓包扎。外加沙袋壓迫局部。持續(xù)68h。術(shù)后并發(fā)癥A. 穿刺部位血腫、血管損傷后閉塞、假性動脈瘤、動靜脈瘺（AVF）B. 導(dǎo)管或?qū)Ыz導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、內(nèi)膜下夾層，甚至導(dǎo)致血管閉塞。導(dǎo)管或?qū)Ыz在血管內(nèi)折斷，導(dǎo)管打結(jié)、折曲。C. 顱內(nèi)并發(fā)癥：腦血栓，腦血管痙攣，空氣栓塞(加壓輸液進(jìn)入)，顱內(nèi)出血。D. 造影劑過敏。 術(shù)后 監(jiān)護(hù)室觀察（1）監(jiān)護(hù)體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察神志、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征。（2）觀察穿刺點有無出血，腳背、脛后動脈搏動，肢體顏色，有無疼痛。（3）抗腦血管痙攣、溶栓、抗癲癇。（4）酌情行控制性低血壓。（5）6h后進(jìn)食，臥床24h，穿刺側(cè)下肢制動。立體定向顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)適應(yīng)證一：高血壓性腦出血1.腦葉出血30ml;2.基底節(jié)區(qū)出血 30ml;3.丘腦出血10ml;4.小腦出血10ml;5.腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄型腦室積血者；6.顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙者；禁忌證1.腦干功能衰竭；2.凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血血傾向，如血友??；3.明確的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。操作方法1. 局麻安裝 Leksell - HB 型立體定向頭環(huán), CT常規(guī)掃描 ,層厚 3mm ,有病灶的 CT片放大洗片 ,確定病灶中心靶點的 X、 Y、 Z三維坐標(biāo)值.返回手術(shù)室后安裝弓形臂。2.穿刺點、血腫靶點的選擇原則避開重要的血管和功能區(qū):球形血腫，靶點在血腫中心；長條形大血腫，必要時可用雙針穿刺二個靶點；腦內(nèi)血腫破入腦室，并有腦脊液循環(huán)梗阻者，可用雙針同時穿刺血腫和側(cè)腦室；破入腦室內(nèi)血腫量不多，無腦脊液循環(huán)梗阻者，單針穿刺腦部血腫即可；小腦血腫較大合并腦脊液循環(huán)受阻，可先穿刺側(cè)腦室作外引流，再同時穿刺小腦血腫。3.操作步驟：1. 側(cè)臥位。2. 常規(guī)消毒。3. 穿刺點局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮內(nèi)、皮下、肌肉和骨膜浸潤麻醉。4.在所需長度穿刺針上，距針尖2.02.5cm處安裝限位器，以免鉆顱時由于高速旋轉(zhuǎn)的鉆頭引起腦組織損傷。5.穿刺室應(yīng)盡量避開一下部位：額竇；在矢狀竇、橫竇、枕竇、乙狀竇旁操作應(yīng)相距1.5cm以上；穿刺點應(yīng)避開翼點（顴弓上4cm太陽穴部位）、中央溝、腦膜中動脈起始部（眼眶外側(cè)）。6.將穿刺針的尾部鉆軸，夾持在電鉆夾具頭上，通過穿刺點。穿透顱骨、硬腦膜后，去除限位器，剪斷針托部塑料卡環(huán)后拔除針芯，插入圓鈍頭塑料針芯，將針體緩慢進(jìn)入血腫邊緣。7.血腫的處理1）穿刺成功后抽吸血腫，首次抽吸液態(tài)血腫部分原則上不得超過1520毫升，使抽吸血腫后顱內(nèi)壓不宜過快下降，余下顱內(nèi)血腫的液態(tài)部分，可采用生理鹽水等量交換，循環(huán)沖洗的方法，再將剩余陳舊性液態(tài)和半固態(tài)血腫盡可能全部清除出來，讓顱內(nèi)壓平穩(wěn)、緩慢下降，不致于形成負(fù)壓，引起顱內(nèi)積氣，此舉還能防止腦組織在顱內(nèi)大幅度的移位，造成“腦減壓性損害”。2）液態(tài)血腫抽吸后，接下來是血腫沖洗。選用5毫升的注射器，每次抽取所需沖洗液3-5毫升，接到血腫粉碎針?biāo)芰线B接上，酌情快速推注到血腫中心，經(jīng)沖洗稀釋的液態(tài)血腫經(jīng)粉碎針側(cè)管流出，每次約3-5毫升，注意做到有進(jìn)有出，出入基本平衡，一直沖洗到血腫流出液較清亮為止。下一步是注入血腫液化劑3）液化劑的選擇、配制和注射：（1）液化劑的選擇： A.血腫較大時，單次尿激酶用量可4-6萬單位，如遇血腫液化不理想，尿激酶用量可增致10萬單位/次。 B.顱內(nèi)血腫呈高凝狀態(tài)（即抽出血塊呈甘蔗渣），幾乎無液態(tài)血腫，可用尿激酶6-8萬單位+普通肝素半支/次，肝素可酌情并用1-3次。C.腦室內(nèi)血腫，或經(jīng)沖洗液化之后與腦室相通的腦內(nèi)血腫，液化劑只能選用尿激酶一種，每次2-5萬單位為宜。 （2）液化劑的配制：常規(guī)采用100毫升生理鹽水，用5毫升注射器抽取生理鹽水3-4毫升，與所需的尿激酶配液（或加普通肝素半支）溶解，共配制成4毫升含液化劑溶液。（3）注入液化劑：先將含4毫升液化劑溶注射器連接到粉碎針上，后關(guān)閉穿刺針側(cè)管開關(guān)，將上述4毫升液化劑稍用力推注到血腫腔內(nèi)，最后關(guān)閉粉碎針接管開關(guān)，傷口覆蓋無菌敷料。8. 閉管與開放引流 液化劑注入后，原則上應(yīng)閉管四小時后（說明：嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的危重患者也可以縮短閉管時限成不閉管），再按時開放；凡閉管四小時內(nèi)，出現(xiàn)病情惡化，顱內(nèi)壓增高，第一個動作應(yīng)是立即開放引流，再分析原因，對癥急救處理；9. 沖洗、液化周期1） 穿刺、抽吸血腫，每次用3-5生理鹽水沖洗血腫后再注入液化劑閉管 4 小時后開放引流1-2小時。進(jìn)入第二治療周期的治療，又是先抽吸血腫，再沖洗清除血腫注入液化劑又閉管4小時一般第一個24小時內(nèi)，運用上述方法作3-4個沖洗、液化周期治療；2）第二個24小時，酌情用2-3個治療周期，這樣將顱內(nèi)血腫力爭在三天左右基本清除，4-6天內(nèi)酌情拔針，原則上留針時間不超過7天。3）抽吸血腫要求：忌暴力抽吸，更不要急于求成， 抽吸負(fù)壓嚴(yán)格控制在0.5-1毫升負(fù)壓之內(nèi)，即注射器抽空范圍嚴(yán)格控制在1毫升內(nèi)。10. 拔針(1)下列二種情況，不要輕易決定拔針： 情況一微創(chuàng)術(shù)后24小時，血腫清除不很理想，經(jīng)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)穿刺針雖在血腫腔內(nèi)，但偏一側(cè)或在血腫邊緣處，先可采用調(diào)整穿刺針側(cè)孔方向，讓側(cè)孔對準(zhǔn)血腫主體方向，同時加大血塊液化劑濃度和清除次數(shù)，大多可達(dá)治療目的。凡經(jīng)此處理仍不能解決問題，再考慮以此穿刺針為參照物，再加一微創(chuàng)針，有利于加速血腫的清除。 情況二血腫破入腦室或緊靠腦室的血腫，在血腫清除過程中，引流出腦脊液，這應(yīng)是一件好事，因為保留此針可達(dá)到有效的緩解顱內(nèi)壓，值得注意以下四點：A. 要防腦脊液短時流失過多、過快，出現(xiàn)低顱壓，顱內(nèi)積氣，使病情加重；B. 要注意在開放引流過程中，保持引流管通暢，（其方法是：左手緊緊壓閉引流管近頭側(cè)25公分處，右手不斷擠壓頭側(cè)端引流管）并將引流管抬高5-15公分，維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定；C. 對加用脫水劑的患者，要酌情減量；D. 原則上不再作血腫沖洗，因常可出現(xiàn)沖洗液沖得進(jìn)去，抽不出來，不好控制顱內(nèi)壓，此時宜注入尿激酶2-5萬單位，閉管2-3小時，再開放引流。()下列八種情況，應(yīng)綜合分析，衡量利弊決定拔針： A.血腫已基本清除干凈。 .顱內(nèi)壓基本正常，或僅用少量降顱壓藥物已能有效控制顱內(nèi)壓。.引流出腦脊液已清。.CT復(fù)查，無中線移位，無腦受壓表現(xiàn)。.凡腦室穿刺外引流、或與腦室相通的引流管，需經(jīng)閉管24小時