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附表6批準(zhǔn)文號 字( )第 號醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱北京診所 (章)登 記 號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法 定 代 表 人 張三 (章)(主要負(fù)責(zé)人) 申請日期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制附表6-1（一）申請變更登記事項項 目原核準(zhǔn)登記事項申請變更登記事項名 稱北京診所地 址北京市珠市口東大街101號法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)張三李四所有制形式全民服 務(wù) 對 象社會服 務(wù) 方 式門診注 冊 資 金（資 本）合計：合計：固定資金固定資金流定資金流定資金診療科目內(nèi)科、外科、中醫(yī)科一床位(牙椅)備注附表6-2（二）提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊書2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本3. 變更申請書4、擬設(shè)法定代表人個人資質(zhì)證明和任命材料（原件及復(fù)印件）5、變更法定代表人需提交不改變設(shè)置主體的相關(guān)證明文件6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表8、變更項目其他相應(yīng)材料申請變更登記理由原法定代表人退休，申請變更法人法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字： 張三 2007年 1 月1 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：北京市珠市口東大街101號郵編：100050 聯(lián)系人： 張三 電話：67072222上級主管部門簽署意見年 月 日 （章）附表6-3-1（三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受 理人 員意 見受理通知編號：簽字： 年 月 日審查（調(diào)查、核實）人員意見簽字： 年 月 日附表6-3-2（核準(zhǔn)變更登記事項）登記號： 核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項名 稱地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金（資本）診療科目床位(牙椅)備注:主審人意 見簽字: 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字: 年 月 日局 長核 批簽字: 年 月 日附表6-4（四）核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登 記 號核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電 話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案
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