醫(yī)療質量日常工作計劃.doc

(一）依法執(zhí)業(yè)1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章 醫(yī)院制定國家有關法律、法規(guī)和規(guī)章的實施方案和措施，落實掌握情況醫(yī)院有貫徹落實醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例、醫(yī)療廢物管理條例、藥品管理法、處方管理辦法、醫(yī)療技術臨床應用管理辦法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例、全國自然災害衛(wèi)生應急預案等。2、醫(yī)院有完整臨床診療護理規(guī)范 認真執(zhí)行衛(wèi)生部臨床技術操作規(guī)范，臨床診療護理規(guī)范齊全。3、醫(yī)院制定衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章等相關內容的知識培訓計劃、資料、記錄。年度內至少舉辦一次全員性衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章等相關內容的知識培訓，培訓率95%。對新頒布政策法規(guī)宣傳及時，部署到位抽查相關部門的培訓資料和記錄4、準備醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、大型醫(yī)用設備許可證、醫(yī)用放射診療許可證、醫(yī)院消毒供應中心驗收（或校驗）合格文件等。5、收集科室醫(yī)護人員值班（排班）表，核準執(zhí)業(yè)資質和注冊證。 6、出具影像、病理、超聲、心電圖等診斷性報告的，隨機抽取20份病歷，查輔助檢查科室（醫(yī)學影像、心電圖、B超、病理等）簽署報告人員的資質（簽字）。7、醫(yī)師外出會診管理相關制度和規(guī)定，落實醫(yī)師外出會診派出（或邀請）審批登記制度，規(guī)范填寫醫(yī)師外出會診文書，加強會診檔案管理。 建立登記本 、 會診檔案管理8、 醫(yī)師外出會診信息反饋和備案制度 醫(yī)院邀請外院醫(yī)師會診和派出醫(yī)師會診登記記錄、審批和管理以及相關資料。 建立登記本 、 會診檔案管理9、醫(yī)院規(guī)章制度、人員崗位職責10、醫(yī)療質量、醫(yī)療安全定期評價制度、工作計劃。查閱資料及職代會會議記錄。11、院領導定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作會議每月不少于一次。要求內容全面、主題明確、有部署、有措施、重落實、有記錄。12、院長行政查房制度，每月不少于一次，應涵蓋醫(yī)療護理質量、醫(yī)療安全、優(yōu)質服務、后勤保障、安全保衛(wèi)等內容13、人力資源配置原則與具體實施方案（1）醫(yī)師與護士比為1：2（2）主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師比為1：2：4：8（3）重癥醫(yī)學科醫(yī)師數與重癥監(jiān)護床位數之比0.8：1（4）急診科固定的急診醫(yī)師數少于在崗醫(yī)師的75%（5）手術臺與麻醉醫(yī)師比例1：1.52（教學醫(yī)院為1：2）（6）病理診斷醫(yī)師人數與實際開放床位之比為12人/100張，病理診斷醫(yī)師與病理技術人員（含輔助人員）之比為1：1（7）營養(yǎng)人員（具有營養(yǎng)士以上技術職稱）與床位之比1：150（8）醫(yī)院感染管理科每200250張床位配備1名醫(yī)院感染管理專職人員（9）工程技術人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛(wèi)生技術人員總數1%14、護理人力資源配置合理，符合醫(yī)院功能任務和管理的需要，保證護理質量、護理服務水平的需要（1）醫(yī)院護士總數占衛(wèi)生技術人員的比例50（2）病房護士與全院病房實際開放床位之比0.4：1（3）兒科、神經內科、神經外科、母嬰同室病區(qū)護士與床位之比0.6：1（4）重癥醫(yī)學科護士與重癥監(jiān)護床位之比達到3：1（5）產房待產床與助產人員之比為2：1 產房分娩床與助產人員之比為1：2（6）手術室護士與手術臺之比3：1 麻醉恢復室床位與護士之比為1：1（7）血液凈化室透析床與護士之比為1：1（8）急診科固定的急診護士不少于在崗護士的75%（9）消毒供應中心（室）總人數與病房實際開放床位之比3：10015、建立專業(yè)技術人員管理檔案16、醫(yī)院制定的突發(fā)危機事件、床位擴張、大型外援活動等緊急狀態(tài)下的人力資源調配方案17、醫(yī)師考核方案及衛(wèi)生技術人員準入制度18、每兩年對本機構的醫(yī)師進行工作成績、職業(yè)道德等全面評定和考核，工作成績包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中，遵守有關規(guī)定和要求，一定階段完成工作的數量、質量和政府指令性工作的情況職業(yè)道德包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)中堅持救死扶傷，以病人為中心，以及醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患關系、團結協(xié)作、依法執(zhí)業(yè)狀況等隨機抽查醫(yī)師考核檔案。19、 衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓制度。20、年度新進人員培訓計劃、培訓師資、培訓教案（含課件）、培訓記錄及衛(wèi)生專業(yè)技術人員繼續(xù)教育實施情況21、醫(yī)院、科室有學科建設的遠期規(guī)劃和近期計劃并組織實施22、人才梯隊建設。23、醫(yī)院建立有效的激勵和獎懲制度24、建立完善的科室綜合目標考核方案，并突出服務質量、績效和職業(yè)道德等考核醫(yī)療、護理、服務質量、工作績效、醫(yī)德醫(yī)風等項目每缺一月考核記錄25、 建立醫(yī)院緊急醫(yī)療救援體系，制定公共危機事件的應急預案，包括應急領導組織、指揮體系和突發(fā)危機事件應急隊伍（傳染病爆發(fā)、群體性事件、防恐等）、物資儲備、應急藥品、設備調配、救治流程、成批傷病員收治及車輛、通訊等。26、 制定醫(yī)院醫(yī)源性感染爆發(fā)、免疫接種引起的群體性事件、重大醫(yī)療不良事件、醫(yī)院停水停電及醫(yī)療設施事故等應急預案。27、大型醫(yī)用設備上崗人員（包括醫(yī)師、操作人員、工程技術人員等）須接受崗位培訓，取得相應的上崗資質28、建立并落實保障設備處于完好狀態(tài)的制度，建立全院設備應急調配機制，重點部門搶救儀器和設備運轉良好，保持隨時啟用狀態(tài)29、醫(yī)療機構應貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范（衛(wèi)通【2009】10號），制定并落實手衛(wèi)生管理制度，（一）醫(yī)療質量管理組織30、醫(yī)院各質量管理委員會至少每季度督導評價一次，職能部門每周至少深入科室查房二次， 科室質控小組每月對科室醫(yī)療質量督導評價一次查醫(yī)院各質量管理委員會（醫(yī)療質量管理委員會、護理質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質量管理委員會、輸血管理委員會等）原始文件、科室質控小組成員組成名單、各委員會職責及定期工作記錄。重點核查醫(yī)院成立的醫(yī)療質量管理委員會的原始文件中，院長是否為醫(yī)療質量管理委員會的主任委員31、醫(yī)院制定有醫(yī)療質量控制與管理措施，每月至少組織一次全院醫(yī)療質量綜合考核、評價、分析及通報32、4、科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作?？剖以?“三基三嚴”培訓及考核、落實核心制度、醫(yī)療質量目標的確定及績效考核等方面，有計劃、有督查，對存在的問題整改及時到位提問科室保證醫(yī)療質量、醫(yī)療安全的具體措施，抽查科主任工作記錄等（醫(yī)院下發(fā)的相關文件、醫(yī)院部署工作的相關記錄、科室會議記錄和工作安排記錄等）33、建立多部門醫(yī)療質量管理協(xié)調機制，定期召開聯(lián)席會履行協(xié)調職能，并定期進行評估查醫(yī)療質量管理部門協(xié)調會議記錄34、醫(yī)療質量管理控制方案，并嚴格履行監(jiān)管、服務、指導等職能，定期分析、反饋質量管理存在的問題，并落實整改，有記錄35、醫(yī)療信息統(tǒng)計報表、質量評價分析報告等（二）全程醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進36、醫(yī)療質量與安全管理制度、操作規(guī)程、診療規(guī)范及指南37、醫(yī)院制定有醫(yī)療質量與安全管理控制及持續(xù)改進方案、完善的評價體系和獎懲措施。至少每月對全院各科室的綜合考核評價結果通報一次，并建立醫(yī)院醫(yī)療質量、安全管理信息數據庫38、醫(yī)療質量管理職能部門按照質量控制方案，制定相應的考核評價細則和實施方案，定期對醫(yī)院各科室的質量與安全工作進行檢查、考核、評價、指導和監(jiān)督整改（每月至少一次） 查每月質控評價記錄39、4、加強醫(yī)療運行指標的監(jiān)控、分析和評價，有效提高臨床診療質量和水平40、嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，確保核心制度的貫徹和落實抽查臨床科主任、醫(yī)師對核心制度的掌握情況41、建立住院危重患者日報制度及大額醫(yī)療費用患者報告制度。職能部門應適時掌握和追蹤指導危重患者、大額醫(yī)療費用患者的診療救治情況，并根據臨床需要及時組織相關科室會診42、貫徹落實單病種限價、按病種付費有關政策和要求，認真執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的有關臨床路徑；加強單病種質量控制，定期進行督導和評價，對違規(guī)現象有處罰措施43、重點部門、重要崗位（急診科、手術室、重癥醫(yī)學科、產房、血液凈化室、消毒供應中心等）制度健全、職責明確，有安全管理目標與措施。建立健全并嚴格執(zhí)行相關診療操作規(guī)程，搶救設備處于應急備用狀態(tài)44、加強“三基三嚴”培訓，有計劃和組織實施記錄，有考核結果45、建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，制訂并落實醫(yī)療不良事件和醫(yī)療過失行為防范與處理預案，落實重大醫(yī)療過失行為強制報告制度，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和不良事件抽查預案的落實情況，查看醫(yī)院報告系統(tǒng)軟件（重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故（糾紛）報告）或相關文字記錄。統(tǒng)計上年度至評審評價階段“醫(yī)院醫(yī)療不良事件總結及分析報告”和相關原始資料等醫(yī)療不良事件總結及分析報告至少涵蓋以下內容： 全院各部門（院內協(xié)調解決主要科室）受理醫(yī)療不良事件總數 ?。ㄊ校┽t(yī)學會鑒定例數 法院受理并判賠例數、賠付金額 院內協(xié)調賠付金額、單例最高賠付金額 發(fā)生醫(yī)療不良事件（糾紛）的主要原因及針對問題所采取的措施等46、醫(yī)院須建立醫(yī)療不良事件（糾紛）投訴登記本（表） 投訴者姓名、性別、年齡、籍貫、診斷 被投訴科室、醫(yī)護人員 投訴事由 醫(yī)務科（護理部）調查處理結果 擬處理意見（賠付金額、溝通解釋、整改意見） 院領導審批意見 備注47、 建立醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與措施，48、 建立并落實醫(yī)療糾紛分析講評制度，健全醫(yī)療糾紛防范處理措施，49、 建立并落實醫(yī)療不良事件、醫(yī)療事故（糾紛）責任追究制度50、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份及手術部位健全與完善各科室（部門）患者身份識別的制度和程序、手術部位識別標識制度與工作流程，并在各類診療活動（特別是關鍵流程、有創(chuàng)操作）中嚴格執(zhí)行。 建立使用腕帶作為識別標識的制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤；相關職能部門（醫(yī)務科、護理部、門診辦等）有落實督導記錄51、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，提高臨床用藥的安全性（1）健全緊急搶救急危重癥患者時的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫(yī)囑。檢查醫(yī)務人員對急、危、重患者搶救時口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的掌握情況（2）護士在搶救患者時執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應向醫(yī)師復述，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。檢查護士在搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，是否遵循先與醫(yī)師復述核對、后執(zhí)行的原則（3）建立搶救用藥記錄本，記錄搶救患者時執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內容和時間，保留搶救用品，事后有醫(yī)護雙方進行確認核查。檢查搶救用藥記錄是否齊全，口頭醫(yī)囑的記錄是否全面（4）在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時，醫(yī)護雙方采取主、被動復述方式，雙方核查無誤后執(zhí)行并記錄。檢查醫(yī)護人員在執(zhí)行雙重檢查要求醫(yī)囑時，是否以主、被動復述方式進行核查（5）建立接獲口頭和電話通知的“危急值“報告記錄本，項目齊全。接收者必須在“危急值”報告本上規(guī)范、完整地記錄檢查結果和報告者的姓名與電話，雙方復述確認無誤后，方可提供使用檢查危急值報告登記本及記錄是否規(guī)范52、醫(yī)院應建立患者墜床與跌倒報告與傷情認定制度和程序，防范與減少患者墜床、跌倒事件發(fā)生。在院內場所有安全隱患的地方（如坡道、濕滑場所等）設置警示標示、防滑設施或配置專門服務人員進行語言提醒、攙扶等。有特殊情況下（如雨、雪天氣等）可能出現跌倒事件的預防措施53、醫(yī)療質量管理、安全和持續(xù)改進能力的提高開展教育和培訓工作。每年至少開展一次全員質量和安全教育培訓，重點是臨床科室科主任和護士長三）醫(yī)療技術管理54、建立健全醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度55、建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案56、建立臨床科研項目審批制度57、規(guī)范出具檢驗檢查報告： 急診常規(guī)化驗項目30分鐘出結果 急診生化項目2小時出結果 門診常規(guī)化驗項目2小時出結果 一般化驗檢查項目當天出結果，特殊檢查項目不超過三天 急診平片30分鐘出結果，普通平片2小時出結果 急診CT、MRI檢查1小時出結果，普通患者24小時內出結果58、 建立并實施門診輔助檢查結果互認制度59、查門診排班表或出診登記本及坐診人員資質，查看專家門診公示欄60、建立并落實門診就診高峰期門診坐診醫(yī)師的調配、增派措施61、為患者進行具有放射損害可能的相關檢查時，須進行必要的放射防護。放射危害標示清楚，放射防護用品齊全（如鉛帽、鉛圍脖、鉛眼鏡、鉛圍裙等）；應用放射性藥物檢查或治療患者須按規(guī)定設立限定活動區(qū)62、門診辦公室及相關職能部門不定期督查勞動紀律，門診工作人員無遲到、早退、脫崗、隨意停號限號等現象63、醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為規(guī)范。上班期間佩戴胸卡，著裝得體，不得在醫(yī)療服務期間（包括手術、查房、接診、檢查、治療等）出現打電話、吸煙、會見客人、干私活、聊天、玩電腦游戲等影響醫(yī)療工作的行為。在工作場所不進行非醫(yī)療性活動，不大聲喧嘩聊天；禁止酒后上崗64、對門診合理檢查、合理治療、合理用藥有具體的監(jiān)控措施65、在醫(yī)療活動中做到服務熱心、解釋耐心、診查細心。66、每位就診的門診患者均有門診的診療記錄，且項目齊全，書寫符合規(guī)范、質量控制要求：（1）門診病歷首頁內容：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史等項目（2）門診初診病歷書寫內容：就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名（3）復診病歷書寫內容：就診時間、科別、主訴、病情變化、必要的體格檢查、復查的輔助檢查結果、進一步的診斷治療處理意見和醫(yī)師簽名隨機抽查10份門診診療記錄，其中初診病歷4份、復診病歷4份、急診病歷2份67、各種申請單、報告單書寫規(guī)范。隨機抽查10份輔助檢查申請單和報告單68、加強門診醫(yī)療診斷證明管理，建立門診醫(yī)療診斷證明管理及醫(yī)師簽名備案、蓋章登記制度69、建立并制定門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，70、嚴格執(zhí)行傳染病防治法，建立醫(yī)院傳染病管理領導小組，認真執(zhí)行傳染病預檢分診制度、登記報告制度、患者轉診制度；有專門部門、專人負責傳染病的報告工作，按分類、時限進行網絡直報，有監(jiān)測資料的統(tǒng)計分析、報告與反饋?；颊呔驮\登記、接診記錄項目齊全，門診日志登記數與掛號室提供的掛號人數相符，符合率不得低于90；法定傳染病報告率100。普通門診無呼吸道和腸道傳染疾病患者或疑似傳染病患者就診及實際就診患者情況現場查看感染性疾病科門診及急診、內、外、婦、兒等相關門診日志和傳染病登記本71、 定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓72、嚴格按照醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定對病案進行規(guī)范管理，建立并落實病案管理制度（包括病案管理、借閱、復制等），按規(guī)定對病案進行歸檔、分類和質控。病案收集及時、整理規(guī)范、保管完好，無丟失、非法使用與處置病歷情況；病案借閱、歸還工作規(guī)范（1）病案首頁實行計算機管理，按國際疾病分類ICD-10進行編碼、疾病分類，手術操作分類按ICD9CM3編碼，檢索方便、快捷隨機抽檢20份歸檔病歷并現場檢索（2）無丙級病歷（3）抽查50份連號病歷，核查有無病案缺失現象（4）檢查病案借閱登記本并核對借閱病歷73、為患者提供及時的病案復印或復制業(yè)務，有病案使用及復印的相關證明資料（能證明復制者的身份及與患者關系）并進行登記74、為醫(yī)療、教學、科研提供相關服務75、醫(yī)院相關醫(yī)療技術及實驗（藥品臨床實驗等）必須經醫(yī)院倫理委員會審查同意，遵守倫理原則和相關技術管理規(guī)范。臨床藥理實驗、臨床診療設備驗證等須嚴格執(zhí)行患者知情同意制度。抽查醫(yī)院接受實驗任務登記資料與病歷中的有關記錄76、建立醫(yī)患溝通相關制度；至少每年組織一次對醫(yī)院員工進行尊重患者價值觀和信仰、維護患者權利應盡的職責和義務以及溝通的藝術和技巧等方面的培訓和教育77、醫(yī)院應向急診、門診、住院患者提供患者的權利和義務、疾病防治教育和指導等信息（宣傳板塊、宣傳頁、健康教育處方、門診病歷、住院告知等方式）78、現場了解患者是否知道主管醫(yī)師、責任護士的姓名，對病情診斷、治療方案是否了解，住院時是否向患者介紹有關注意事項、生活設施等內容，住院期間醫(yī)護人員是否與患者做到耐心、及時、細致溝通79、規(guī)范患者入院、出院、轉科、轉院制度與工作程序，相關專業(yè)人員均應知曉和遵循80、醫(yī)院有尊重患者民族風俗習慣和宗教信仰的相關規(guī)定，81、建立健全醫(yī)德考評組織，制訂工作方案，明確工作職責82、醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施83、定期召開工休座談會，醫(yī)院每季度一次，科室每月一次，聽取并征求患者和家屬意見，對患者或者家屬提出的問題有整改措施、處理結果和記錄84、建立患者滿意度調查制度。滿意度調查每月一次，85、建立和實施雙向轉診制度86、醫(yī)院有完善的教學、科研管理制度和實施方案87、有完善的職工繼續(xù)教育制度，開展畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育，承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。查制度、年度教育計劃、住院醫(yī)師培訓記錄等88、科研檔案管理規(guī)范，承擔省級、市級科研課題：查獲獎、發(fā)表論文及科研檔案資料（1）查科研課題計劃任務書，看被立項的科研課題數量、級別（課題主持人為本單位）；評審周期內，承擔省、市級科研課題1項（2）科研成果要求成果主持人為本單位；評審周期內，獲省、市級科技進步(成果)獎1項（3）統(tǒng)計醫(yī)院發(fā)表論