病毒性腦炎臨床路徑臨床路徑

病毒性腦炎臨床路徑(2016年版)一、病毒性腦炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.急性或亞急性起病，多在病前13周有病毒感染史。2.主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作、精神改變、意識(shí)障礙和/或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等腦實(shí)質(zhì)受損征象。3.腦電圖（EEG）顯示局灶性或彌散性異常。4.頭顱CT/MRI檢查可顯示腦水腫、局灶性或彌漫性病變。5.腰穿檢查腦脊液壓力正?；蛏撸准?xì)胞和蛋白質(zhì)正?；蜉p度增高，糖和氯化物正常；無(wú)細(xì)菌、結(jié)核菌和真菌感染依據(jù)。（三）治療方案選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.一般治療2.抗病毒治療3.糖皮質(zhì)激素治療4.抗癲癇治療5.對(duì)癥支持治療（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日14-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：A86/G05.1病毒性腦炎疾病編碼。2.具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血沉、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖和X線胸片；（4）腦電圖；（5）頭顱CT/MRI+增強(qiáng)；（6）腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué) 2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）病原學(xué)方面( 血和腦脊液TORCH，血和腦脊液EB病毒抗體+DNA、CMV-DNA及相關(guān)病毒DNA檢查，根據(jù)病程復(fù)查病毒抗體滴度)（2）自身免疫學(xué)檢查（血和腦脊液自身免疫腦炎抗體，包括NMDA受體抗體、LGI1抗體、Hu、Yo、Ri等抗體等；血抗核抗體、可提取性核抗原（ENA），細(xì)胞亞群測(cè)定）；（3）其它感染因素，如結(jié)核抗體、TB-SPOT、真菌涂片、寄生蟲(chóng)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等（4）并發(fā)其他感染患者行分泌物或排泄物細(xì)菌/真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；（5）診斷有疑問(wèn)者檢測(cè)血液和尿液毒物。 (6)胸部CT/腹部、泌尿系、婦科彩超、全腹增強(qiáng)CT、 (7)肺部CT(七)藥物選擇。1.一般治療：監(jiān)測(cè)生命體征，加強(qiáng)護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持2. 抗病毒治療；可選用阿昔洛韋、更昔洛韋？（指南沒(méi)有推薦）等3.糖皮質(zhì)激素治療；可選用甲基潑尼松龍、地塞米松、潑尼松等。4.抗癲癇治療：可根據(jù)患者病情選用靜脈/口服抗癲癇藥物或麻醉藥物治療5.對(duì)癥支持治療：呼吸循環(huán)支持、脫水降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡等，控制體溫，如合并其它感染，根據(jù)藥敏結(jié)果可使用抗生素6、合并癥治療：如：器質(zhì)性精神障礙、消化道出血、高血糖、營(yíng)養(yǎng)支持（重癥腦炎靜脈營(yíng)養(yǎng)氨基酸、脂肪乳能否納入報(bào)銷范圍？）、肢體靜脈血栓等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病情平穩(wěn)，神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)。2.無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（九）變異及原因分析。1、患者病情加重，需呼吸機(jī)輔助呼吸，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。2、患者病情加重，表現(xiàn)為癲癇持續(xù)發(fā)作，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3、患者病情加重，出現(xiàn)嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4. 既往其它系統(tǒng)疾病加重而需要治療，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。5、患者其他并發(fā)癥控制不佳，如器質(zhì)性精神障礙、畸胎瘤處理等。二、病毒性腦炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-28天時(shí)間住院第1天（急診室到病房）住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問(wèn)病史與體格檢查 完善病歷 醫(yī)患溝通，交待病情 監(jiān)測(cè)并管理體溫（必要時(shí)物理/藥物控制體溫） 氣道管理：防治誤吸，必要時(shí)經(jīng)鼻插管及機(jī)械通氣 防治繼發(fā)感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥 合理使用抗病毒藥物 合理使用抗癲癇藥物 合理使用脫水藥物 記錄會(huì)診意見(jiàn) 上級(jí)醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)多科會(huì)診 開(kāi)始康復(fù)治療 記錄會(huì)診意見(jiàn) 上級(jí)醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)會(huì)診 康復(fù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 普食（必要時(shí)放置胃管，予鼻飼） 監(jiān)測(cè)生命體征 抗病毒藥物 抗癲癇藥物 脫水藥物 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、免疫功能、輸血前全套、血沉、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查 心電圖、胸片/肺部CT、腹部、泌尿系、婦科彩超/增強(qiáng)CT 預(yù)約腦電圖 預(yù)約頭顱CT/MRI+增強(qiáng) 安排診斷性腰穿，腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)等檢查。 根據(jù)病情選擇：原學(xué)方面( 血和腦脊液TORCH，血和腦脊液EB病毒抗體+DNA、CMV-DNA)自身免疫學(xué)檢查（血和腦脊液NMDA受體抗體、Hu-Yo-Ri抗體；血ANA18項(xiàng)、ENA）；并發(fā)其他感染患者行分泌物或排泄物細(xì)菌/真菌、結(jié)核桿菌、培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；腦脊液病理學(xué)、診斷有疑問(wèn)者檢測(cè)血液和尿液毒物 根據(jù)病情下達(dá)病危通知 感染科會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 普食（必要時(shí)放置胃管，予鼻飼） 監(jiān)測(cè)生命體征 抗病毒藥物 抗癲癇藥物 脫水藥物 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 普食（必要時(shí)放置胃管，予鼻飼） 監(jiān)測(cè)生命體征 抗病毒藥物 抗癲癇藥物 脫水藥物 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 異?；?yàn)復(fù)查 依據(jù)病情需要下達(dá)病情變異記錄無(wú) 有，原因：12 無(wú) 有，原因：12 無(wú) 有，原因：12 醫(yī)師簽名時(shí)間第4-7天第8-13天第14-21/28天（出院日）主要診療工作 各級(jí)醫(yī)生查房 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 康復(fù)治療 各級(jí)醫(yī)生查房 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 康復(fù)治療 通知患者及其家屬出院準(zhǔn)備 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一二級(jí)護(hù)理 普食（必要時(shí)放置胃管，予鼻飼） 抗病毒藥物 抗癲癇藥物 脫水藥物 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì) 必要時(shí)復(fù)查EEG、頭CT/MR 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一二級(jí)護(hù)理 普食（必要時(shí)放置胃管，予鼻飼） 抗病毒藥物 抗癲癇藥物