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頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)綜述Review of Carotid Endarterectomy首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 心血管外科教授 張勤奕【摘要】：顱外頸動脈狹窄病變是引起缺血性腦卒中的主要原因，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(簡稱CEA)用來預(yù)防由頸動脈狹窄導(dǎo)致的缺血性卒中已有50余年的歷史，被譽(yù)為是治療頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。本文主要闡述了CEA的發(fā)展歷史和現(xiàn)狀。【關(guān)鍵詞】：頸動脈狹窄 缺血性腦卒中 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 頸動脈狹窄【Abstract】：Extracranial carotid artery disease is the main cause of ischemic stroke, carotid endarterectomy (CEA) has been used to prevent the ischemic stroke that caused by carotid artery stenosis for over 50 years, it has been regarded as the gold standard of the treatment of carotid stenosis. The purpose of this text is to discuss the development history and current status of CEA.【key words】carotid artery disease ischemic stroke carotid endarterectomy carotid stenosis根據(jù)人群調(diào)查結(jié)果顯示，大約22%的缺血性中風(fēng)是由顱外頸動脈狹窄病變所導(dǎo)致。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)通過外科手段將堵塞在頸動脈內(nèi)的斑塊取出，解除顱外頸動脈狹窄病變，恢復(fù)通過頸動脈的血流，從而達(dá)到避免或緩解卒中發(fā)作。1.CEA的誕生CEA在美國從上個世紀(jì)就已經(jīng)開始實施，至今為止已經(jīng)有半個多世紀(jì)的歷史。1856年，Savory在尸體解剖時無意中發(fā)現(xiàn)，腦中風(fēng)病人一側(cè)肢體偏癱，其對側(cè)的頸動脈是閉死的。他因此聯(lián)想腦中風(fēng)和頸內(nèi)動脈的阻塞可能有關(guān)。這一推測公布后，后來大量的尸體解剖證明，腦中風(fēng)和頸內(nèi)動脈的確相關(guān)；1927年，通過血管造影發(fā)現(xiàn)了一些顱內(nèi)沒有問題的人有頸內(nèi)動脈狹窄，從而得出了頸內(nèi)動脈狹窄可能引發(fā)腦中風(fēng)發(fā)生的因果關(guān)系；1953年，心臟外科醫(yī)生DeBakey和他的同事共同完成了世界首例CEA手術(shù)，但關(guān)于這一例病人手術(shù)后的情況未見報道；1954年，Eastcott為一例反復(fù)發(fā)生一過性腦中風(fēng)（TIAs）的病人檢查，發(fā)現(xiàn)其一側(cè)頸內(nèi)動脈發(fā)生了閉死，Eastcott為病人實施了CEA手術(shù)，病人的癥狀得到了顯著的緩解。后來廣泛的報道引起了全世界關(guān)注，但由于手術(shù)要求的技術(shù)條件非常高，風(fēng)險性也大，當(dāng)時對于手術(shù)適應(yīng)癥的控制也很難把握，所以并未得到廣泛推廣；1968年以后，美國開始大范圍實施CEA手術(shù)，手術(shù)量的逐漸增加，與此對應(yīng)的是，美國腦中風(fēng)病人的死亡率逐漸降低。1990年到1998年，手術(shù)量持續(xù)大量增加，有研究認(rèn)為一些不必要的人接受了這項有一定風(fēng)險的手術(shù)，為此，從1990年到1998年，美國在成千上萬人身上做了震驚世界的3組有頸動脈狹窄、但未發(fā)生腦中風(fēng)癥狀的病人接受和不接受CEA手術(shù)的病情發(fā)展差別的大型醫(yī)學(xué)調(diào)查。研究結(jié)果證實了CEA手術(shù)加上良好的藥物治療可以有效減少一過性腦中風(fēng)及致死性、非致死性腦中風(fēng)的發(fā)生。1998年以后，美國開始對手術(shù)條件、手術(shù)指征、醫(yī)生技術(shù)等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)范，以降低手術(shù)的風(fēng)險性和不必要手術(shù)的實施。 2004年，美國實施CEA手術(shù)20萬例，每年通過CEA能避免約11萬例卒中發(fā)生。 至今全球已完成CEA手術(shù)超過一百萬例。2. CEA的循證之路在美國等國家開展CEA手術(shù)的幾十年中，進(jìn)行了多項循證醫(yī)學(xué)研究來證實CEA手術(shù)的安全性和有效性。具有代表性的為北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗（NASCET）1、歐洲頸動脈外科試驗（ECST）2,3及退伍軍人管理局癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗（VAST）4等。NASCET對659例癥狀性頸動脈狹窄7 0 患者的隨訪結(jié)果表明，手術(shù)組同側(cè)卒中的發(fā)生率顯著低于藥物治療組，且手術(shù)組所有卒中 ( 同側(cè)和對側(cè))發(fā)生率、致殘性卒中發(fā)生率和病死率也顯著低于藥物組。ECST對778 例重度頸動脈狹窄（70%99%）患者進(jìn)行治療，445例行CEA，323例用藥物治療，其圍手術(shù)期死亡率為7.5%，隨訪3年，累計卒中、死亡率在CEA組和藥物組分別為12.5%和21.9%，結(jié)論認(rèn)為對70%99%的頸動脈狹窄CEA的療效遠(yuǎn)優(yōu)于藥物治療。VAST試驗的結(jié)論與NASCET試驗沒有明顯差異。Rothwell 5等對這三項試驗的最終結(jié)果進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，對于癥狀性頸動脈狹窄0%-29%的患者，手術(shù)使5年同側(cè)缺血性卒中的風(fēng)險增加（絕對風(fēng)險增加2.2%，p=0.05）；狹窄30%-49%的患者，手術(shù)沒有效果，（絕對風(fēng)險減少3.2%，p=0.6）；狹窄50%-69%的患者，能夠從手術(shù)中獲益（絕對風(fēng)險減少4.6%，p=0.04）；狹窄70%的患者，手術(shù)獲益較大（絕對風(fēng)險減少16%，p50%。研究結(jié)果顯示術(shù)后30天同側(cè)缺血性卒中和死亡率CAS組為6.84%，CEA組為6.34%，二組間無顯著差異。在進(jìn)一步的包括性別、年齡的亞組分析中，CAS亦未顯示出優(yōu)勢。第三組為2006年公布的EVA-3S8研究。該研究隨機(jī)選入了527例癥狀性頸動脈狹窄60%的患者分別接受CEA和CAS治療。但由于安全性原因該試驗被提前終止了。其結(jié)果發(fā)現(xiàn)CAS組患者術(shù)后30天內(nèi)卒中和死亡率顯著高于CEA組（CAS組9.6%，CEA組3.9%），治療后6個月CAS組患者的卒中和死亡率也較CEA組高（分別為11.7%和6.1%）。另外該試驗還證實了CAS組應(yīng)用與不應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置之間亦存在顯著差異： 30天內(nèi)卒中/死亡發(fā)生率分別為7.9%和25%。第四組試驗為近期公布的CREST9,10試驗。該實驗是在北美多個醫(yī)療中心展開，涉及2500例中度以上頸動脈狹窄的癥狀性或無癥狀患者。結(jié)果顯示：行CAS治療的癥狀性頸動脈狹窄患者在30天和年的事件發(fā)生率與CEA組相似。對于無癥狀患者，結(jié)果也是類似。CAS和CEA治療頸動脈狹窄的安全性和有效性是相似的。以上試驗均未證實CAS是優(yōu)于CEA 的，有關(guān)二者的療效對比還需要進(jìn)行進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)研究。CAS目前適用于外科高危的癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄；對于無癥狀性狹窄，除了特殊情況以外，CAS僅適合于研究試驗。4. CEA在中國我國開展CEA手術(shù)較晚，從上世紀(jì)末開始才有個別單位在實施。據(jù)2001年第六屆全國血管外科會議統(tǒng)計，19952000年，5年內(nèi)全國的CEA手術(shù)病例數(shù)不足200例，近年來， 開展CEA的例數(shù)和單位增長很快。但至今為止，年手術(shù)量也未達(dá)到千例。另外，CAS作為顱外頸動脈粥樣硬化閉塞癥的又一治療選擇，由于微創(chuàng)，局部神經(jīng)和傷口并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)勢，因而得到較廣泛的接受和開展，在我國CAS的開展、普及甚至超過了CEA。CEA在中國之所以開展較慢，分析下來，主要有幾個方面的障礙：（1）手術(shù)要求的技術(shù)較高（2）中國缺少專業(yè)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)（3）國內(nèi)對于腦中風(fēng)的病因還不是很清楚 （4）篩查體系不健全，大量適合手術(shù)的病人不能被提前發(fā)現(xiàn)。中美腦中風(fēng)協(xié)作組自2002年成立至今，主要致力于在中國推廣以CEA技術(shù)為核心的腦中風(fēng)防治技術(shù)。經(jīng)過近8年的努力，目前已經(jīng)在中國開展CEA手術(shù)一千余例。手術(shù)結(jié)果全部達(dá)到美國AHA規(guī)定的CEA手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。2009年完成了CEA手術(shù)指南的制定，并編寫了大量的專業(yè)書籍作為培訓(xùn)教材。由中美腦中風(fēng)協(xié)作組和中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會發(fā)起，經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)的“中國腦卒中篩查及防控工程”已經(jīng)在中國正式啟動，并有了階段性的進(jìn)展。這個項目的目的就是要在中國推廣CEA為核心的腦卒中防治技術(shù)，降低腦卒中的發(fā)病率和致殘率。5. CEA的適應(yīng)證（1）.無癥狀性頸動脈狹窄患者對于狹窄 60%且100%的無癥狀頸動脈狹窄患者，可考慮進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，手術(shù)須由圍手術(shù)期致殘率和死亡率3%的外科醫(yī)生來實施。但須結(jié)合患者的合并癥情況，預(yù)期壽命及其它個人因素來對手術(shù)患者進(jìn)行嚴(yán)格的選擇。對無癥狀頸動脈狹窄患者要全面評估其它的可以治療的中風(fēng)原因。（2）. 癥狀性頸動脈狹窄患者對于6個月內(nèi)有過短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性腦卒中，且同側(cè)頸動脈高度狹窄（70%-99%）的患者，建議由圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率6%的外科醫(yī)師對其施行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）。近期發(fā)作過TIA或缺血性腦卒中，且同側(cè)頸動脈中度狹窄（50%-69%）的患者，建議依據(jù)患者的具體情況決定是否實施CEA。這些具體情況包括年齡、性別、伴發(fā)疾病以及首發(fā)癥狀的嚴(yán)重程度。當(dāng)狹窄程度50%時，則不是CEA的手術(shù)指征。 當(dāng)有TIA或腦卒中發(fā)作史的患者具有CEA的手術(shù)指征時，建議應(yīng)在2周內(nèi)對其施行手術(shù)。對于有癥狀且頸動脈狹窄程度非常嚴(yán)重（70%）的患者，其病變處于外科手術(shù)不可及的部位，或其臨床狀況會大大增加手術(shù)的危險性，或者存在其它一些特殊情況，如放射治療誘發(fā)的再狹窄或CEA后再狹窄，這時應(yīng)考慮采取頸動脈支架植入術(shù)（CAS）。CAS應(yīng)由圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率6%的醫(yī)生來實施。當(dāng)患者具有雙側(cè)頸動脈狹窄病變時，原則上先處理癥狀嚴(yán)重的一側(cè)，對側(cè)的手術(shù)時間應(yīng)間隔2周以上。6. CEA展望CEA是一種看似簡單，實際上隱藏的風(fēng)險卻很大的手術(shù)。由于其通過外科方法直視下徹底去除頸動脈內(nèi)的斑塊，通暢管腔內(nèi)的血流，從而恢復(fù)大腦的供血。從某種程度上講，它去除了中風(fēng)的元兇，起到了避免中風(fēng)發(fā)作的作用。已發(fā)生腦中風(fēng)的患者，如果盡早實施這項手術(shù)恢復(fù)腦部供血，受損區(qū)域腦組織的功能也是可以恢復(fù)的。這與以往內(nèi)科的溶栓治療相比，無疑又多了一種很好的治療選擇，且溶栓治療需要把握時間窗，腦細(xì)胞耐受缺氧的時間有限，一旦超出時間窗，腦細(xì)胞的壞死便會不可逆。而通過CEA則可以提前起到預(yù)防中風(fēng)發(fā)作的作用。因此，CEA的應(yīng)用前景應(yīng)該是很樂觀的。我們需要做的是在中國規(guī)范化地推廣這項技術(shù)，通過正規(guī)的培訓(xùn)，使更多的外科醫(yī)生都能夠掌握這項技術(shù)。參考文獻(xiàn)：1 NASCET Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med, 1991, 325:445-453.2 European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomyfor recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998; 351: 13791387.3 P. M. Rothwell, S. A. Gutnikov, C. P. Warlow, FRCP for the European Carotid Surgery Trialists Collaboration . 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