重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理與檢查要點.doc

重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理與檢查要點 貴州省醫(yī)院感染指導(dǎo)中心主任夏貴喜重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理與檢查要點檢查內(nèi)容?對醫(yī)院的五個重點科室（血透室、輸血科、急門診、ICU病房、產(chǎn)房、母嬰室或新生兒科）進行醫(yī)院感染管理督查。 檢查方式?一看、二問、三查、四反饋檢查標準?根據(jù)衛(wèi)生部xx-xx年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查方案、衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法以及衛(wèi)生廳醫(yī)政處擬定貴州省醫(yī)院管理評價指南（試行）實施細則（1000分），反復(fù)學(xué)習(xí)后制定檢查標準(附后)。 檢查細則?評分標準每個醫(yī)院檢查5個重點科室,每個科室20分,滿分100。 每個科室檢查5個內(nèi)容(包括若干小項),每個內(nèi)容4分,缺一項扣1分,扣完為止。 ICU病房? 1、是否布局合理，分治療區(qū)和監(jiān)護區(qū)。 治療區(qū)內(nèi)設(shè)非手觸式洗手設(shè)施，監(jiān)護區(qū)每床面積不少于9.5M2,每天進行空氣消毒,每月進行空氣監(jiān)測，并保存結(jié)果備查。 ? 2、工作人員進入ICU是否著裝整齊，穿專用工作服、戴帽子、口罩、換鞋，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認真洗手及手消毒，特殊操作時戴手套，每月對洗手效果進行監(jiān)測，并保存結(jié)果備查。 ICU病房? 3、注意病人各種留置管的觀察、局部護理與消毒，每日評價是否有留置導(dǎo)管的必要,如不需要盡快拔管,有留置導(dǎo)管的相關(guān)標準。 感染病人與非感染病人分開，特別是MRSA或高度耐藥菌等特殊感染的病人安置有相應(yīng)措施（現(xiàn)場提問）。 ? 4、對各種監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物有消毒管理措施，定期進行監(jiān)測并有監(jiān)測結(jié)果。 ? 5、有嚴格的探視制度，并對探視人員有一定的行為規(guī)范。 科室醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，并有培訓(xùn)記錄血透室? 1、是否布局合理，嚴格劃分普通病人血液凈化間、隔離病人血液凈化間，有健全的消毒隔離制度，對血透機定期消毒，嚴格監(jiān)測，物表、空氣、儀器表面等每月進行監(jiān)測，并保存結(jié)果備查。 ? 2、工作人員定期體檢，操作時注意消毒隔離，加強個人防護，進入血透室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手，每月對洗手效果進行監(jiān)測，并保存結(jié)果備查。 血透室? 3、對透析病人常規(guī)進行透析前肝功能、肝炎病原學(xué)等化驗檢查，傳染病患者在隔離血液凈化間內(nèi)進行，專機透析，采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。 急診病人專機透析。 加強透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測，透析用水、透析液細菌總數(shù)每月監(jiān)測一次，透析用水化學(xué)污染物、內(nèi)毒素檢測達標。 ? 4、依法批準的有明確標識的可重復(fù)使用的血液透析器，復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽知情同意書。 ? 5、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急預(yù)案。 輸血科? 1、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。 須嚴格按衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定的程序進行管理和操作。 ? 2、是否布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)潔凈度的要求采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應(yīng)分室在II類環(huán)境中進行，血漿置換術(shù)應(yīng)在II類環(huán)境中進行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。 保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應(yīng)用高效消毒劑處理。 必輸血科? 3、儲血冰箱應(yīng)專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。 每月對冰箱的內(nèi)壁進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。 染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲存，并設(shè)明顯標志。 ? 4、廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。 ? 5、工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。 接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。 一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理。 感急診科? 1、急門診獨立設(shè)置，布局合理，設(shè)單獨出入口和隔離診室，建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并及時消毒。 ? 2、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。 腸道門診必須設(shè)立專用廁所。 急診科? 3、建立健全日常清潔、消毒制度。 各診室要有流動水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。 ? 4、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時消毒，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理。 急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。 ? 5、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急預(yù)案。 產(chǎn)房、母嬰室、新生兒科? 1、產(chǎn)房周圍環(huán)境是否清潔、無污染源，相對獨立，便于管理。 布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標志明確，有隔離分娩室。 面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。 墻壁、天花板、地產(chǎn)房、母嬰室、新生兒科? 2、應(yīng)根據(jù)標準預(yù)防的原則實施消毒隔離。 對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運送,無害化處理；房間應(yīng)嚴格進行終末消毒處理。 3、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5m2,每名嬰兒應(yīng)有一張床位,母嬰一方有感染性疾病時,患病母嬰均應(yīng)及時與其他正常母嬰隔離。 產(chǎn)婦在傳染病急性期,應(yīng)暫停哺乳。 產(chǎn)房、母嬰室、新生兒科? 4、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。 哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。 嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。 遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。 患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。 5、嚴格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。 在感染性疾病流行期間，禁止探視。 母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔、消毒。 考核與評價的方法與要點?將醫(yī)院對感染防止所采取的方針、對策、相關(guān)技術(shù)編成指南（手冊），能夠定期進行修訂（要記錄修訂年月日）。 在手冊中除了組織體制外，還有具體的醫(yī)院感染對策及職業(yè)感染對策的內(nèi)容。 ?在手冊中有標準的預(yù)防規(guī)范，感染途徑預(yù)防規(guī)范（如空氣、飛沫、接觸預(yù)防規(guī)范）的內(nèi)容。 考核與評價的方法與要點?對手冊中的規(guī)范要進行適時修訂，以科學(xué)根據(jù)為依據(jù)，進行必要的討論，制定有能夠被迅速推廣的相應(yīng)的具體措施。 考核與評價的方法與要點?根據(jù)實際情況現(xiàn)場檢查分區(qū)、布局。 ?同其他相關(guān)科室聯(lián)系情況。 考核與評價的方法與要點?查醫(yī)院感染控制制度。 ?消毒、滅菌裝置生物學(xué)監(jiān)測的效果及評價。 ?查計算機管理情況。 調(diào)出上月感染率監(jiān)測表。 查相應(yīng)感染率、漏報率、高危因素等。 ?醫(yī)院感染突發(fā)事件的管理。 考核與評價的方法與要點?查布局、分區(qū)、整合、制度、流程、設(shè)施。 口腔科?1.布局合理及操作符合要求，設(shè)器械清潔室和消毒室。 現(xiàn)場檢查，不合理扣1分。 ?2.配備足夠洗手設(shè)備，操作前后洗手；操作時戴口罩、帽子。 現(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。 ?3.器械消毒滅菌應(yīng)按照器具一用一消毒或滅菌原則。 現(xiàn)場檢查，達不到扣1分。 口腔科?4.檢查器、填充器、托盤等每人用后應(yīng)消毒；修復(fù)室的印模、蠟塊等達到消毒效果；接觸病人傷口和血液的器械達到滅菌。 現(xiàn)場檢查，達不到扣1分。 ?5.器械盡量采用物理方法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備快速滅菌器；不能物理滅菌的器械，使用化學(xué)滅菌劑，應(yīng)進行濃度的監(jiān)測。 現(xiàn)場監(jiān)測其有效濃度，含氯消毒劑每天監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測并有記錄，不符合要求扣1分。 考核與評價的方法與要點?查著裝、洗手、戴手套、消毒液運用、器械消毒滅菌及監(jiān)測（重點化學(xué)及生物監(jiān)測）。 手術(shù)室?1.手術(shù)室布局合理，區(qū)域間標志明確，環(huán)境無污染，易于衛(wèi)生清潔，分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，并設(shè)三路通道。 天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)。 現(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣1分。 ?2.手術(shù)間內(nèi)分布合理，設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間，隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處，每一手術(shù)間限制一張手術(shù)臺。 現(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣1分。 手術(shù)室?3.嚴格限制非手術(shù)室人員進入，工作人員外出必須更換外出衣服、鞋，進入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，手術(shù)病人更換好手術(shù)專用衣褲、帽子等方能進入手術(shù)室。 現(xiàn)場檢查，一項做不到扣1分。 ?4.手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，標有滅菌使用起止日期，凡能壓力蒸汽滅菌應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡，并符合要求。 現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)未能達到滅菌效果或超過有效期扣1分；器械污跡、生銹，包布破損等扣1分。 手術(shù)室?5.洗手刷一用一滅菌，現(xiàn)場檢查及考核，未能達到滅菌扣1分，1人考核不合格扣1分；消毒劑及刷手程序符合要求，不符合扣1分。 ?6.麻醉器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。 現(xiàn)場檢查及考核，不符合要求扣1分。 ?7.醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。 現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)一人不符合扣1分。 手術(shù)室?8.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。 查資料及現(xiàn)場檢查，無制度扣1分，衛(wèi)生不符合要求扣1分。 ?9.接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上的物品保持清潔，接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴格消毒。 現(xiàn)場檢查及提問，達不到要求扣1分。 考核與評價的方法與要點?查布局、分區(qū)、清潔衛(wèi)生、隔離手術(shù)間管理、器械清洗情況、平車清潔。 ICU?1.布局合理，分區(qū)明確，治療室配備流動水洗手設(shè)施；配備空氣凈化消毒裝置。 現(xiàn)場檢查，布局不合理扣1分；無洗手設(shè)施扣1分。 ?2.合理安排病人，感染病人與非感染病人分開；特殊病人應(yīng)單獨放置。 不符合要求扣1分。 ICU?3.工作人員進入按要求著裝并洗手。 現(xiàn)場檢查及考核，1人不合格扣1分；嚴格遵守消毒隔離及無菌技術(shù)操作。 現(xiàn)場檢查與考核，達不到要求扣1分。 ?4.限制探視人數(shù)。 查落實情況，未能落實扣1分。 考核與評價的方法與要點?查洗手情況、感染與非感染病人管理情況。 考核與評價的方法與要點?環(huán)境衛(wèi)生管理、配奶、沐浴管理、洗手及手消毒。 產(chǎn)房?1.布局合理，周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)；有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。 現(xiàn)場檢查，布局不合理扣1分。 ?2.正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處的設(shè)置。 現(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。 產(chǎn)房?3.對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)根據(jù)標準預(yù)防的原則實施消毒隔離。 所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理，現(xiàn)場檢查及提問，不符合要求扣1分。 傳染病產(chǎn)婦消毒隔離情況如用后的一次性用品及胎盤等放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運送,無害化處理；房間應(yīng)嚴格進行終末消毒處理，一項未能達到要求扣1分。 考核與評價的方法與要點?分區(qū)、潔污通道、隔離分娩室、胎盤等廢棄物處理。 母嬰室?1.每名嬰兒應(yīng)有一張床位,占地面積不應(yīng)少于0.5-1m2。 現(xiàn)場檢查，嬰兒床與嬰兒數(shù)量成正比，無一嬰一床扣1分。 ?2.母嬰一方有感染性疾病時,患病母嬰均應(yīng)及時與其他正常母嬰隔離。 查資料，未隔離扣1分。 ?3.哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。 現(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。 母嬰室?4.嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。 現(xiàn)場檢查，達不到要求扣1分。 ?5.患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。 有，扣1分。 母嬰室?6.嚴格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒，在感染性疾病流行期間，禁止探視。 查資料，無制度扣1分。 ?7.母嬰出院后終末處理，床單元、保溫箱等應(yīng)徹底清潔、消毒。 現(xiàn)場檢查，未執(zhí)行扣1分。 考核與評價的方法與要點?床位配比、母嬰感染性疾病管理、用具消毒、工作人員管理。 內(nèi)窺鏡室?1.設(shè)有診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)，布局合理。 現(xiàn)場檢查，不合理扣1分。 ?2.工作人員經(jīng)過院感相關(guān)知識的培訓(xùn)。 查培訓(xùn)資料，無培訓(xùn)扣1分。 ?3.內(nèi)窺鏡使用后去污染、清潔、消除管道中的血液、粘液等，盡量瀝干水分后再進行消毒或滅菌。 現(xiàn)場查看操作程序，不符合要求扣1分。 內(nèi)窺鏡室?4.內(nèi)窺鏡檢查前常規(guī)乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應(yīng)措施，內(nèi)窺鏡及活檢鉗等根據(jù)需要應(yīng)達到消毒或滅菌水平。 查看檢查資料，達不到要求扣1分。 ?5.彎盤、咬嘴等器具一人一用；保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴格進行消毒處理，有終末消毒。 現(xiàn)場檢查，一項不符合扣1分。 考核與評價的方法與要點?分區(qū)、培訓(xùn)、流程。 血透室?1.布局合理，設(shè)普通病人及隔離病人血液凈化間（區(qū)）、治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設(shè)置。 現(xiàn)場查看，布局不合理扣1分。 ?2.進入血液凈化室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。 現(xiàn)場檢查不符合扣1分。 血透室?3.建立健全消毒隔離制度，對血液透析機等消毒，并加強透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測，透析器入口液的細菌數(shù)200cfu/ml，透析器出口液的細菌數(shù)2000cfu/ml。 查資料，無資料扣1分，監(jiān)測不合格扣1分。 ?4.一次性透析器、管路不得重復(fù)使用。 重復(fù)使用扣1分。 血透室?5.工作人員定期體檢。 查體檢資料，無扣1分。 操作時必須注意消毒隔離，并加強個人我防護。 現(xiàn)場提問，不符合扣1分。 ?6.應(yīng)對病人常規(guī)進行血液凈化前肝功能、肝炎病原學(xué)等化驗檢查。 查閱資料，無資料扣1分。 血透室?7.傳染病患者采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。 在隔離凈化間內(nèi)進行血液凈化，固定床位、專機透析，急診病人應(yīng)專機透析。 現(xiàn)場檢查，做不到扣1分。 ?8.對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時查找原因，采取控制措施。 查資料，無資料扣1分。 考核與評價的方法與要點?出、入口細菌；透析器復(fù)用；工作人員體檢；專用透析機。 導(dǎo)管室?1.布局合理，環(huán)境進行嚴格消毒。 現(xiàn)場查看，不符合要求扣1分。 ?2.按外科手術(shù)要求進行洗手。 現(xiàn)場檢查，達不到扣1分。 ?3.醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。 查資料，無資料扣1分。 導(dǎo)管室?4.未界定一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理；傳染性病人用過的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。 現(xiàn)場查看，不符合要求扣1分，一次性使用導(dǎo)管重復(fù)使用不得分。 考核與評價的方法與要點?洗手、導(dǎo)管使用。 檢驗科?1.嚴格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度，采血一人一針一巾一帶，止血棉直接放入醫(yī)療垃圾桶，操作前后要洗手。 現(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。 ?2.標本及醫(yī)療廢棄物等須無害化處理。 現(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。 檢驗科?3.各類器具用后及時消毒、清洗，能正確使用消毒劑。 現(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。 4.定期向全院反饋主要致病菌及其對抗菌藥物敏感試驗的結(jié)果。 查資料，無資料扣分。 1考核與評價的方法與要點?消毒隔離制度；洗手；標本處理；藥敏結(jié)果反饋。 消毒供應(yīng)室?1.布局合理，周圍環(huán)境無污染源。 嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)；區(qū)間有實際屏障，流程線路采取強制通過方式。 現(xiàn)場檢查，布局不合理扣1分；無屏障扣1分。 ?2.有嚴格的清洗、消毒操作規(guī)程，消毒隔離制度；進入無菌物品存放室必須更衣、換鞋，室內(nèi)清潔工具專用。 現(xiàn)場檢查及考核，不符合要求扣1分。 消毒供應(yīng)室?3.壓力蒸汽滅菌器滅菌效果的監(jiān)測，對滅菌后質(zhì)量有檢測措施。 查資料，工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測及生