干細(xì)胞移植治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究進(jìn)展.doc

干細(xì)胞移植治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究進(jìn)展摘要：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus,SLE）是一種常見(jiàn)的免疫性疾病。病因尚不明確，其特點(diǎn)為整個(gè)免疫系統(tǒng)功能紊亂，細(xì)胞凋亡異常，淋巴細(xì)胞功能異常，其血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體，造成全身多系統(tǒng)器官的慢性損害。傳統(tǒng)激素-免疫抑制劑的治療方式副作用大，病人需終身服藥。近年來(lái)，干細(xì)胞移植技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于SLE的治療。本文就自體外周血干細(xì)胞移植和間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療SLE的研究作一綜述。關(guān)鍵詞：紅斑狼瘡，系統(tǒng)性；造血干細(xì)胞；移植系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種以T淋巴細(xì)胞功能異常、B淋巴細(xì)胞高度活化，抗核抗體等自身抗體大量產(chǎn)生為特征的多系統(tǒng)受累的自身免疫病1 。大多數(shù)SLE患者接受以強(qiáng)的松為主的聯(lián)合免疫抑制劑治療。盡管傳統(tǒng)的治療使SLE的活動(dòng)性降低80以上，但與此同時(shí)免疫抑制劑相關(guān)毒副作用卻增加了患者的死亡率及病殘率，而且臨床緩解后仍有不同程度的復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)反應(yīng)，因此需要開(kāi)拓一種更新的治療模式以提高SLE患者的緩解率及遠(yuǎn)期預(yù)后。 自1996年l例46歲女性患者于意大利首次成功接受HSCT后2，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的移植例數(shù)已達(dá)數(shù)百例。近年來(lái)，針對(duì)SLE的干細(xì)胞移植主要有自體外周血干細(xì)胞移植和間充質(zhì)干細(xì)胞移植，本文主要就這兩種方式的方法的最新進(jìn)展進(jìn)行論述。1.干細(xì)胞移植治療SLE的理論基礎(chǔ)SLE是一種病因未明的自免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制中存在多種免疫細(xì)胞(B細(xì)胞、T細(xì)胞和單核細(xì)胞系等)功能紊亂，導(dǎo)致多克隆B細(xì)胞活化，自身抗體增加、免疫復(fù)合物形成3。由于參與病態(tài)免疫的T、B淋巴細(xì)胞來(lái)源于共同的淋系干/祖細(xì)胞，因此SLE也被認(rèn)為是一組異常干/祖細(xì)胞增殖分化的多克隆T、B淋巴細(xì)胞病4。骨髓中主要包含兩大類干細(xì)胞：造血干細(xì)胞(Hemopoietic Stem cell ，HSC)和間充質(zhì)干細(xì)(mesenchymal stem cells,MSC)。造血干細(xì)胞移植治療自身免疫病的原理主要有兩方面，一是在預(yù)處理時(shí)，通過(guò)大劑量化療或全身照射摧毀患者的異常免疫系統(tǒng)，對(duì)自身免疫病起緩解作用;二是移植的自體外周血干細(xì)胞重建正常的免疫系統(tǒng)。在免疫重建中阻斷自身抗體的產(chǎn)生或誘導(dǎo)對(duì)自身抗原的免疫耐受，后者被認(rèn)為是造血干細(xì)胞移植治療 SLE 并使其長(zhǎng)期緩解的原理5。 間充質(zhì)細(xì)胞出了有多方向分化能力之外，還有誘導(dǎo)免疫耐受和免疫抑制的特性。有研究表明，SLE患者 MSC表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢，成骨呈脂肪能力異常6。這也為MSCT提供了理論依據(jù)。2.干細(xì)胞移植治療SLE的實(shí)施步驟2.1自體外周血干細(xì)胞移植治療SLE的實(shí)施步驟2.1.1適應(yīng)證目前，不同時(shí)期、不同中心對(duì)入選病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，對(duì)移植時(shí)機(jī)的把握各家報(bào)道不一。過(guò)早接受AutoHSCT可能使原本對(duì)傳統(tǒng)免疫抑制劑治療有效的患者喪失早期緩解的機(jī)會(huì)。增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而SLE病程越長(zhǎng)，受累臟器越多，AutoHSCT相關(guān)的并發(fā)癥越明顯。根據(jù)美國(guó)食品與藥物監(jiān)管局和北美大學(xué)I臨床中心討論通過(guò)的入選標(biāo)準(zhǔn)7，SLE患者年齡55歲，存在以下條件之一者可行AutoHSCT：（1）腎活檢證實(shí)為狼瘡性腎炎型、型或型，對(duì)環(huán)磷酰胺治療無(wú)效 CTX：5001000 rag(m2月)一至少6個(gè)月。無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)為治療后血清肌酐水平未降至正常，或臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯示病情進(jìn)一步惡化。（2）強(qiáng)的松和環(huán)磷酰胺治療時(shí)，仍然存在終末器官血管炎病變或免疫復(fù)合物沉積，表現(xiàn)為器官功能受損，或出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，如腦炎、橫斷性脊髓炎、肺出血或心衰等。（3）難治性全血細(xì)胞減少，依賴成份輸血，強(qiáng)的松和至少一種烷化劑治療仍不能控制病情者。（4）災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征，抗磷脂抗體滴度超過(guò)正常值5倍以上，同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)以上的抗磷脂抗體綜合征表現(xiàn)者。（5）大量漿膜炎使心肺受累。激素及環(huán)磷酰胺治療未緩解者。2.1.2 治療方法AutoHSCT治療SLE的過(guò)程通常分為三步：干細(xì)胞動(dòng)員、采集和凍存；患者的預(yù)處理；干細(xì)胞回輸。2.1.2.1干細(xì)胞動(dòng)員方案造血干細(xì)胞細(xì)胞移植可接受的細(xì)胞數(shù)范圍通常為(25) 106/kg，但外周血中干細(xì)胞的數(shù)量通常低于 0. 1%，需要一種方法來(lái)提高外周血干細(xì)胞的濃度。這種方法被稱為干細(xì)胞動(dòng)員。 干細(xì)胞動(dòng)員的方法，目前主要采用化療+ 粒細(xì)胞集落刺激因子（Granulocyte colony stimulating factor，G-CSF)此種方案與單用環(huán)磷酰胺或G-CSF相比，既能有效地控制疾病的復(fù)發(fā)，又能保證需要的干細(xì)胞數(shù)量8。具體操作過(guò)程通常為：環(huán)磷酰胺(24gm2)治療46天后，給予G-CSF5-10ug(kg日)-1，動(dòng)員過(guò)程中外周血白細(xì)胞可上升至基礎(chǔ)值的4080倍，其數(shù)量一般控制在70109個(gè)/L。外周血造血干細(xì)胞分離過(guò)程中CD34+干細(xì)胞獲得率與分離的次數(shù)成正相關(guān)。體外用免疫磁珠等方法純化可進(jìn)一步提高CD34+干細(xì)胞的純度，使CD34+細(xì)胞的純度達(dá)到90以上【4】。由于外周血中混有較多介導(dǎo)SLE的成熟的自身反應(yīng)性T細(xì)胞，經(jīng)過(guò)CD34+細(xì)胞的分選可去除這些細(xì)胞，純化移植物9。分離、純化后的移植物中CD34+細(xì)胞的數(shù)量應(yīng)達(dá)到2106kg以上，T細(xì)胞數(shù)0.5109L，血小板(20-50)109L。2.2間充質(zhì)干細(xì)胞移植實(shí)施步驟2.2.1適應(yīng)癥目前MSCT治療適應(yīng)癥尚無(wú)明確規(guī)定，基本與HSCT相同，主要為：疾病常規(guī)治療 6 個(gè)月無(wú)效；病情進(jìn)展，臟器損害危及生命；移植后有可能改善生活質(zhì)量；主要臟器功能可耐受移植。排除條件：明確感染；不能控制的心律失?；蛐牧λソ撸环喂δ軝z查明顯異常；腎臟明顯縮??；腎皮質(zhì)厚度08 cm；血肌酐442mol/L11。2.2.2治療方法2.2.2.1細(xì)胞來(lái)源選擇間充質(zhì)干細(xì)胞是一類具有顯著的自我更新和多向分化的細(xì)胞，主要存在于骨髓、臍血、臍帶、全身結(jié)締組織和器官間質(zhì)。根據(jù)其來(lái)源不同，主要可以分為以下幾種：臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞 ( umbilical cord mesenchymalstem cells，UC-MSC)是目前臨床研究和應(yīng)用較多的間充質(zhì)干細(xì)胞之一。它來(lái)源于臍帶，易于獲取，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒均無(wú)傷害；且可在體外大量擴(kuò)增，傳代穩(wěn)定；其細(xì)胞活性、增殖能力及數(shù)量均能得到保證；不受倫理、道德及法律方面的爭(zhēng)論與限制；相對(duì)純凈，與干細(xì)胞輸注相關(guān)的病毒和病原微生物感染率遠(yuǎn)低于骨髓移植；人臍帶MSCs 不表達(dá)或低表達(dá)免疫排斥相關(guān)標(biāo)記，免疫原性低，是一類低免疫原性細(xì)胞，不需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格配對(duì)使用，適宜于不同個(gè)體之間的移植12。脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞（adipose-derived stem cells，ADSCs）是近年來(lái)從脂肪組織中分離得到的一種具有多向分化潛能的干細(xì)胞。研究發(fā)現(xiàn)ADSCs細(xì)胞能夠在體外穩(wěn)定增殖且衰亡率低，同時(shí)它具有取材容易、少量組織即可獲取大量干細(xì)胞，適宜大規(guī)模培養(yǎng)，對(duì)機(jī)體損傷小等優(yōu)點(diǎn)，而且其來(lái)源廣泛，體內(nèi)儲(chǔ)備量大，逐漸成為近年來(lái)新的研究熱點(diǎn)之一13。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(BoneMarrowMesenchymalStem Cells，BM-MSC)，是骨髓中除了造血干細(xì)胞以外重要的功能細(xì)胞群，具有高度自我更新和多向分化的潛能，并具有支持造血和免疫調(diào)節(jié)作用。在不同的誘導(dǎo)條件下，可分化為多種造血細(xì)胞以外的組織細(xì)胞。BM-MSC無(wú)免疫原性，能誘導(dǎo)免疫耐受，有促進(jìn)免疫重建的作用14。2.2.2.2干細(xì)胞回輸輸入前用地塞米松5 mg靜脈注射，生理鹽水開(kāi)路，接干細(xì)胞懸液，最后用生理鹽水沖管。輸入過(guò)程中應(yīng)反復(fù)搖勻干細(xì)胞懸液，以免出現(xiàn)凝集，堵塞管路。3.療效評(píng)價(jià)評(píng)判SLE移植的長(zhǎng)期療效標(biāo)準(zhǔn)：（1）長(zhǎng)期臨床完全緩解：即無(wú)任何活動(dòng)性ADs的臨床癥狀；（2）免于治療：在觀察期內(nèi)無(wú)需使用免疫抑制劑，患者血象、體液和細(xì)胞免疫學(xué)的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)無(wú)異常；（3）長(zhǎng)期緩解或可能治愈：緩解期 5年；（4）近似治愈：緩解期 10年。有學(xué)者提出長(zhǎng)期完全緩解定義為連續(xù) 5 年以上無(wú)疾病活動(dòng)（SLEDAI 評(píng)分 =0），無(wú)需狼瘡的藥物治療，尤其是激素、抗瘧藥和免疫抑制劑，但可使用非甾體類抗炎藥15。Auto-HSCT 治療SLE 的短期有效率各家報(bào)道結(jié)果不盡相同，一般在60%-100% ,Traynor等隨訪15例患者(12-66個(gè)月)，平均36個(gè)月，移植后15例全部改善，SLE 病情活動(dòng)指數(shù)(SLEDAI) 12例5，補(bǔ)體和抗dsDNA 全部正常，2例分別在移植后37、40個(gè)月有復(fù)發(fā)，前者加潑尼松很快控制，后者需同時(shí)加CTX，也很快緩解(移植前對(duì)CTX 無(wú)效)，10例患者隨訪1年以上不再用免疫抑制劑16。23個(gè)移植中心共53例難治性嚴(yán)重的SLE患者ASCT的治療結(jié)果顯示，移植后12例患者死亡，其中移植相關(guān)死亡者7例，治療后33例（66）疾病緩解，其中32的病例隨后復(fù)發(fā)17。Gualandi等報(bào)道了8例SLE患者移植后均獲得完全緩解，但是有2例復(fù)發(fā)。SLEDAI評(píng)分從移植前的90下降到9，緩解后患者服用潑尼松的劑量均小于5 mg。Statkute等對(duì)22例存在抗磷脂綜合征的SLE患者行ASCT治療，結(jié)果顯示18例患者中位隨訪至移植后4個(gè)月停用抗凝治療，其中78患者中位隨訪至移植后15個(gè)月未見(jiàn)再次血栓形成18?？傮w來(lái)講，Auto-HSCT的短期有效率是值得肯定的，能使大部分患者的病情得到完全緩解。雖然有一定的復(fù)發(fā)率，但不論復(fù)發(fā)率的高低怎樣，復(fù)發(fā)后的病情一般較移植前輕，用激素及免疫抑制劑大部分患者病情可被控制，而且很多研究發(fā)現(xiàn)HSCT后能提高患者對(duì)免疫抑制劑的敏感性，對(duì)重癥SLE病人的生存期限和生活質(zhì)量有了很大的提高。MSCT的應(yīng)用目前并沒(méi)有HSCT廣泛，MSCT在自身免疫性疾病中的應(yīng)用還沒(méi)有足夠多的數(shù)據(jù)，在嚴(yán)重系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的有效性和安全性方面亦沒(méi)有足夠資料。夏宇歐等人對(duì)2例難治性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者進(jìn)行了MSCT治療，并分別在1月，6月，12月對(duì)患者進(jìn)行了隨訪。結(jié)果表明2 例患者的臨床癥狀完全緩解，異常免疫學(xué)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，抗體全部陰轉(zhuǎn)，腎功能、尿常規(guī)恢復(fù)正常11。根據(jù)SLE的發(fā)病機(jī)制，MSC的免疫調(diào)節(jié)作用可能在SLE的治療上起到非常大的作用，因此從理論上講MSCT 治療SLE 療效可能更好。但目前相關(guān)資料并不完善，更多方法尚處研究之中?？偠灾?，干細(xì)胞移植治療SLE的療效是值得肯定的，并且隨著科技的發(fā)展以及對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，不久的將來(lái)將會(huì)有更多創(chuàng)新的治療方法和手段，干細(xì)胞移植為該病提供了嶄新的前景，但仍需通過(guò)大樣本的試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。參考文獻(xiàn)：1Hoffman RW.T cells in the pathogenesis of systemic lupus erythe-matosus.Clin Immunol,2004,113:4-13.2Marmont AM,van Lint MT,Gualandi F,et al.Autologous marrow stem cell transplantation for severe systemic lupus erythematosus of long durationJ.Lupus，1997，6：545-548.3章海濤.胡偉新.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機(jī)制.腎臟病與透析腎移植雜志，200615(I)：66714Snowdon JABrooks PMBiggs JCHeamopoietic stem cell trans-plantation for autoimmuned diseaseBr J Haematel199799：9-225Chun Qiao，Wen rong XU，et a.l Human mesenchymal stem cells isolated from the umbilical cordCell Biology Internationa，2008，32: 8-156戴林，姜津霞，間充質(zhì)干細(xì)胞的衰老與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述，17（3）：321-324.7A.Tmunor，R.K.Burr.Haematopoietic stem-cell transplantation for active systemic lupus 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