第七章 第三節(jié) 散光的處方原則.doc

第七章 第三節(jié) 散光的處方原則驗光的主要目的是給患者提供一個配鏡處方，該處方為戴鏡者提供良好的矯正視力，使之擁有舒適的視覺，并能夠進行持久的閱讀，而不會對眼睛造成任何損害。任何配鏡的處方原則，都必須緊緊圍繞這四個配鏡目標展開。 經(jīng)過規(guī)范的驗光獲得了患者準確的驗光度數(shù)后，跟著就是開具配鏡處方。由于個體對視力的需求和感覺差異很大，準確的驗光度數(shù)并不一定是患者最合適的配鏡處方。驗光師在給予配鏡處方時，并沒有一個完全固定的公式可以遵循：有了準確驗光度數(shù)，還要考慮患者的年齡、視力需求、職業(yè)特點、戴鏡情況等因素，還要結合患者的病史、眼部健康情況、雙眼視覺情況。以患者準確的主客觀驗光結果為基礎，結合各個因素進行分析和平衡，按照其配鏡目的和要求，給每一個患者一個個體化、個性化的配鏡處方。換言之，驗光度數(shù)(屈光不正度數(shù))完全相同的患者，綜合各個因素以后，要根據(jù)不同的需求，分別給出能夠滿足配鏡目的、合乎個體需求，不盡相同度數(shù)的眼鏡處方。合格的驗光師應當熟悉各個年齡階段屈光不正的特點，掌握不同屈光狀態(tài)矯正的側重點，以及其他相關因素對配鏡的影響。只有充分掌握上述的知識點，才能夠為患者提供理想的配鏡處方。在開具配鏡處方時，要注意哪些問題和要求？本章將按近視、遠視、散光和老視的大類，討論各類的配鏡處方原則，最后討論一些特殊情況的配鏡處方原則。散光的處方原則單純散光和復合散光的患眼，要使用柱鏡和球柱鏡矯正。實際上驗光師的經(jīng)驗主要體現(xiàn)在柱鏡處方的處理上。這個方面，爭議較多，觀點各異。多數(shù)醫(yī)生認為改變原來柱鏡處方或者第一次為患者開具柱鏡處方時，要特別的謹慎；也有的醫(yī)生認為柱鏡成分一走要全矯，除非患者無法接受，才考慮更改。從理論上看，處方柱鏡成為難題有以下兩個原因：患者配戴每一副新的眼鏡，都會有一定的適應期。即使新眼鏡度數(shù)與原來眼鏡的處方一樣，患者仍會覺得與原來的眼鏡有些不同。原因是新鏡片的基弧、材料及外形等因素都會影響到視覺。如果新的配鏡處方只改變了球鏡成分，患者會比較容易適應。如果新的配鏡處方柱鏡成分也變化了，或第一次配鏡就處方了中、高度的柱鏡，適應起來就會較困難。在短時間內，柱鏡成分的改變會引起對物體的距離、大小、形狀等知覺產(chǎn)生變化，嚴重時可能出現(xiàn)空間扭曲、走路時物體傾斜等，以致產(chǎn)生頭痛、嘔吐等不適。戴鏡一段時間后，多數(shù)人都會適應新處方的柱鏡，并克服剛剛戴鏡時的不適。關鍵的問題是配戴者能否克服初戴鏡的不適，而不放棄戴新的眼鏡。不論近視、遠視，還是散光，臨床上都應該遵從成人配鏡的“保守”原則：對已配戴某眼鏡處方較久的成年人，如果其屈光不正狀況有改變而其新的眼鏡處方與原眼鏡的度數(shù)相差較大時，新的配鏡處方的原則是“保守”：即在原處方的基礎上，新處方做出的變動要盡量少，患者年紀越大，越要傾向保守。比如，如果患者原來的眼鏡處方可以使用，新的配鏡處方就不要輕易改變；但如果患者原來的眼鏡處方已不合適，要堅決給予處方的新的眼鏡。對患者配鏡處方的處理要把握正確、適當、適度的原則。同單純近視和單純遠視一樣，不同年齡的散光的患者，所遵循的配鏡處方原則也有所不同。1.嬰幼兒時期(03歲)文獻報道很多人在出生時都有散光，特別是早產(chǎn)兒經(jīng)常會在剛出生時有較高的逆規(guī)散光，但大多數(shù)散光會在一歲前隨著正視化的原因而自然消失或減低，但如果在一歲后檢查發(fā)現(xiàn)患兒還存在中、高度散光，則有必要對這一部分的散光進行適度矯正，這一年齡段的配鏡處方的原則是部分矯正，以預防發(fā)生屈光不正性弱視；如果患者僅僅是低度散光，一般不進行矯正，以定期觀察為主；當然，如果患者合并斜視或弱視，配鏡處方的原則就是足度矯正為主。2.學齡前兒童(36歲)這一階段配鏡處方的原則是盡量完全矯正，適度欠矯，以減少弱視發(fā)生。由于兒童適應力強，一般也不必擔心其戴鏡舒適度的問題。比如雙眼高度散光的兒童，盡管雙眼視覺信號之間不存在競爭抑制現(xiàn)象，但可能造成屈光不正性弱視，所以要進行完全矯正。驗光師應當讓家長明白佩戴眼鏡矯正對患兒視力提高的重要性以及散光度數(shù)未來變化的趨勢。3.學齡期、青春期(618歲)這一年齡段已有可能出現(xiàn)適應的問題。如不能適應全矯，可予以較低度數(shù)矯正，再逐漸過渡到全矯。如果存在不規(guī)則散光，無法用框架眼鏡的柱鏡矯正，可試用硬性角膜接觸鏡矯正。舉例1(高度散光(兒童)一名9歲的女孩，初次就診，主訴看遠看近都模糊三年，自訴很小時就有視力差的現(xiàn)象，但從未理會；看書時間長時出現(xiàn)眼痛；檢查結果如下：裸眼遠視力：OD：0.5 OS：0.6裸眼近視力：OD：0.6 OS：0.5未使用睫狀肌麻痹劑下檢影結果：OD：-0.25 DS/-3.75 DC175 0.6OS：-0.50 DS/-2.00 DC180 0.7主覺驗光結果：OD：-0.25 DS/-3.50 DC170 0.8OS：-0.25 DS/-2.00 DC180 0.9戴鏡下遮蓋試驗結果：遠距離5外隱斜 近距離8外隱斜戴鏡下融合范圍檢查：遠 BI正常 BO正常近 BI正常 BO正常戴鏡下近距離MEM檢查：0.25 DS戴鏡下相對調節(jié)檢查：PRA -2.75 NRA 2.00診斷：高度散光OU 輕度屈光不正性弱視？處理：配鏡OD：-0.25 DS/-3.50 DC170 0.8OS：-0.25 DS/-2.00 DC180 0.9宣教：患者全天配戴眼鏡，注意適應問題，一月后復診。注意點：根據(jù)患者的病史和檢查結果，可以明確診斷為高度散光、輕度屈光不正性弱視；高度散光通常都是順規(guī)性的，并在一出生時就已存在。患者表現(xiàn)為習慣瞇眼、喜歡歪頭看等癥狀，其原因是患者企圖通過這些方法來控制入眼光量，以達到裂隙片的效果。由于高度散光的患者視網(wǎng)膜習慣了散光，而可能影響后來的驗光結果，如主覺驗光過程中患者的反應會顯得很奇怪或不能接受在檢影中發(fā)現(xiàn)的散光矯正等。當主覺驗光和客觀驗光結果明顯沖突時，要停下來進行仔細分析，并尊重客觀驗光的結果。如果高度散光已對患者造成輕度的弱視，而且患者年齡尚小(不用特別擔心適應的問題)，可以采取足度矯正、全天配戴的原則。希望戴鏡一段時間后，視力能夠得到不同程度的恢復，并能夠在最短時間內適應矯正眼鏡。4.青年(1940歲)隨著年齡的增長，患者對柱鏡的適應會越來越困難，所以驗光師為這一年齡階段患者，處方柱鏡成分時，要充分考慮到患者的適應能力。柱鏡的適應能力與下列因素有關：(1)年齡 一般年齡越大，適應性越差。(2)個體差異 每人的適應性，包括對適應的理解和耐心都是不一樣的。(3)柱鏡的性質 柱鏡軸向垂直和水平時，比斜向容易適應。注意：柱鏡軸向的改變比度數(shù)的改變更難適應。柱鏡度數(shù)越大，透鏡周邊的像差就越大，柱鏡軸向改變造成的不適就越厲害。(4)配戴舊處方的時間 患者配戴舊處方(舊眼鏡)的時間越長，適應新柱鏡的時間就越長。所以，當驗光師為這一年齡段患者開具配鏡處方時，一定要權衡年齡、散光度、軸位和戴鏡情況。如果患者不能接受全矯，則要考慮部分矯正或使用等效球鏡法進行部分矯正，同時也考慮對散光的軸向做出相應調整(向垂直和水平方向靠攏)。具體處理方法詳見下面例2、例3：舉例2(低度散光(成人)一名28歲的男子，初次就診，主訴看近困難，癥狀是在看書時出現(xiàn)頭痛、視疲勞，如果長時間駕駛也會出現(xiàn)類似癥狀。檢查結果如下：裸眼遠視力：OD：0.8 OS：0.8裸眼近視力：OD：1.0 OS：1.0未使用睫狀肌麻痹劑下檢影結果：OD：0.50 DS/-0.25 DC180OS：0. 50 DS/-0.25 DC180 主覺驗光結果：OD：0.25 DS/-0.50 DC10 1.2OS：0.25 DS/-0.50 DC170 1.2戴鏡下遮蓋試驗結果：遠距離1外隱斜 近距離5外隱斜戴鏡下融合范圍檢查：遠 BI正常 BO正常近 BI正常 BO正常戴鏡下近距離MEM檢查：0.25 DS戴鏡下相對調節(jié)檢查：PRA -4.75 NRA 2.75診斷：混合散光OU處理：配鏡OD：0.25 DS/-0.50 DC10 1.2OS：0.25 DS/-0.50 DC170 1.2宣教：患者全天配戴眼鏡一周以盡快適應，待適應后可調整配戴方式為根據(jù)需要配戴。一年后復診。注意點：根據(jù)患者的病史和驗光結果，診斷為混合散光，雙眼視正常，表明患者的視疲勞主要是由散光引起，故要予以配鏡矯正；讓患者全天戴鏡一周的原因是希望盡快地適應柱鏡，待適應以后，患者可以主要在視近和長時間用眼時配戴，并不要求全天配戴；同樣要叮囑患者：散光矯正的主要目的不是提高視力，而是提高視覺工作時的舒適度。如果是低度的散光，無任何視疲勞癥狀，視力及雙眼視均正常，則一般不予處方，定期復診即可。舉例3(斜向散光(成人)一名35歲的男性，主訴看電腦屏幕困難，看時眼睛容易流淚，看遠時也會出現(xiàn)一些模糊的情況，特別是看電影時；檢查結果如下：裸眼遠視力：OD：0.7 OS：0.7裸眼近視力：OD：0.7 OS：0.7未使用睫狀肌麻痹劑下檢影結果：OD：0.25 DS/-1.50 DC40 OS：0.25 DS/-1.50 DC125主覺驗光結果：OD：pl-1.50 DC40 1.0 OS：pl-1.50 DC125 1.0戴鏡下遮蓋試驗結果：遠距離3外隱斜 近距離7外隱斜戴鏡下融合范圍檢查：遠 BI正常 BO正常近 BI正常 BO正常戴鏡下近距離MEM檢查：0.25 DS戴鏡下相對調節(jié)檢查：PRA -4.00 NRA 2.50診斷：斜向散光OU處理：配鏡OD：-0.25 DS/-1.00 DC20 0.9OS：-0.25 DS/-1.00 DC105 0.9宣教：患者全天配戴眼鏡，注意適應問題，定期復診。注意點：根據(jù)患者的病史和檢查結果，診斷為斜向散光；斜向散光經(jīng)常會有適應的問題。由于患者是首次配鏡，加上該患者的年齡較大，所以處方眼鏡時，采取了等效球鏡的方法來減低散光度數(shù)，同時將散光的軸，向水平和垂直方向靠攏，并讓患者試戴1020分鐘，體會舒適度和清晰度的變化，最后選擇了降低0.50 D柱鏡和移動20軸向的折中方案，這時患者的矯正視力仍能達到0.9，基本能夠滿足視覺需求。5.中老年(40歲)中老年患者的散光會發(fā)生一些變化，主要是由于角膜和晶狀體發(fā)生了一些改變，散光逐漸由順規(guī)向逆規(guī)方向轉變，而散光的量和軸向也會相應發(fā)生變化，因此這一階段患者的眼鏡度數(shù)可能需要經(jīng)常做出調整。由于中老年患者的適應力較年輕時差，所以配鏡處方的原則是在充分考慮患者適應能力的基礎上。適當欠矯(即對散光的軸和量均做調整)。6.不規(guī)則散光患者外傷、手術或者是眼病(如圓錐角膜)等原因，可能引起不規(guī)則散光。對于這樣的患者，普通框架眼鏡和環(huán)曲面透鏡由于光學設計上的限制，已無法完全矯正這種特殊的屈