骶管麻醉.doc

骶管麻醉一、 簡介骶管阻滯麻醉是將麻醉藥品經(jīng)骶裂孔注入骶部硬膜外的一種方法,是簡單的單次硬膜外麻醉。正好位于督脈的腰俞穴部位，故有學(xué)者稱其為“腰俞穴”麻醉。 適應(yīng)范圍廣：下腹部手術(shù)，腹股溝疝手術(shù),前列腺電切術(shù)，肛門肛管部手術(shù)，會陰部手術(shù)，如鞘膜積液,包皮環(huán) 特點：選點清楚,操作簡單易行,松弛作用好,安全并發(fā)癥少,適應(yīng)范圍廣。二、形態(tài)與變移骶裂孔的形態(tài)、變異較大，寬度4MM-16MM，高度3MM-20MM，有人報告：骶裂孔形態(tài)多呈倒三角形（23%）、長方形（19.4%）、方形（11.3%）、亦有馬蹄形（20%）、不規(guī)則形（15%）。有的無骶角、無骶裂孔、骶角不對稱、尾骨骶化等變異。所有這些變異都會在骶管麻醉中造成障礙。還有一些肥胖病人根本摸不到任何標(biāo)記。骶角缺如或不明顯，必然引起觸摸骶角定位或從尾骨尖向上定位的困難。骶裂孔狹窄或方向偏歪等變異又是穿刺失敗的另一原因。故很多醫(yī)生甚至麻醉專家謝榮也認(rèn)為該部位穿刺成功率較低，約75%左右，在一定程度上減弱了它的使用價值。三、骶管內(nèi)容與穿刺關(guān)系 骶管為硬膜外腔，硬脊膜囊下端平第二骶椎的下緣，自硬膜囊止端至骶裂孔的平均距離為4.7CM。是硬膜外的最低端，所以是最安全的。但有少數(shù)人終止變異，可能前方即是硬膜囊。骶角下端到硬膜囊下端的距離；男性；5.7CM至7.5CM，女性；4.5-6.4CM這可作為穿入深度的參考值。臨床不應(yīng)超過3CM，囊在骶管內(nèi)緊貼后壁而遠(yuǎn)離前壁，前部布滿椎內(nèi)靜脈血管網(wǎng)，吻合豐富，血管固定不活動，后方較稀疏。故穿刺針前部潛行易出血。四、定位方法A：直接觸摸法；兩骶角之間B：間接觸摸法，尾骨尖法定位 首先以食指摸到尾骨尖拇指向上4-6CM，以拇指壓此處突出標(biāo)志即兩骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心觸摸凹陷和裂孔，作十字切痕，作為穿刺點。C：表面定位法；大小三角法 從患者左右髂后上棘連線與骶裂孔中點形成一個呈倒等腰三角即大三角。下頂角即為骶裂孔，即小三角。黃氏總括為“三角形中有三角，三角下部是三角”。下丁角即為穿刺部位，此總括頗為簡明易記。D：丁氏垂線法 兩髂后上棘連線中點（即骶2棘突中點），垂直向下連線8cm，即可捫及凹陷。E；表面標(biāo)志法 S2棘突中點到骶角連線中點的距離為5.77.5CM，即可從上到下沿正線定位。F：5骨突定位法 黃氏采用5骨突定位，認(rèn)為其骨性標(biāo)志三角形的上角為骶中嵴末端膨隆處，三角形的兩下角為左右骶角，在其下有兩尾角與骶角呈正方形關(guān)系。因此在體表定位時這個三角形和正方形的五骨突，不管找到其中幾個，都能找出穿刺點部位。J；臀紋末端與骶尾關(guān)節(jié)聯(lián)合定位法 肥胖及局部變異者比較成功，俯臥位時臀紋末端及骶尾關(guān)節(jié)上方12CM左右的凹陷處定位。五、穿刺技巧 取左側(cè)臥位，雙下肢屈曲，以510ml注射器手感操作較為靈敏，在選點處垂直進(jìn)針0.51cm即能成功。肥胖患者骶角標(biāo)志不清晰時，免去皮膚局麻造成的腫脹，直接穿刺更能增加成功率。在三角的骶裂孔中分三區(qū)，上區(qū)易失敗，中區(qū)易成功，下部易麻醉不全。若骶孔較長細(xì)而狹窄時，斜入法針尖穿過黃韌帶，進(jìn)入骶管的行程比垂直進(jìn)針要長，穿過韌帶時的落空感明顯一些。在通常垂直不能刺入骶管時，亦可在常規(guī)穿刺點上下左右少許移位，一般試穿均能成功。 穿刺成功四要素的標(biāo)志：（1）落空感。（2）抽無回液回血。（3）推藥無阻力、針芯無壓縮回彈現(xiàn)象。（4）注藥后組織無腫脹。如針頭誤入深部脂肪組織推藥雖阻力不大，但可見皮下麻藥積聚而輕微隆起。穿刺成功后用2%利多卡因78ml快速注入，注完后再回抽無液，即拔針，十分鐘即可達(dá)到麻醉目的。 六、不良反映及處理 骶管麻醉屬于小范圍麻醉，全身影響小，一般是安全的，但亦有少數(shù)病例在麻醉過程中有中毒癥狀、出血、低血壓，甚至全脊麻等A.穿刺出血 在不良反應(yīng)中出血比較常見，有人報告穿刺一次成功而出血者占26%，我在臨床沒有這么多，僅約0.6%。多發(fā)生在落空感不明顯，穿刺較深損傷骶管內(nèi)靜脈叢。特別是碰抵骶管，在前壁推進(jìn)，損傷和誤入血管的機率較高。對回抽有血者立即退針改向上少許移位、試穿成功、回抽無血即注藥，再有血者即放棄，改用局麻。對回抽無血，注藥后有癥狀者，不能否認(rèn)因回抽而產(chǎn)生負(fù)壓，使血管壁阻塞了針口，形成單項活瓣。所以對穿刺不理想者，要邊推邊抽，發(fā)現(xiàn)有血立即停藥拔針，以減少麻藥進(jìn)入、滲入血管引起麻醉不全，或中毒癥狀。B誤入蛛網(wǎng)下腔引起全脊麻，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。脊髓末端一般平第二骶椎下緣，異常骶裂孔，裂口位置高，蛛網(wǎng)膜終室異常降低，穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)下腔的機率就越高。附用小劑量氯胺酮可延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。 預(yù)防全脊麻措施：采用穿刺點“寧低勿高”。尾骨尖向上5cm為宜，“寧直勿斜”，“垂直進(jìn)針”?！皩帨\勿深”，“入腔即?！薄Ｗ⑺帯皩幧傥鸲唷?。注藥78ml足夠，“邊推邊抽”的原則進(jìn)行。密切觀察麻醉平面，若足大趾麻痹，活動受限，提示全脊麻的可能，作好搶救。C腰腧麻醉致特異性反應(yīng)罕見，救治不及時，后果嚴(yán)重。注藥后出現(xiàn)脈緩BP0/0，昏迷H，P驟停七、小兒肛門手術(shù)骶管麻醉的鎮(zhèn)痛問題1.采用靜脈套管針、持續(xù)骶管麻醉用于小兒肛腸外科手術(shù)是一種理想的選擇。小兒骶裂孔清楚，容易辨認(rèn)，骶管腔小，硬膜菲薄，神經(jīng)纖細(xì)，骶管給藥容易阻滯完善，能滿足無痛、松馳的要求。持續(xù)骶管可重復(fù)注藥，有效降低局麻藥中毒的危險。安全并發(fā)癥少，特別是適用嬰幼兒手術(shù)，有獨到之處。2.小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵找準(zhǔn)用藥劑量骶管內(nèi)曲馬多2MG/KG時鎮(zhèn)痛效果，最為滿意。附用小劑量氯胺酮可延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。48H無需鎮(zhèn)痛者達(dá)60%。它的優(yōu)點在于：痛苦小，在麻醉下，使病人在無疼痛的狀態(tài)下完成手術(shù)，較局麻減少了反復(fù)進(jìn)針，同時避開了疼痛敏感區(qū)，從而大大減輕患者痛苦。進(jìn)針遠(yuǎn)離病灶，減少水腫、皮下淤血及感染機會。效果好，麻醉完全，肛門松馳，術(shù)野清晰，保證了手術(shù)順利進(jìn)行。持續(xù)時間較長。安全可靠，并發(fā)癥少。3.藥物濃度和劑量：以往多以應(yīng)用利多卡因、布比卡因為主。左旋布