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深刻吸取事故教訓(xùn)確保管道安全運(yùn)行 中國(guó)石油西南油氣田分公司2006 5 尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo) 2004年4月16日 分公司輸氣管理處自貢運(yùn)銷部發(fā)生因違章指揮 違章作業(yè)造成的火災(zāi)事故 2005年9月6日 分公司輸氣管理處重慶運(yùn)銷部?jī)煞鹁€發(fā)生因地方違法施工造成的天然氣管道斷裂燃燒事故 2006年1月20日 分公司輸氣管理處富加輸氣站發(fā)生天然氣管道爆炸著火事故 事故給員工和人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)帶來(lái)了重大損失 給集團(tuán)公司 股份公司帶來(lái)了不良的政治 經(jīng)濟(jì)和社會(huì)影響 對(duì)不起集團(tuán)公司黨組和股份公司管理層對(duì)我們的重托 對(duì)不起在事故中遇難的員工 家屬及群眾 為此 我們深感愧疚和自責(zé) 我代表西南油氣田分公司 向集團(tuán)公司 股份公司作出深刻檢討 并就事故教訓(xùn)進(jìn)行深刻分析 下面 我就三起事故的經(jīng)過(guò) 處理情況 原因 教訓(xùn)和下步措施 向各位領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào) 一 自貢運(yùn)銷部 4 16 火災(zāi)事故分析 一 事故經(jīng)過(guò) 2004年4月16日 輸氣管理處自貢運(yùn)銷部因用戶管網(wǎng)壓力和供氣量不能滿足需要 擬對(duì)管網(wǎng)進(jìn)行改造 4月16日上午 運(yùn)銷部下屬負(fù)責(zé)民用供氣的天然氣公司負(fù)責(zé)人黃宇 在未進(jìn)行施工組織 沒(méi)有編制施工作業(yè)方案 沒(méi)有辦理動(dòng)火作業(yè)手續(xù) 沒(méi)有編制應(yīng)急預(yù)案 也未向運(yùn)銷部領(lǐng)導(dǎo)和生產(chǎn)調(diào)度室作請(qǐng)示報(bào)告的情況下安排人員動(dòng)火作業(yè) 18時(shí)15分 實(shí)施 32管線與 57管線碰口時(shí) 在未通知配氣站和運(yùn)銷部生產(chǎn)調(diào)度值班人員的情況下作業(yè)人員關(guān)閉了 57管線上的DN50閥門 距離動(dòng)火點(diǎn)121米 18時(shí)20分 當(dāng)用戶發(fā)現(xiàn)無(wú)天然氣時(shí) 向配氣站反映 配氣站值班人員劉正英向生產(chǎn)調(diào)度室值班人員詢問(wèn) 均不知情況 劉正英在巡檢中發(fā)現(xiàn)DN50閥門關(guān)閉 在不知有人作業(yè)的情況下將其開啟 天然氣出口壓力為0 26MPa 此時(shí)正在碰口的電焊作業(yè)引燃了天然氣 因作業(yè)場(chǎng)所為寬0 8m 長(zhǎng)3 5m 高3m的狹窄有限空間 著火后管工曾強(qiáng)向通往開闊地帶的通道逃離現(xiàn)場(chǎng) 焊工王飛跑進(jìn)了一條僅3 5m深的短巷盡端而無(wú)法逃生 被燒傷致死 事故造成1人死亡 直接經(jīng)濟(jì)損失18萬(wàn)余元 二 事故原因 1 直接原因分析 自貢運(yùn)銷部配氣站值班員工劉正英 接到用戶無(wú)天然氣的情況反映后 在未查明停氣原因的情況下 將已關(guān)閉的DN50閥門打開 致使0 26MPa的天然氣輸向正在實(shí)施碰口作業(yè)的天然氣管道 引起著火 這是造成本次事故的直接原因 2 間接原因分析 1 此次作業(yè)負(fù)責(zé)人黃宇違反工業(yè)動(dòng)火管理規(guī)定 組織改造管道施工作業(yè)時(shí) 在無(wú)施工組織 無(wú)施工作業(yè)方案 無(wú)動(dòng)火作業(yè)手續(xù) 無(wú)應(yīng)急預(yù)案 也未向運(yùn)銷部領(lǐng)導(dǎo)和生產(chǎn)調(diào)度室作任何請(qǐng)示報(bào)告 在不具備施工作業(yè)條件的情況下 違章安排動(dòng)火施工作業(yè) 同時(shí)碰口作業(yè)時(shí) 在關(guān)閉DN50閥門后既未通知配氣站 也未安排人員值守 以致釀成事故 2 自貢運(yùn)銷部?jī)?nèi)部管理不嚴(yán)格 員工安全意識(shí)淡漠 安全監(jiān)護(hù)不到位 安全責(zé)任不落實(shí) 運(yùn)銷部從負(fù)責(zé)人到現(xiàn)場(chǎng)人員 對(duì)此次用戶低壓管線動(dòng)火作業(yè)都沒(méi)有引起足夠的重視 作業(yè)負(fù)責(zé)人只是安排施工人員去作業(yè)現(xiàn)場(chǎng) 并沒(méi)有到現(xiàn)場(chǎng)組織施工 更沒(méi)有落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)人員對(duì)動(dòng)火前及過(guò)程中的檢查 監(jiān)護(hù)工作 也沒(méi)有落實(shí)安全防范措施 是一起典型的違章指揮 違章作業(yè)導(dǎo)致的重大責(zé)任事故 二 兩佛線 9 6 天然氣管道斷裂燃燒事故分析 一 事故基本情況 720兩佛輸氣管線起于重慶市渝北區(qū)的兩路鎮(zhèn) 終于四川省合江縣佛蔭鎮(zhèn) 是分公司輸氣處管轄的連接川 渝 滇3省市的重要輸氣干線 4 0MPa 管道設(shè)計(jì)壓力 800 104m3 d 設(shè)計(jì)輸氣量 起點(diǎn)2 8MPa 正常運(yùn)行壓力 終點(diǎn)2 0MPa 井口段壓力為2 7MPa 事故發(fā)生時(shí) 輸氣量300 104m3 d 1998年 由石油管材研究所和長(zhǎng)輸管道檢測(cè)評(píng)價(jià)中心對(duì)該管線開展了剩余強(qiáng)度評(píng)價(jià)工作 按照評(píng)價(jià)結(jié)論 對(duì)存在安全隱患的管段進(jìn)行了改造 并在考慮足夠的安全裕量基礎(chǔ)上 制訂了不同區(qū)段安全運(yùn)行的工礦參數(shù) 1998年后 兩佛線運(yùn)行壓力從3 2MPa降為2 8MPa 從調(diào)整運(yùn)行參數(shù)到事發(fā)當(dāng)日 該管線沒(méi)有發(fā)生過(guò)安全事故 2005年6月 井口鎮(zhèn)陳堡社有償收回農(nóng)民土地 準(zhǔn)備將管段側(cè)面的33畝土地平整后建廠房出租 在未申報(bào)辦理征用土地 規(guī)劃等相關(guān)手續(xù)的情況下 由陳堡社社長(zhǎng)私人墊資 于7月底向私人雇用了挖掘機(jī) 推土機(jī)進(jìn)行土地平整施工 挖掘機(jī)和推土機(jī)作業(yè)人員均無(wú)特種作業(yè)操作資格證 施工前未進(jìn)行勘察設(shè)計(jì) 也未向規(guī)劃部門 國(guó)土部門辦理選址規(guī)劃和用地相關(guān)手續(xù) 施工過(guò)程中 未制定施工作業(yè)方案和安全管理措施 7月31日輸氣處重慶運(yùn)銷部防腐工巡線時(shí) 發(fā)現(xiàn)施工方在管道5m范圍內(nèi)推土并堆積大量土石方后 立即向陳堡社發(fā)出了 安全隱患通知書 但社長(zhǎng)拒收 8月1日重慶運(yùn)銷部防腐辦與陳堡社一道召開了管道保護(hù)協(xié)調(diào)會(huì) 對(duì)管道保護(hù)工作達(dá)成一致意見 并形成了會(huì)議紀(jì)要 其間 防腐工多次到現(xiàn)場(chǎng)查看 未發(fā)現(xiàn)施工方在管道附近施工 但9月初 施工方違反會(huì)議紀(jì)要有關(guān)要求 開始在管道附近野蠻施工 直至大量土石方堆積在管道側(cè)上方 二 事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 2005年9月6日下午15時(shí)10分 兩佛線重慶市沙平壩井口至西彭段 在樁號(hào)A114 A115 之間位于井口鎮(zhèn)陳堡社非法施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的管道 突然發(fā)生斷裂并著火燃燒 15 17 輸氣處重慶運(yùn)銷部井口站員工發(fā)現(xiàn)兩佛輸氣管線氣流聲異常 壓力急劇下降 分析原因是管道可能發(fā)生破裂 重慶運(yùn)銷部和井口站員工立即啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案 井口站和西彭站迅速截?cái)嗔司谥廖髋矶屋敋夤芫€進(jìn)出站閥門 并迅速放空 同時(shí)向當(dāng)?shù)卣畧?bào)告 17 00火勢(shì)得到控制 此次事故共造成1人死亡 18人受傷 其中16人住院治療 94戶村民建構(gòu)筑物 部分農(nóng)作物 天然氣管道及周圍的施工機(jī)械 電力設(shè)施等不同程度受損 直接經(jīng)濟(jì)損失370余萬(wàn)元 三 事故搶險(xiǎn)救援情況 接到事故報(bào)告后 輸氣處重慶運(yùn)銷部搶險(xiǎn)人員會(huì)同井口鎮(zhèn)政府立即實(shí)施了現(xiàn)場(chǎng)警戒 疏散群眾 救治傷員 截?cái)嚯娫?轉(zhuǎn)移周邊民居內(nèi)液化氣罐等工作 市消防隊(duì)的7輛消防車于15時(shí)30分趕至現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行滅火救災(zāi) 事故發(fā)生后 正在重慶出差的熊建嘉副總經(jīng)理立即趕到現(xiàn)場(chǎng) 組織事故搶險(xiǎn)和救援 同時(shí)安排質(zhì)量安全環(huán)保處 輸氣管理處的領(lǐng)導(dǎo)和管道搶險(xiǎn)中心的人員立即從成都出發(fā) 與重慶市有關(guān)部門一道組織開展事故搶險(xiǎn)救援工作 事故發(fā)生后 重慶市兩級(jí)政府高度重視 組織政府有關(guān)部門 分公司在井口鎮(zhèn)召開緊急會(huì)議 對(duì)有關(guān)醫(yī)療救護(hù) 恢復(fù)供氣供電 穩(wěn)定群眾情緒 保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)等工作進(jìn)行了研究和布置 并由重慶市安監(jiān)局牽頭組成了 9 6 事故調(diào)查組 并聘請(qǐng)了管道 地質(zhì)力學(xué) 質(zhì)監(jiān)等專業(yè)人員組成了專家組 對(duì)事故展開調(diào)查 9月8日 事故搶險(xiǎn)組研究制定了斷裂管道改線搶險(xiǎn)方案 決定采用原位平移5 10米的中線 改管線185米的搶險(xiǎn)方案 搶險(xiǎn)恢復(fù)生產(chǎn)工作從9月8日18時(shí)開始 于9月13日12時(shí)順利完成井口至西彭段管線的天然氣置換 隨即恢復(fù)供氣生產(chǎn) 四 事故原因 重慶市 9 6 事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察 調(diào)查取證和技術(shù)分析 詢問(wèn)有關(guān)人員 查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò) 原因 性質(zhì)和責(zé)任 1 事故直接原因分析 經(jīng)切取斷裂段兩端的筒體檢測(cè) 斷口為橢圓狀 上管口長(zhǎng)短軸分別長(zhǎng)為 755mm 660mm 下管口長(zhǎng)短軸分別長(zhǎng)為 704mm 706mm 經(jīng)檢測(cè)斷口處管體的實(shí)際壁厚為7 95mm 事故時(shí)上游站的運(yùn)行壓力為2 8MPa 相應(yīng)的軸向應(yīng)力經(jīng)計(jì)算為63MPa 處于較低水平 低于16Mn鋼屈服極限 低于管道設(shè)計(jì)中的軸向應(yīng)力容許值 管道在正常內(nèi)壓作用下不會(huì)發(fā)生軸向斷裂 該事故發(fā)生場(chǎng)地為低山丘陵 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及設(shè)計(jì)資料顯示 原埋管地面為緩坡 坡度約150 250 巡線記錄中未見有該段地表存在拉裂縫或其他變形跡象的記錄 也即管線通過(guò)地段在原始地貌狀態(tài)下未有滑坡等地質(zhì)災(zāi)害現(xiàn)象 管道斷裂位置的地層 自上而下為 耕地土層 厚度約0 3 0 8m 粘土層 此次平場(chǎng)施工后 在原地面上堆積了約3 8m的人工松散填土 Q4ml 主要為碎石土 粉質(zhì)粘土夾碎塊石 堆積坡度角力學(xué)性能差 抗剪強(qiáng)度低 在輸氣管斜坡上方堆積了約8m厚的碎石土 增加了斜坡體下滑荷載 再加上事故發(fā)生前有降雨天氣 進(jìn)一步增加了荷載 并劣化了土體強(qiáng)度 從而導(dǎo)致滑坡啟動(dòng) 滑坡主滑方向長(zhǎng)約22m 橫向?qū)捈s30m 滑坡最大高差10m 后緣存在兩條平行大開度裂縫 主裂縫長(zhǎng)約30m 開度0 7m 壁最大工期落距1 4m 次裂縫長(zhǎng)度約9m 最大開度約0 4m 落距0 9m 綜上分析 輸氣管道在滑坡啟動(dòng)后 滑體沿輸氣管線基礎(chǔ)下形成滑面并剪出 下滑對(duì)輸氣管道產(chǎn)生橫向作用力 其橫向位移和變形 管道在內(nèi)力和外力的同向作用下 與表現(xiàn)為受彎 受拉 超過(guò)了管線設(shè)計(jì)時(shí)的橫向承載能力 致使輸氣管道在最薄弱的位置斷裂 導(dǎo)致管道斷裂事故發(fā)生 專家結(jié)論 堆土加載引發(fā)的滑坡是造成本次事故的最主要原因和直接原因 2 事故間接原因分析 井口鎮(zhèn)井口村陳堡社施工方違反 國(guó)土法 和 重慶市規(guī)劃管理?xiàng)l例 及 土地管理?xiàng)l例 的規(guī)定 在未辦理規(guī)劃 用地手續(xù)情況下 擅自開工平整場(chǎng)地 推土機(jī) 挖掘機(jī)操作人員均無(wú)特種作業(yè)人員操作資格證 違反 石油天然氣管道保護(hù)條例 的要求 在管道保護(hù)安全區(qū)域內(nèi)野蠻施工導(dǎo)致事故發(fā)生 這起事故經(jīng)重慶市事故調(diào)查組認(rèn)定 是一起典型的因違法征地 野蠻施工 堆土加載引發(fā)滑坡造成的重大責(zé)任事故 事故直接責(zé)任人陳堡社社長(zhǎng)因觸犯刑律 已被司法機(jī)關(guān)收審 但這起事故也暴露出輸氣管理處重慶運(yùn)銷部 對(duì)違法施工和違章占?jí)嚎赡茉斐傻膰?yán)重危害認(rèn)識(shí)不足 發(fā)現(xiàn)隱患僅與當(dāng)?shù)卮迳邕M(jìn)行協(xié)商 沒(méi)有及時(shí)向上級(jí)部門和當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門報(bào)告 致使該違法施工行為沒(méi)有得到有效制止 三 仁壽縣富加輸氣站輸氣管線 1 20 泄漏爆炸事故 一 富加站基本情況 富加站位于四川省眉山市仁壽縣富加鎮(zhèn)馬鞍村4組 是集過(guò)濾分離 調(diào)壓 計(jì)量 配氣等為一體的綜合性輸氣站場(chǎng) 輸氣管理處兩條干線威青線和威成線通過(guò)富加站 設(shè)計(jì)日輸氣量950 104m3 d 設(shè)計(jì)壓力4 0Mpa 其中 720威青線建成投產(chǎn)于1976年 630威成線建成投產(chǎn)于1967年 事故前 720威青線的日輸氣量為50 104m3 運(yùn)行壓力為1 5 2 5Mpa 事故發(fā)生時(shí) 該管段的日輸氣量為26 104m3 壓力1 07Mpa 氣流方向?yàn)槲膶m至汪洋 威青線 威成線系統(tǒng)流程示意圖 注 威青線富加站距離汪洋站23公里 距文宮站33 9公里 方家閥室距文宮站13 5公里 距富加站20 4公里 威青 威成線建成投產(chǎn)30多年來(lái) 由于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)建設(shè)發(fā)展 該地區(qū)已由一 二類地區(qū)上升為三 四類地區(qū) 管道兩側(cè)5米范圍內(nèi)形成了大量違章建筑物安全隱患 2005年分公司組織實(shí)施威成線三四類地區(qū) 鋼鐵 汪洋段 安全隱患整改和威青 威成線場(chǎng)站適應(yīng)性大修改造 工程由四川石油管理局科宏工程公司設(shè)計(jì) 四川石油管理局天馳輸氣分公司承建 四川萬(wàn)圖公司監(jiān)理 工程于2005年9月1日開工 12月15日完工 事故發(fā)生前 已完成停氣碰頭 置換空氣等工作 恢復(fù)正常生產(chǎn)流程 二 事故基本情況 1 事故經(jīng)過(guò) 2006年1月20日12時(shí)17分 富加站至文宮站方向距工藝裝置區(qū)約60米處 威青線 720管線突然發(fā)生爆炸著火 幾秒鐘后在距離第一次爆炸點(diǎn)9 4米處緊接著發(fā)生第二次爆炸 當(dāng)班員工立即向輸氣處調(diào)度室報(bào)告了事故情況 同時(shí)向富加鎮(zhèn)政府和派出所報(bào)告 12時(shí)20分左右 富加站至汪洋站段方向距工藝裝置區(qū)約63米處 又發(fā)生了第三次爆炸 當(dāng)?shù)谝淮魏偷诙伪òl(fā)生后 富加集輸站值班宿舍內(nèi)的職工和家屬 在逃生過(guò)程中遇第三爆炸點(diǎn)爆炸 導(dǎo)致多人傷亡 輸氣管理處在接到事故報(bào)告后 立即通知富加站兩端文宮 汪洋兩站緊急關(guān)斷干線截?cái)嗲蜷y并進(jìn)行放空 13時(shí)11分 文宮站至汪洋站段放空完畢 13時(shí)30分 事故現(xiàn)場(chǎng)大火撲滅 17時(shí)40分 臨近建構(gòu)筑物余火被撲滅 此次事故共造成10人死亡 3人重傷 47人輕傷 損壞房屋21戶3040平方米 輸氣管道爆炸段長(zhǎng)69 05米 直接經(jīng)濟(jì)損失995萬(wàn)元 2 事故搶險(xiǎn)救援及善后處理情況 事故發(fā)生后 分公司 輸氣處立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案 分管安全的領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)機(jī)關(guān)有關(guān)處室人員先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng) 與當(dāng)?shù)卣坏澜M織傷員救治 事故搶險(xiǎn)和生產(chǎn)恢復(fù)工作 分公司7名領(lǐng)導(dǎo) 除留下2人在家組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)等工作外 其余5名領(lǐng)導(dǎo)也全部趕到現(xiàn)場(chǎng) 分工負(fù)責(zé)組織事故處理的各項(xiàng)工作 集團(tuán)公司 股份公司高度重視和關(guān)心事故的搶險(xiǎn) 救援 善后處理和恢復(fù)生產(chǎn) 保障供氣等工作 陳總 蔣總分別做出了重要指示和要求 21日凌晨 股份公司領(lǐng)導(dǎo)率事故現(xiàn)場(chǎng)工作組抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng) 給事故搶險(xiǎn)恢復(fù) 善后處理 事故調(diào)查等多方面的工作給與了及時(shí)有力的指導(dǎo) 事故發(fā)生后 國(guó)務(wù)院 國(guó)家安監(jiān)總局以及四川省委 省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視 有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)分別作出了重要批示 國(guó)家安監(jiān)總局監(jiān)管一司周彬副司長(zhǎng)于21日凌晨趕到事故現(xiàn)場(chǎng) 指導(dǎo)事故處理工作 同時(shí)四川省安監(jiān)局組織有關(guān)部門人員和專家立即趕到富加鎮(zhèn) 察看事故現(xiàn)場(chǎng) 看望傷員 布置搶險(xiǎn)恢復(fù)供氣和善后處理工作 并成立了 1 20 事故調(diào)查組 開展事故調(diào)查工作 事故發(fā)生后 分公司立即采取了多項(xiàng)措施 一是為保證管道沿線的成都地區(qū)和仁壽縣 簡(jiǎn)陽(yáng)市 資陽(yáng)市等地區(qū)民用及工業(yè)用氣不受影響 確保社會(huì)穩(wěn)定 通過(guò)采取從北干線增加對(duì)文宮至華陽(yáng)管段進(jìn)氣量等多種補(bǔ)救措施 使事故影響氣量盡可能降至最低 同時(shí)當(dāng)天緊急調(diào)集有關(guān)方面的技術(shù)力量和工程力量 連夜開展富加站 630系統(tǒng)清理場(chǎng)地 技術(shù)檢測(cè)和恢復(fù)生產(chǎn)工作 在不到一天的時(shí)間里 陸續(xù)地保障了民用氣的供應(yīng)和部分工業(yè)用戶的供應(yīng) 二是全力以赴搶救和醫(yī)治受傷人員 積極配合地方政府開展受傷人員調(diào)查 建立了傷員檔案 分公司專門從重慶市 成都市邀請(qǐng)了權(quán)威燒傷專家赴仁壽指導(dǎo)搶救工作 對(duì)每名重傷人員確定了專門的醫(yī)療救護(hù)組實(shí)行 一對(duì)一 監(jiān)護(hù) 對(duì)輕傷人員實(shí)施了積極救治 三是積極組織善后處理 春節(jié)前就組織完成了對(duì)死亡人員家屬 事故現(xiàn)場(chǎng)受損民房賠付工作 使事故受災(zāi)居民得到了妥善安置 四是采取切實(shí)措施 確保分公司的安全和穩(wěn)定工作 事故發(fā)生的第三天 對(duì)輸氣處領(lǐng)導(dǎo)班子及時(shí)進(jìn)行了調(diào)整和充實(shí) 加強(qiáng)和保障了輸氣處領(lǐng)導(dǎo)班子的力量 確保了輸氣處員工隊(duì)伍穩(wěn)定和安全生產(chǎn) 同時(shí) 分公司立即召開機(jī)關(guān)處以上領(lǐng)導(dǎo)干部會(huì) 要求各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和單位必須深刻吸取事故教訓(xùn) 認(rèn)真分析當(dāng)前面臨的嚴(yán)峻安全生產(chǎn)形勢(shì) 從各方面抓好安全生產(chǎn) 并連續(xù)三次下發(fā)傳真 要求各單位舉一反三 深刻吸取教訓(xùn) 嚴(yán)格生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理 嚴(yán)防各類事故發(fā)生 保證春節(jié)期間的安全生產(chǎn)和穩(wěn)定供氣 五是積極做好威青線 720管線恢復(fù)工作 通過(guò)對(duì)5套復(fù)產(chǎn)方案的比選 選定了原位原管徑換管的方案 2月7日 經(jīng)過(guò)四川省安監(jiān)局書面同意進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)施工 目前B段碰口點(diǎn)至A段街區(qū)穿越已貫通 A段街區(qū)穿越正在進(jìn)行房屋加固和管溝開挖 預(yù)計(jì) 720管線可在5月中旬全線貫通 三 事故原因分析 四川省政府事故調(diào)查組經(jīng)過(guò)認(rèn)真開展事故調(diào)查工作 目前事故調(diào)查已經(jīng)結(jié)束 事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察 詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人及查閱大量資料 并按照國(guó)家 石油行業(yè)有關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)過(guò)反復(fù)核實(shí) 研究 分析 認(rèn)為富加站 1 20 管道爆炸事故的原因是 1 事故直接原因 因 720管材螺旋焊縫存在缺陷 在一定內(nèi)壓作用下管道被撕裂 導(dǎo)致天然氣大量泄漏 天然氣攜帶硫化亞鐵粉末從裂縫中噴射出來(lái)遇空氣氧化自燃 引發(fā)泄漏天然氣爆炸 系管外爆炸 同時(shí)造成管道進(jìn)一步被撕裂 因第一次爆炸后的猛烈燃燒 使管內(nèi)天然氣產(chǎn)生相對(duì)負(fù)壓 造成部分高熱空氣迅速回流管內(nèi)與天然氣混合 引發(fā)第二次爆炸 約3分鐘后引發(fā)第三次爆炸 爆炸機(jī)理與第二次爆炸相同 2 事故間接原因 1 管道運(yùn)行時(shí)間長(zhǎng) 疲勞損傷現(xiàn)象突出 威遠(yuǎn)至青白江輸氣管線 威青線 建于1975年 1976年投產(chǎn) 由于管材出廠和抬運(yùn)布管時(shí)產(chǎn)生的缺陷以及檢測(cè)技術(shù)手段落后等條件的限制 導(dǎo)致管線先天存在較大缺陷 加之該管道已建成投運(yùn)30年 運(yùn)行時(shí)間較長(zhǎng) 且90年代北干線投產(chǎn)后氣量調(diào)配流向 管輸壓力的頻繁發(fā)生變化 導(dǎo)致管道局部產(chǎn)生金屬疲勞 2 管道建設(shè)時(shí)期 防腐工藝落后 因受當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)防腐絕緣層材料及防腐絕緣手段 當(dāng)時(shí)施工工藝技術(shù)的限制 使管道不能得到有效保護(hù) 導(dǎo)致管道的外腐蝕比較嚴(yán)重 3 管道內(nèi)壁腐蝕時(shí)間較長(zhǎng) 該管道投產(chǎn)以來(lái) 曾在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)輸送低含硫濕氣 管線處于較強(qiáng)內(nèi)腐蝕環(huán)境 導(dǎo)致管內(nèi)發(fā)生腐蝕 伴有硫化亞鐵粉末產(chǎn)生 直到1999年國(guó)家發(fā)布管輸天然氣氣質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)后 輸送的氣質(zhì)條件才得到改善 4 第一爆點(diǎn)上方有一棵白楊樹 由于根系發(fā)展使土質(zhì)密度疏松 為天然氣泄漏沖出發(fā)生管外爆炸提供了條件 同時(shí)管道附近還有根深植物 5 隨著城鎮(zhèn)建設(shè)快速發(fā)展 富加輸氣站及進(jìn) 出站管道兩側(cè)5至50米范圍內(nèi)新增了較多建構(gòu)筑物 使富加輸氣站被大片建筑物包圍 無(wú)法改建安全逃生通道 6 當(dāng)?shù)谝淮伪òl(fā)生后 員工 家屬和附近居民在逃生過(guò)程中恰遇第三爆炸點(diǎn)爆炸 7 地方政府沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到天然氣管線周圍民用建構(gòu)筑物過(guò)多已經(jīng)對(duì)管線的安全運(yùn)行造成隱患 有關(guān)部門對(duì)小集鎮(zhèn)規(guī)劃 建設(shè)項(xiàng)目審批把關(guān)不嚴(yán) 致使富加輸氣站周邊民用建構(gòu)筑物過(guò)多 雖然事故調(diào)查組認(rèn)定這次事故的直接原因是由于歷史原因和技術(shù)原因造成 但從管理上分析 從主觀上剖析 卻是人的問(wèn)題 是責(zé)任心的問(wèn)題 是各項(xiàng)規(guī)章制度不落實(shí)的問(wèn)題 教訓(xùn)十分深刻 一是2001年修建富加站值班宿舍時(shí) 未嚴(yán)格執(zhí)行 石油天然氣管道保護(hù)條例 違反了條例及有關(guān)規(guī)范的規(guī)定 在管線 場(chǎng)站的安全距離內(nèi)建房 并由于周邊建筑物影響而將場(chǎng)站逃生通道選擇在管道上方 同時(shí) 由于員工家屬也違反有關(guān)規(guī)定住在場(chǎng)站值班宿舍 導(dǎo)致第一次爆炸發(fā)生后 住在該值班宿舍的員工和家屬在逃生過(guò)程中遇第三爆炸點(diǎn)爆炸 這是這次事故導(dǎo)致人員發(fā)生重大傷亡的重要原因 二是對(duì)安全隱患整改力度不夠 四川油氣田勘探開發(fā)歷史較長(zhǎng) 地面集輸系統(tǒng)設(shè)備設(shè)施老化 且由于當(dāng)時(shí)的技術(shù)水平 鋼材質(zhì)量 管道制作技術(shù) 焊接質(zhì)量以及長(zhǎng)期輸送含硫天然氣造成腐蝕等問(wèn)題 使管道本身存在大量本質(zhì)安全隱患 雖然近年來(lái)加大了投入進(jìn)行隱患整改 但仍還有大量隱患沒(méi)有得到及時(shí)整改 這主要與我們對(duì)隱患整改工作重視不夠有很大關(guān)系 在制定場(chǎng)站和管網(wǎng)系統(tǒng)適應(yīng)性改造方案中 考慮擴(kuò)充能力多一些 整改隱患少一些 沒(méi)有制定全面的隱患整改規(guī)劃和計(jì)劃 特別是對(duì)各類違章占?jí)弘[患 分公司雖然采取了很多措施 也消除了相當(dāng)部分的違章占?jí)弘[患 但由于這些隱患形成的成因很復(fù)雜 與地方政府和違章方談判出資整改的難度很大 因此在實(shí)際工作中還存在畏難情緒 消除隱患的決心還不夠堅(jiān)決 措施還不夠果斷 致使象富加站管道周邊的違章建筑物隱患還大量存在 三是管道巡護(hù)責(zé)任不落實(shí) 管道巡護(hù)質(zhì)量差 管道第一爆點(diǎn)上方的白楊樹和管道附近深根植物的存在 說(shuō)明管道巡護(hù)工作存在嚴(yán)重工作質(zhì)量問(wèn)題 在該站工作了十幾年的巡線工沒(méi)有發(fā)現(xiàn)和處理這些隱患植物 運(yùn)銷部領(lǐng)導(dǎo)和防腐技術(shù)干部對(duì)巡線工執(zhí)行管道巡護(hù)操作規(guī)程的情況監(jiān)督檢查不力 致使這些隱患植物長(zhǎng)期存在 四是施工組織方案不落實(shí) 雖然按照威青線停氣連頭置換施工組織方案成立了由輸氣管理處及運(yùn)銷部?jī)杉?jí)領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)人員組成的現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)組 技術(shù)組 保鏢組 后勤保障組等組織 實(shí)施這樣的投產(chǎn)作業(yè) 分公司相關(guān)業(yè)務(wù)處室也應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督 但是在投產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中 沒(méi)有到現(xiàn)場(chǎng)切實(shí)履行職責(zé) 沒(méi)有對(duì)工程技術(shù)質(zhì)量和安全環(huán)保檢查把關(guān) 這說(shuō)明了各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)投產(chǎn)工作重視不夠 思想麻痹 最終造成了施工組織不落實(shí) 管理不到位 五是本次威青線大修工程投產(chǎn)方案沒(méi)有采用氮?dú)庵脫Q方式 不符合 天然氣管道運(yùn)行管理規(guī)范 SY T5922 2004標(biāo)準(zhǔn)的要求 按照多年來(lái)的習(xí)慣 四川油氣田一直采用天然氣直接置換空氣的置換方式 由于僅考慮了以前的置換方式成本較低 施工時(shí)間較短 同時(shí) 認(rèn)為新標(biāo)準(zhǔn)只是一個(gè)推薦標(biāo)準(zhǔn) 而非強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn) 因此 分公司對(duì)新標(biāo)準(zhǔn)的宣貫不力 對(duì)新標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行沒(méi)有提出明確要求 導(dǎo)致輸氣管理處在編制威青線停氣連頭方案時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行SY T5922 2004標(biāo)準(zhǔn) 分公司在組織方案審查中也未明確糾正 致使該方案沒(méi)有采用氮?dú)膺M(jìn)行空氣置換 這是從 1 20 事故中應(yīng)汲取的深刻教訓(xùn) 以上三起事故的發(fā)生 都存在不可推卸的主觀原因 暴露了分公司各級(jí)領(lǐng)導(dǎo) 安全第一 的意識(shí)還不強(qiáng) 科學(xué)發(fā)展觀的樹立還不牢固 貫徹落實(shí)黨中央 國(guó)務(wù)院和集團(tuán)公司黨組以及陳總 蔣總有關(guān)做好安全生產(chǎn)工作重要指示做得不夠 特別是近年來(lái) 分公司的發(fā)展速度進(jìn)一步加快 但在平時(shí)的工作中 講發(fā)展的時(shí)候多一些 提倡加快節(jié)奏 完成任務(wù)的時(shí)候多一些 盡管也反復(fù)強(qiáng)調(diào) 安全第一 但在衡量單位的發(fā)展時(shí) 在設(shè)計(jì)單位的KPI考核指標(biāo)時(shí) 往往還是看產(chǎn)量的多 看效益的多 對(duì)單位安全業(yè)績(jī)和安全基礎(chǔ)工作著眼相對(duì)較少 致使安全生產(chǎn)在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的思想根源上還未引起真正重視 這幾起事故的發(fā)生也暴露了分公司基層領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)存在薄弱環(huán)節(jié) 基層建設(shè)水平總體上發(fā)展不平衡 執(zhí)行力在一些單位層層衰減 安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí) 有令不行 有禁不止的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生 一些基層單位領(lǐng)導(dǎo)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)不熟悉 作風(fēng)飄浮 心浮氣躁 僅把開會(huì)當(dāng)落實(shí) 把文件當(dāng)效果 用說(shuō)代替做 用虛代替實(shí) 存在對(duì)一些工程項(xiàng)目搖控指揮 管理或技術(shù)人員不到現(xiàn)場(chǎng)等現(xiàn)象 這次事故也暴露了員工隊(duì)伍技術(shù)素質(zhì)較差 工作責(zé)任心不強(qiáng)等問(wèn)題 崗位 應(yīng)知應(yīng)會(huì) 掌握較差 習(xí)慣性違章 行為時(shí)有發(fā)生 發(fā)現(xiàn)和處理問(wèn)題的能力不能滿足安全生產(chǎn)和快速發(fā)展的需要 這些都是事故無(wú)法根除的重要原因 四 深刻吸取教訓(xùn)和整改措施 分公司將嚴(yán)格按照事故處理 四不放過(guò) 的原則 本著實(shí)事求是 客觀公正 不回避 不掩飾 不護(hù)短的態(tài)度 深入分析 1 20 事故的原因和教訓(xùn) 待四川省 集團(tuán)公司和股份公司對(duì) 1 20 事故處理決定下達(dá)后 分公司將嚴(yán)格按照有關(guān)要求 嚴(yán)肅追究有關(guān)事故責(zé)任者的責(zé)任 通過(guò)舉一反三 警鐘長(zhǎng)鳴 杜絕類似的事故發(fā)生 通過(guò)努力的工作來(lái)彌補(bǔ)損失 努力實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)形勢(shì)的根本好轉(zhuǎn) 分公司今年將重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)三級(jí)單位班子建設(shè)的管理和指導(dǎo) 制訂加強(qiáng)三級(jí)單位班子建設(shè)的指導(dǎo)意見 努力提高干部隊(duì)伍的綜合素質(zhì) 加強(qiáng)能力建設(shè) 下大力氣解決好該作為而不作為的問(wèn)題 解決好不該作為而亂作為的問(wèn)題 強(qiáng)化責(zé)任意識(shí) 建立責(zé)任體系和責(zé)任追究體系 形成良性的責(zé)任導(dǎo)向 大力加強(qiáng)干部隊(duì)伍作風(fēng)建設(shè) 大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí) 埋頭苦干 力戒心浮氣躁 努力提高執(zhí)行力 一 以提高執(zhí)行力為重點(diǎn) 切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍建設(shè) 針對(duì)目前基層建設(shè)工作中存在的薄弱環(huán)節(jié) 將采取有力措施切實(shí)加強(qiáng) 擬在調(diào)研的基礎(chǔ)上 于下半年召開加強(qiáng)基層建設(shè)與思想政治工作會(huì)議 對(duì)操作員工要抓好以增強(qiáng)責(zé)任心 提高執(zhí)行力和操作技能為主要內(nèi)容的基層隊(duì)伍建設(shè) 要抓好五個(gè)專業(yè)培訓(xùn)基地的建設(shè) 進(jìn)一步提高一線操作員工的專業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)技能 要充分發(fā)揮思想政治工作的優(yōu)勢(shì) 不斷創(chuàng)新方式方法 既堅(jiān)持正面教育為主 又注意發(fā)揮紀(jì)律 制度的約束作用 推進(jìn)基層建設(shè)上新水平 二 以強(qiáng) 三基 為重點(diǎn) 切實(shí)加強(qiáng)基層建設(shè)和員工隊(duì)伍建設(shè) 在天然氣管道運(yùn)行管理方面 分公司對(duì)執(zhí)行SY T5922 天然氣管道運(yùn)行管理規(guī)范 提出了更嚴(yán)格和更細(xì)化的要求 對(duì)所有停氣碰頭置換作業(yè)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化和格式化管理 規(guī)定無(wú)論管徑大小的置換作業(yè)必須使用氮?dú)庵脫Q 對(duì)住站員工及家屬目前已全部遷出場(chǎng)站 同時(shí) 加快基地建設(shè)步伐 對(duì)達(dá)不到安全要求的房屋 值班室及逃生通道進(jìn)行了全面排查 并正在組織安排進(jìn)行整改 三 嚴(yán)格執(zhí)行管道運(yùn)行管理的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范 1 20 事故發(fā)生后 分公司立即組織開展了地面集輸系統(tǒng)全面評(píng)估工作 從本質(zhì)安全 隱患和違章占?jí)?適應(yīng)能力 操作規(guī)程和制度 安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等五個(gè)方面 對(duì)分公司從氣井井口至天然氣銷售門站的整個(gè)地面集輸工程系統(tǒng)進(jìn)行了全面清理 分析和評(píng)估 下步 我們將按照陳總 蔣總的要求 進(jìn)一步深化這項(xiàng)工作 一條管線一條管線進(jìn)行重新評(píng)估 重新確定運(yùn)行參數(shù) 對(duì)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的本質(zhì)安全隱患以及4646處現(xiàn)存管道違章占?jí)弘[患 按照 3年完成安全隱患整改 的要求完成了管網(wǎng)安全隱患整改項(xiàng)目規(guī)劃 并統(tǒng)一納入了分公司管網(wǎng)調(diào)整改造規(guī)劃 四 舉一反三 查找問(wèn)題 堵塞漏洞 嚴(yán)格隱患整改 即 新建 兩橫 兩縱和一庫(kù) 的骨干工程 更新南干線西段骨干管線 整治南干線東段管道及站場(chǎng)安全隱患 改造成德線 中青線 付安線 補(bǔ)充和整改區(qū)域供氣管線 目前 該規(guī)劃方案已通過(guò)股份公司審查 整個(gè)系統(tǒng)建成后 將構(gòu)架一個(gè)完善的分公司骨架輸配氣系統(tǒng) 骨干管網(wǎng)形成復(fù)線 真正實(shí)現(xiàn)高低壓分輸 輸配分離 負(fù)荷因子合理 管網(wǎng)系統(tǒng)的安全性 可靠性 平穩(wěn)供氣和調(diào)配能力將得到全面提升 以確保管線的本質(zhì)安全運(yùn)行 積極推廣以在役集輸管線的檢測(cè)與評(píng)價(jià)技術(shù)為代表的新技術(shù) 提高決策的科學(xué)性 2006年 將對(duì)合赤線等2300km天然氣管線進(jìn)行常規(guī)檢測(cè) 對(duì)威青線 兩佛線 兩佛復(fù)線 臥渝線等8條共745km管線進(jìn)行智能檢測(cè) 同時(shí) 還將引入國(guó)外管道安全評(píng)估技術(shù) 對(duì)分公司集輸干線進(jìn)行安全評(píng)估 引入場(chǎng)站及進(jìn)出站工藝管線檢測(cè)技術(shù) 對(duì)關(guān)鍵場(chǎng)站進(jìn)行檢測(cè) 以摸清管線及場(chǎng)站設(shè)施現(xiàn)狀 指導(dǎo)管線運(yùn)行與維修 加強(qiáng)管線測(cè)繪 推進(jìn)管線保護(hù)工作 對(duì)分公司現(xiàn)有集輸氣管線兩側(cè)各100米范圍內(nèi)的地形 地貌 建

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