受限空間安全作業(yè)許可票及檢測記錄.doc

編號：一級受限空間安全作業(yè)許可票 第一聯(lián).申請部門/車間擬申請車間作業(yè)班組區(qū)域或裝置受限空間名稱 作業(yè)時間年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分作業(yè)內(nèi)容風險辨識安全防范措施確認（/）生產(chǎn)風險1作業(yè)專項方案有審批過的專項（施工）方案，并制定相關(guān)安全技術(shù)措施。2作業(yè)部位內(nèi)有可燃、有毒物料用蒸汽、氮氣或水徹底處理干凈；可燃、有毒氣體分析合格3作業(yè)部位內(nèi)危險物料串入將作業(yè)部位與可燃、有毒、窒息、腐蝕物料管道連接處用盲板隔斷4缺氧窒息或富氧中毒進行有效通風，禁止通純氧，取樣分析氧含量19.5%23.5%5帶有轉(zhuǎn)動部件設(shè)備傷害轉(zhuǎn)動設(shè)備開關(guān)斷電上鎖、掛警示牌，必要時設(shè)專人監(jiān)護6作業(yè)溫度超過40人員中暑自然通風降溫，必要時強制通風7監(jiān)護人與作業(yè)人聯(lián)絡(luò)不暢作業(yè)人與監(jiān)護人確定聯(lián)絡(luò)信號和聯(lián)絡(luò)方法，保持聯(lián)絡(luò)8應(yīng)急器材不足監(jiān)護人員應(yīng)準備足夠的應(yīng)急救護器材及自身防護器材作業(yè)風險1作業(yè)點上方墜落物墜落傷人在作業(yè)點上方設(shè)置隔離屏障或支撐2照明電壓不符合要求受限空間照明電壓應(yīng)小于等于36V，在潮濕容器、狹小容器內(nèi)作業(yè)電壓應(yīng)小于等于12V3引燃可燃物使用防爆型低壓燈具及不發(fā)生火花的工具4存在有毒有害物質(zhì)佩戴隔離式防護面具；嚴禁作業(yè)人員在有毒、窒息環(huán)境下摘下防毒面具。5高處作業(yè)易發(fā)生墜落搭設(shè)安全梯或安全平臺。6電氣作業(yè)危害使用超過安全電壓的手持電動工具作業(yè)或進行電焊作業(yè)時，應(yīng)配備漏電保護器；在潮濕容器中，作業(yè)人員應(yīng)站在絕緣板上，同時保證金屬容器接地可靠。7發(fā)生突發(fā)事件遺漏作業(yè)人員每次作業(yè)前后清點人數(shù)8工具、材料遺留在設(shè)備內(nèi)作業(yè)前后清點登記工具、材料等，作業(yè)后認真檢查現(xiàn)場9逃生通道不暢出入口內(nèi)外無障礙物，安全通道暢通其他風險及措施勞保措施需使用的個人防護用品：（打）安全帽； 護目鏡； 防飛濺面罩； 防護鞋； 防酸堿服； 自背式空氣呼吸器； 焊工頭盔； 救生繩； 安全帶； 逃生器； 耳塞； 便攜式氣體檢測儀； 防毒面罩； 其它： 相關(guān)管理部門人員會簽意見作業(yè)班組（組長）技術(shù)員（負責人）：生產(chǎn)調(diào)度員： 區(qū)域責任安全員：設(shè)備管理員（動力）：作業(yè)準備：我對以上內(nèi)容均已閱讀,并且已明確作業(yè)內(nèi)容及安全防護要求，準備進行作業(yè)。作業(yè)人員姓名工種姓名工種姓名工種監(jiān) 護 人 員姓名工種(崗位)車間負責人意見：年 月 日 時分安全管理部門意見：年 月 日 時分生產(chǎn)管理部門意見：年 月 日 時分相關(guān)主管領(lǐng)導意見：年 月 日 時分完工驗收時間： 年 月 日 時分作業(yè)車間負責人簽字：注：1、安全防范措施確認人在實施項畫，在未實施項畫 2、檢測記錄由申請部門粘貼在第一聯(lián)，由車間保存，第二聯(lián)安全環(huán)?？苽浒?。3、本作業(yè)票保存期為一年一級受限空間安全作業(yè)許可票 第二聯(lián).申請部門/車間擬申請車間作業(yè)班組區(qū)域或裝置受限空間名稱 作業(yè)時間年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分作業(yè)內(nèi)容風險辨識安全防范措施確認（/）生產(chǎn)風險1作業(yè)專項方案有審批過的專項（施工）方案，并制定相關(guān)安全技術(shù)措施。2作業(yè)部位內(nèi)有可燃、有毒物料用蒸汽、氮氣或水徹底處理干凈；可燃、有毒氣體分析合格3作業(yè)部位內(nèi)危險物料串入將作業(yè)部位與可燃、有毒、窒息、腐蝕物料管道連接處用盲板隔斷4缺氧窒息或富氧中毒進行有效通風，禁止通純氧，取樣分析氧含量19.5%23.5%5帶有轉(zhuǎn)動部件設(shè)備傷害轉(zhuǎn)動設(shè)備開關(guān)斷電上鎖、掛警示牌，必要時設(shè)專人監(jiān)護6作業(yè)溫度超過40人員中暑自然通風降溫，必要時強制通風7監(jiān)護人與作業(yè)人聯(lián)絡(luò)不暢作業(yè)人與監(jiān)護人確定聯(lián)絡(luò)信號和聯(lián)絡(luò)方法，保持聯(lián)絡(luò)8應(yīng)急器材不足監(jiān)護人員應(yīng)準備足夠的應(yīng)急救護器材及自身防護器材作業(yè)風險1作業(yè)點上方墜落物墜落傷人在作業(yè)點上方設(shè)置隔離屏障或支撐2照明電壓不符合要求受限空間照明電壓應(yīng)小于等于36V，在潮濕容器、狹小容器內(nèi)作業(yè)電壓應(yīng)小于等于12V3引燃可燃物使用防爆型低壓燈具及不發(fā)生火花的工具4存在有毒有害物質(zhì)佩戴隔離式防護面具；嚴禁作業(yè)人員在有毒、窒息環(huán)境下摘下防毒面具。5高處作業(yè)易發(fā)生墜落搭設(shè)安全梯或安全平臺。6電氣作業(yè)危害使用超過安全電壓的手持電動工具作業(yè)或進行電焊作業(yè)時，應(yīng)配備漏電保護器；在潮濕容器中，作業(yè)人員應(yīng)站在絕緣板上，同時保證金屬容器接地可靠。7發(fā)生突發(fā)事件遺漏作業(yè)人員每次作業(yè)前后清點人數(shù)8工具、材料遺留在設(shè)備內(nèi)作業(yè)前后清點登記工具、材料等，作業(yè)后認真檢查現(xiàn)場9逃生通道不暢出入口內(nèi)外無障礙物，安全通道暢通其他風險及措施勞保措施需使用的個人防護用品：（打）安全帽； 護目鏡； 防飛濺面罩； 防護鞋； 防酸堿服； 自背式空氣呼吸器； 焊工頭盔； 救生繩； 安全帶； 逃生器； 耳塞； 便攜式氣體檢測儀； 防毒面罩； 其它： 相關(guān)管理部門人員會簽意見作業(yè)班組（組長）技術(shù)員（負責人）：生產(chǎn)調(diào)度員： 區(qū)域責任安全員：設(shè)備管理員（動力）：作業(yè)準備：我對以上內(nèi)容均已閱讀,并且已明確作業(yè)內(nèi)容及安全防護要求，準備進行作業(yè)。作業(yè)人員姓名工種姓名工種姓名工種監(jiān) 護 人 員姓名工種(崗位)車間負責人意見：年 月 日 時分安全管理部門意見：年 月 日 時分生產(chǎn)管理部門意見：年 月 日 時分相關(guān)主管領(lǐng)導意見：年 月 日 時分完工驗收時間： 年 月 日 時分作業(yè)車間負責人簽字：注：1、安全防范措施確認人在實施項畫，在未實施項畫 2、檢測記錄由申請部門粘貼在第一聯(lián)，由車間保存，第二聯(lián)安全環(huán)?？苽浒?。3、本作業(yè)票保存期為一年二級受限空間安全作業(yè)許可票 第一聯(lián).申請部門/車間擬申請車間作業(yè)班組區(qū)域或裝置受限空間名稱 作業(yè)時間年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分作業(yè)內(nèi)容風險辨識安全防范措施確認（/）生產(chǎn)風險1安全、技術(shù)交底有安全、技術(shù)交底，并制定相關(guān)安全技術(shù)措施。2作業(yè)部位內(nèi)危險物料串入將作業(yè)部位與可燃、有毒、窒息、腐蝕物料管道連接處用盲板隔斷3缺氧窒息或富氧中毒進行有效通風，禁止通純氧，取樣分析氧含量19.5%23.5%4帶有轉(zhuǎn)動部件設(shè)備傷害轉(zhuǎn)動設(shè)備開關(guān)斷電上鎖、掛警示牌，必要時設(shè)專人監(jiān)護5作業(yè)溫度超過40人員中暑自然通風降溫，必要時強制通風6監(jiān)護人與作業(yè)人聯(lián)絡(luò)不暢作業(yè)人與監(jiān)護人確定聯(lián)絡(luò)信號和聯(lián)絡(luò)方法，保持聯(lián)絡(luò)7應(yīng)急器材不足監(jiān)護人員應(yīng)準備足夠的應(yīng)急救護器材及自身防護器材作業(yè)風險1作業(yè)點上方墜落物墜落傷人在作業(yè)點上方設(shè)置隔離屏障或支撐2照明電壓不符合要求受限空間照明電壓應(yīng)小于等于36V，在潮濕容器、狹小容器內(nèi)作業(yè)電壓應(yīng)小于等于12V3引燃可燃物使用防爆型低壓燈具及不發(fā)生火花的工具4存在附帶有毒有害物質(zhì)佩戴隔離式防護面具；嚴禁作業(yè)人員在有毒、窒息環(huán)境下摘下防毒面具。5高處作業(yè)易發(fā)生墜落搭設(shè)安全梯或安全平臺。6電氣作業(yè)危害使用超過安全電壓的手持電動工具作業(yè)或進行電焊作業(yè)時，應(yīng)配備漏電保護器；在潮濕容器中，作業(yè)人員應(yīng)站在絕緣板上，同時保證金屬容器接地可靠。7發(fā)生突發(fā)事件遺漏作業(yè)人員每次作業(yè)前后清點人數(shù)8工具、材料遺留在設(shè)備內(nèi)作業(yè)前后清點登記工具、材料等，作業(yè)后認真檢查現(xiàn)場9逃生通道不暢出入口內(nèi)外無障礙物，安全通道暢通其他風險及措施勞保措施需使用的個人防護用品：（打）安全帽； 護目鏡； 防飛濺面罩； 防護鞋； 防酸堿服； 自背式空氣呼吸器； 焊工頭盔； 救生繩； 安全帶； 逃生器； 耳塞； 便攜式氣體檢測儀； 防毒面罩； 其它： 相關(guān)管理部門人員會簽意 見技術(shù)員（負責人）：生產(chǎn)調(diào)度員： 區(qū)域責任安全員：設(shè)備管理員（動力）：作業(yè)準備：我對以上內(nèi)容均已閱讀,并且已明確作業(yè)內(nèi)容及安全防護要求，準備進行作業(yè)。作業(yè)人員姓名工種姓名工種姓名工種監(jiān) 護 人 員姓名工種(崗位)班組負責人意見：年 月 日 時分車間負責人意見：年 月 日 時分生產(chǎn)管理部門意見：年 月 日 時分安全管理部門意見：年 月 日 時分完工驗收時間： 年 月 日 時分作業(yè)班組負責人簽字：注：1、安全防范措施確認人在實施項畫，在未實施項畫 2、檢測記錄由申請部門粘貼在第一聯(lián)，由車間保存，第二聯(lián)安全環(huán)?？苽浒?。3、本作業(yè)票保存期為一年二級受限空間安全作業(yè)許可票 第一聯(lián).申請部門/車間擬申請車間作業(yè)班組區(qū)域或裝置受限空間名稱 作業(yè)時間年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分作業(yè)內(nèi)容風險辨識安全防范措施確認（/）生產(chǎn)風險1安全、技術(shù)交底有安全、技術(shù)交底，并制定相關(guān)安全技術(shù)措施。2作業(yè)部位內(nèi)危險物料串入將作業(yè)部位與可燃、有毒、窒息、腐蝕物料管道連接處用盲板隔斷3缺氧窒息或富氧中毒進行有效通風，禁止通純氧，取樣分析氧含量19.5%23.5%4帶有轉(zhuǎn)動部件設(shè)備傷害轉(zhuǎn)動設(shè)備開關(guān)斷電上鎖、掛警示牌，必要時設(shè)專人監(jiān)護5作業(yè)溫度超過40人員中暑自然通風降溫，必要時強制通風6監(jiān)護人與作業(yè)人聯(lián)絡(luò)不暢作業(yè)人與監(jiān)護人確定聯(lián)絡(luò)信號和聯(lián)絡(luò)方法，保持聯(lián)絡(luò)7應(yīng)急器材不足監(jiān)護人員應(yīng)準備足夠的應(yīng)急救護器材及自身防護器材作業(yè)風險1作業(yè)點上方墜落物墜落傷人在作業(yè)點上方設(shè)置隔離屏障或支撐2照明電壓不符合要求受限空間照明電壓應(yīng)小于等于36V，在潮濕容器、狹小容器內(nèi)作業(yè)電壓應(yīng)小于等于12V3引燃可燃物使用防爆型低壓燈具及不發(fā)生火花的工具4存在附帶有毒有害物質(zhì)佩戴隔離式防護面具；嚴禁作業(yè)人員在有毒、窒息環(huán)境下摘下防毒面具。5高處作業(yè)易發(fā)生墜落搭設(shè)安全梯或安全平臺。6電氣作業(yè)危害使用超過安全電壓的手持電動工具作業(yè)或進行電焊作業(yè)時，應(yīng)配備漏電保護器；在潮濕容器中，作業(yè)人員應(yīng)站在絕緣板上，同時保證金屬容器接地可靠。7發(fā)生突發(fā)事件遺漏作業(yè)人員每次作業(yè)前后清點人數(shù)8工具、材料遺留在設(shè)備內(nèi)作業(yè)前后清點登記工具、材料等，作業(yè)后認真檢查現(xiàn)場9逃生通道不暢出入口內(nèi)外無障礙物，安全通道暢通其他風險及措施勞保措施需使用的個人防護用品：（打）安全帽； 護目鏡； 防飛濺面罩； 防護鞋； 防酸堿服； 自背式空氣呼吸器； 焊工頭盔； 救生繩； 安全帶； 逃生器； 耳塞； 便攜式氣體檢測儀； 防毒面罩； 其它： 相關(guān)管理部門人員會簽意 見技術(shù)員（負責人）：生產(chǎn)調(diào)度員： 區(qū)域責任安全員：設(shè)備管理員（動力）：作業(yè)準備：我對以上內(nèi)容均已閱讀,并且已明確作業(yè)內(nèi)容及安全防護要求，準備進行作業(yè)。作業(yè)人員姓名工種姓名工種姓名工種監(jiān) 護 人 員姓名工種(崗位)班組負責人意見：年 月 日 時分車間負責人意見：年 月 日 時分生產(chǎn)管理部門意見：年 月 日 時分安全管理部門意見：年 月 日 時分完工驗收時間： 年 月 日 時分作業(yè)班組負責人簽字：注：1、安全防范措施確認人在實施項畫，在未實施項畫 2、檢測記錄由申請部門粘貼在第一聯(lián)，由車間保存，第二聯(lián)安全環(huán)?？苽浒浮?、本作業(yè)票保存期為一年三級受限空間安全作業(yè)許可票 第一聯(lián).申請部門/車間擬申請車間作業(yè)班組區(qū)域或裝置受限空間名稱 作業(yè)時間年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分作業(yè)內(nèi)容風險辨識安全防范措施確認（/）生產(chǎn)風險1安全、技術(shù)交底有安全、技術(shù)交底，并制定相關(guān)安全技術(shù)措施（車間技術(shù)員及安全員）。2缺氧窒息或富氧中毒進行有效通風，禁止通純氧，取樣分析氧含量19.5%23.5%3帶有轉(zhuǎn)動部件設(shè)備傷害轉(zhuǎn)動設(shè)備開關(guān)斷電上鎖、掛警示牌，必要時設(shè)專人監(jiān)護4作業(yè)溫度超過40人員中暑自然通風降溫，必要時強制通風5監(jiān)護人與作業(yè)人聯(lián)絡(luò)不暢作業(yè)人與監(jiān)護人確定聯(lián)絡(luò)信號和聯(lián)絡(luò)方法，保持聯(lián)絡(luò)6應(yīng)急器材不足監(jiān)護人員應(yīng)準備足夠的應(yīng)急救護器材及自身防護器材作業(yè)風險1作業(yè)點上方墜落物墜落傷人在作業(yè)點上方設(shè)置隔離屏障或支撐2照明電壓不符合要求受限空間照明電壓應(yīng)小于等于36V，在潮濕容器、狹小容器內(nèi)作業(yè)電壓應(yīng)小于等于12V3引燃可燃物使用防爆型低壓燈具及不發(fā)生火花的工具4存在附帶有毒有害物質(zhì)佩戴隔離式防護面具；嚴禁作業(yè)人員在有毒、窒息環(huán)境下摘下防毒面具。5高處作業(yè)易發(fā)生墜落搭設(shè)安全梯或安全平臺。6電氣作業(yè)危害使用超過安全電壓的手持電動工具作業(yè)或進行電焊作業(yè)時，應(yīng)配備漏電保護器；在潮濕容器中，作業(yè)人員應(yīng)站在絕緣板上，同時保證金屬容器接地可靠。7發(fā)生突發(fā)事件遺漏作業(yè)人員每次作業(yè)前后清點人數(shù)8工具、材料遺留在設(shè)備內(nèi)作業(yè)前后清點登記工具、材料等，作業(yè)后認真檢查現(xiàn)場9逃生通道不暢出入口內(nèi)外無障礙物，安全通道暢通其他風險及措施勞保措施需使用的個人防護用品：（打）安全帽； 護目鏡； 防飛濺面罩； 防護鞋； 防酸堿服； 自背式空氣呼吸器； 焊工頭盔； 救生繩； 安全帶； 逃生器； 耳塞； 便攜式氣體檢測儀； 防毒面罩； 其它： 車間管理人員會簽意 見車間技術(shù)員：車班組長： 車間兼職安全員：車間設(shè)備管理員：作業(yè)準備：我對以上內(nèi)容均已閱讀,并且已明確作業(yè)內(nèi)容及安全防護要求，準備進行作業(yè)。作業(yè)人員姓名工種姓名工種姓名工種監(jiān) 護 人 員姓名工種(崗位)區(qū)域?qū)Ｂ毎踩珕T意見：年 月 日 時分車間技術(shù)副主任意見：年 月 日 時分車間主任意見：年 月 日 時分完工驗收時間： 年 月 日 時分作業(yè)班組負責人簽字：注：1、安全防范措施確認人在實施項畫，在未實施項畫 2、檢測記錄由申請部門粘貼在第一聯(lián)，由車間保存，第二聯(lián)安全環(huán)保科備案。3、本作業(yè)票保存期為一年三級受限空間安全作業(yè)許可票 第一聯(lián).申請部門/車間擬申請車間作業(yè)班組區(qū)域或裝置受限空間名稱 作業(yè)時間年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分作業(yè)內(nèi)容風險辨識安全防范措施確認（/）生產(chǎn)風險1安全、技術(shù)交底有安全、技術(shù)交底，并制定相關(guān)安全技術(shù)措施（車間技術(shù)員及安全員）。2缺氧窒息或富氧中毒進行有效通風，禁止通純氧，取樣分析氧含量19.5%23.5%3帶有轉(zhuǎn)動部件設(shè)備傷害轉(zhuǎn)動設(shè)備開關(guān)斷電上鎖、掛警示牌，必要時設(shè)專人監(jiān)護4作業(yè)溫度超過40人員中暑自然通風降溫，必要時強制通風5監(jiān)護人與作業(yè)人聯(lián)絡(luò)不暢作業(yè)人與監(jiān)護人確定聯(lián)絡(luò)信號和聯(lián)絡(luò)方法，保持聯(lián)絡(luò)6應(yīng)急器材不足監(jiān)護人員應(yīng)準備足夠的應(yīng)急救護器材及自身防護器材作業(yè)風險1作業(yè)點上方墜落物墜落傷人在作業(yè)點上方設(shè)置隔離屏障或支撐2照明電壓不符合要求受限空間照明電壓應(yīng)小于等于36V，在潮濕容器、狹小容器內(nèi)作業(yè)電壓應(yīng)小于等于12V3引燃可燃物使用防爆型低壓燈具及不發(fā)生火花的工具4存在附帶有毒有害物質(zhì)佩戴隔離式防護面具；嚴禁作業(yè)人員在有毒、窒息環(huán)境下摘下防毒面具。5高處作業(yè)易發(fā)生墜落搭設(shè)安全梯或安全平臺。6電氣作業(yè)危害使用超過安全電壓的手持電動工具作業(yè)或進行電焊作業(yè)時，應(yīng)配備漏電保護器；在潮濕容器中，作業(yè)人員應(yīng)站在絕緣板上，同時保證金屬容器接