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. . . .編 號:姓 名: 貼照片處身份證號:聯(lián)系電話:單 位: 填表日期: 類 別:上 崗 前:( )在崗期間:( )離 崗 時:( )職業(yè)健康檢查表中華人民共和國衛(wèi)生部印制職業(yè)健康人員信息登記表姓 名性別年 齡(歲)出生 日期總工齡(年)接害工齡(年)身份證號碼電話號碼籍 貫家庭 住址毒害種類和名稱: 受檢人簽名: 用人單位(蓋章):年 月 日 年 月 日一、職業(yè)史(由受檢查本人填寫):起止日期工作單位車間工種危害因素防護(hù)措施二、既往史:三、急慢性職業(yè)病史:病 名: 診斷日期:診斷單位: 是否痊愈:四、月經(jīng)史:經(jīng)期:( )天初潮: 歲 停經(jīng)年齡: 歲周期:( )天五、生育史:現(xiàn)有子女 人,流產(chǎn) 次,早產(chǎn) 次,死產(chǎn) 次,異常胎 次。六、煙酒史:不吸煙 偶吸煙 經(jīng)常吸煙 ( )包/天,共 年;不飲酒 偶飲酒 經(jīng)常飲酒 ( )ml/天,共 年;( 在適合你的項目內(nèi)劃“” )七、其它:八、癥狀項 目有 無持續(xù)時間項 目有 無持續(xù)時間1頭痛-35氣短-2頭(暈)昏-36胸悶-3眩暈-37胸痛-4失眠-38咳嗽-5嗜睡-39咳痰-6多夢-40咯血-7記憶力減退-41哮喘-8易激動-42心悸-9疲乏無力-43心前區(qū)不適-10低熱-44食欲減退-11盜汗-45消瘦-12多汗-46惡心-13全身酸痛-47嘔吐-14性欲減退-48腹水-15禮物模糊-49腹痛-16視力下降-50肝區(qū)痛-17眼痛-51腹瀉-18羞眠-52便秘-19流淚-53尿頻-20嗅覺減退-54尿急-21鼻干-55尿血-22鼻堵-56皮下出血-23流鼻血-57皮膚瘙癢-24流涕-58皮疹-25耳鳴-59浮腫-26耳聾-60脫發(fā)-27口渴-61關(guān)節(jié)痛-28流涎-62四肢麻木-29牙痛-63動作不靈活-30牙齒松動-64月經(jīng)異常-31刷牙出血-6532口腔異味-6633口腔潰瘍-6734咽痛-68醫(yī)生簽名:陳運(yùn)榮 年 月 日 說明:1、有上述癥狀用“+”表示,無上述癥狀用“-”表示。2、持續(xù)時間用年或月表述。九、體征項 目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師(簽字)備 注一般情況一般狀況正常楊守文脈率 次/分血壓 /mmHg五官視力裸視L R嚴(yán)開武矯正L R 晶體正常眼底正常外耳正常聽力左5右5鼻正??谇徽Q屎碚?nèi)科心臟正常陳運(yùn)榮肺正常肝正常脾正常外科甲狀腺正常楊守文淺表淋巴結(jié)正常皮膚粘膜正常神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃紋癥正常陳運(yùn)榮膝反射正常跟腱反射正常肌 力正常肌張力正常共濟(jì)運(yùn)動正常感覺異常正常三 顫正常病理反射正常其他十、化驗及其它檢查項 目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師(簽字)備 注血白細(xì)胞109/L金汝艷紅細(xì)胞1012/L血小板109/L血紅蛋白g/L中性淋巴單核血:鉛/鋅卟啉原全血:膽堿酯酶尿尿蛋白金汝艷紅細(xì)胞白細(xì)胞管型尿:鉛汞砷鎘氟錳尿:氟基乙酰丙酸肝功能SGPT金汝艷HBsAg肺功能FVC陳運(yùn)榮FEV1FEV1/FVC心電圖趙正興B超肝趙正興膽脾胸部X線趙正興其他十一、化驗單結(jié)果及醫(yī)師評語:化驗單及其它檢查報告粘貼處:體檢結(jié)論:主檢醫(yī)師簽名:趙正興 終檢專家簽名:陳運(yùn)榮年 月 日 年 月 日中華人民共和國職業(yè)病防治法摘錄第四條 勞動者依法享有職業(yè)衛(wèi)生保護(hù)的權(quán)利。用人單位應(yīng)當(dāng)為勞動者創(chuàng)造符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的工作環(huán)境和條件,并采取措施保障勞動者獲得職業(yè)衛(wèi)生保護(hù)。第十四條 用人單位應(yīng)當(dāng)依照法律、法規(guī)要求,嚴(yán)格遵守國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),落實職業(yè)病預(yù)防措施,從源頭上控制和消除職業(yè)病危害。第三十四條 用人單位與勞動者訂立勞動合同(含聘用合同,下同)時,應(yīng)當(dāng)將工作過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇等如實告知勞動者,并在勞動合同中寫明,不得隱瞞或者欺騙。第三十七條 用人單位應(yīng)當(dāng)為勞動者建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案,并按照規(guī)定的期限妥善保存。 第四十八條 用人單位應(yīng)當(dāng)如實提供職業(yè)病診斷、鑒定所需的勞動者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史、工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果等資料;安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)監(jiān)督檢查和督促用人單位提供上述資料;勞動者和有關(guān)機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)提供與職業(yè)病診斷、鑒定有關(guān)的資料。第五十六條 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病病人時,應(yīng)當(dāng)告知勞動者本人并及時通知用人單位。 用人單位應(yīng)當(dāng)及時安排對疑似職業(yè)病病人進(jìn)行診斷;在疑似職業(yè)病病人診斷或者醫(yī)學(xué)觀察期間,不得解除或者終止與其訂立的勞動合同。 疑似職業(yè)病病人在診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的費(fèi)用,由用人單位承擔(dān)。第五十九條 職業(yè)病病人除依法享有工傷保險外,依照有關(guān)民事法律,尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的,有權(quán)向用人單位提出賠償要求。第六十條 勞動者被診斷患有職業(yè)病,但用人單位沒有依法參加工傷保險的,其醫(yī)療和生活保障由該用人單位承擔(dān)。寧可累死在路上,也不能閑死在家里!寧可去碰壁,也不能面壁。是狼就要練好牙,是羊就要練好腿。什么是奮斗?奮斗就是每天很難,可一年一年
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