腰椎間盤突出癥大病例書寫.doc

定西市中醫(yī)院住院病歷姓名：安進(jìn)福 科別：外科 住院號(hào)：122413出 院 記 錄2012年 7月14日10時(shí) 患者xxx、男、43歲、因間歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。門診以腰椎間盤突出癥收住我科。入院治療8天。 入院情況：患者自述半年前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛麻木，晚間疼痛漸増，時(shí)痛如刀割火燿，并以蟻行感沿右下肢放射，在私人診所予對(duì)癥治療（具體不詳），療效欠佳，未見好轉(zhuǎn)，以后反復(fù)發(fā)作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。一周前，勞累過度，致腰痛加生，今日來我院，行X線檢查：腰椎間盤突出癥，門診以“腰椎間盤突出癥”收住入院住院。癥見：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不溫，少氣乏力，上述腰痛癥狀仍存，納可，夜寐安，二便自調(diào)。入院診斷： 中醫(yī)診斷：腰痛 氣滯血瘀 西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥診治經(jīng)過：入院后盡快完善各相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步明確診斷后，以?？浦委煘橹?，采用中醫(yī)針灸、紅外線理療，推拿按摩等理療手法，配合西醫(yī)消炎，活血化瘀對(duì)癥處理。出院情況：患者右下肢痛麻癥狀減輕，腰及雙下肢困損痛亦減輕，PE見患者神清，精神可，心肺正常。專科情況：平腰，腰椎無側(cè)彎畸形，L3, S棘旁、棘間壓痛(-),右臀部環(huán)跳穴壓痛（-），無右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高試驗(yàn)850(-)，直腿抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)左側(cè)(-)，右側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。雙膝腱反射正常，雙下肢外側(cè)皮膚感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。出院診斷： 中醫(yī)診斷：腰痛 氣滯血瘀 西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥出院醫(yī)囑：1.定期復(fù)診。2.防外感，暢情志，加強(qiáng)功能煅煉。主治醫(yī)師：xxx - 5 - 入 院 記 錄姓名：xxx 出生地：xxx 性別：男 常住地址：xxx 年齡：43歲 入院時(shí)間：2012年7月6日4pm 民族：漢 記錄時(shí)間：2012年7月6日5pm 婚況：已婚 發(fā)病節(jié)氣：夏至職業(yè)：農(nóng)民 病史陳述者：本人主訴：間歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周?，F(xiàn)病史：患者自述半年前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛麻木，晚間疼痛漸増，時(shí)痛如刀割火燿，并以蟻行感沿右下肢放射，在私人診所予對(duì)癥治療（具體不詳），療效欠佳，未見好轉(zhuǎn)，以后反復(fù)發(fā)作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。一周前，勞累過度，致腰痛加生，今日來我院，行X線檢查：腰椎間盤突出癥，門診以“腰椎間盤突出癥”收住入院住院。癥見：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不溫，少氣乏力，上述腰痛癥狀仍存，納可，夜寐安，二便自調(diào)。既往史：患二十年前患有胃病史，間斷服藥治療（具體藥物不詳），否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史；無外傷及手術(shù)史；無輸血、中毒等病史；高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳；預(yù)防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：出生并成長(zhǎng)于甘肅省，無異地長(zhǎng)期居住史，居住條件可，無陰冷潮濕之弊，生活上無特殊嗜好?；橛罚簾o已婚，子女及配偶身體健康。家族史：家庭成員身體健康，否認(rèn)家族遺傳病病史。體 格 檢 查T:36.4 P:77次/分 R: 19次/分 BP: 120/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，表情自然，步入病室，自動(dòng)體位，應(yīng)答切題，查體合作。全身皮膚粘膜色澤正常，無黃染，末見皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣、肝掌。未觸及腫大的淺表淋巴結(jié)。頭顱無畸形。眼臉無浮腫，眼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。鼻中隔無偏曲，雙側(cè)上頜竇、額竇等處無壓痛。外耳道無溢液，聽力正常，乳突無壓痛。唇無紫紺；口腔粘膜無潰瘍；牙齦無出血和溢膿；咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無壓痛；頸靜脈無怒張，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)；氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，語顫無增強(qiáng)或減弱。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)，心濁音界不擴(kuò)大，心率77次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹坦，全腹未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾未觸及，腹部無壓痛點(diǎn)，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。脊柱四肢見?？魄闆r。肛門及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。中醫(yī)四診情況：四診合參，辨證分析，癥屬中醫(yī)“腰痛”之范疇，由于長(zhǎng)期站立行走，致腰脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛而見上述癥狀。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈沉細(xì)，均為腎陽(yáng)虛之象，參合四診，屬腎虛腎陽(yáng)虛之證。?？魄闆r: （一）腰脊柱姿勢(shì)：腰椎生理曲度自然，腰椎無側(cè)突及后突畸形。（二）壓痛點(diǎn)L4、L5,、S棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時(shí)誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊檢查右下肢直腿抬高試驗(yàn)45(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。（四）腱反射改變右膝腱反射減弱，右跟腱反射減弱，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。踇趾背伸力。(五)腰部功能活動(dòng)（站位）前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。輔助檢查：X線檢查：腰椎間盤突出癥入院診斷： 中醫(yī)診斷：腰痛 氣滯血瘀 西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥 主治醫(yī)師：xxx 首次病程記錄2012年7月6日6pm 患者xxx、男、43歲、因間歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。門診以腰椎間盤突出癥收住我科。病例特點(diǎn)：患者自述半年前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛麻木，晚間疼痛漸増，時(shí)痛如刀割火燿，并以蟻行感沿右下肢放射，在私人診所予對(duì)癥治療（具體不詳），療效欠佳，未見好轉(zhuǎn)，以后反復(fù)發(fā)作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。一周前，勞累過度，致腰痛加生，今日來我院，行X線檢查：腰椎間盤突出癥，門診以“腰椎間盤突出癥”收住入院住院。癥見：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不溫，少氣乏力，上述腰痛癥狀仍存，納可，夜寐安，二便自調(diào)。入院查體：T:36.4、P:77次/分、R: 21次/分、BP: 110/70mmHg；腰脊柱姿勢(shì)：腰椎生理曲度自然，腰椎無側(cè)突及后突畸形。壓痛點(diǎn)L4、L5,、S棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時(shí)誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。特殊檢查右下肢直腿抬高試驗(yàn)45(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重腱反射改變右膝腱反射減弱，右跟腱反射減弱，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。踇趾背伸力。腰部功能活動(dòng)（站位）前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。 擬診討論：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：該患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，癥屬中醫(yī)“腰痛”之范疇，由于患者長(zhǎng)期站立行走，致腰脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛而見上述癥狀。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈沉細(xì)，均為腎陽(yáng)虛之象，參合四診，屬腎虛腎陽(yáng)虛之證。西醫(yī)診斷依據(jù)：1. 患者男性，43歲。2. 間歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。3. 腰脊柱姿勢(shì)：腰椎生理曲度自然，腰椎無側(cè)突及后突畸形。壓痛點(diǎn)L4、L5,、S棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時(shí)誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。特殊檢查右下肢直腿抬高試驗(yàn)45(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重腱反射改變右膝腱反射減弱，右跟腱反射減弱，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。踇趾背伸力。腰部功能活動(dòng)（站位）前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：X線檢查：腰椎間盤突出癥中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與背痛相鑒別，腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛。還應(yīng)于淋癥相鑒別，后者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。西醫(yī)鑒別診斷：1.強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別本病多見青少男子，有明顯家族遺傳特征。初發(fā)關(guān)節(jié)常是骶髂關(guān)節(jié)，腰椎?；?yàn)HLA_B2790%95%陽(yáng)性，血清RF多為陰性。早期腰部呈僵直狀，以晨起為甚，活動(dòng)后減輕。漸見腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強(qiáng)直，各方向活動(dòng)均受限。，血沉較快，病程進(jìn)行性發(fā)展。當(dāng)侵及肋椎關(guān)節(jié)時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難，后期可出現(xiàn)脊柱后突畸形。當(dāng)侵及胯關(guān)節(jié)時(shí)早期疼痛，漸見屈曲畸形，X線片早期可見骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊、粗糙，逐漸顯示局部骨質(zhì)疏松，間隙增寬。后期脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。2.與椎管內(nèi)腫瘤相鑒別：其特點(diǎn)1）腰痛呈進(jìn)行加重，夜間疼痛明顯，常常需用鎮(zhèn)痛藥物，2）脊髓內(nèi)占位性病變常出現(xiàn)病灶平面下的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，及大小便功能喪失，初步診斷： 中醫(yī)診斷：腰痛 氣滯血瘀 西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥診療計(jì)劃：1.中醫(yī)康復(fù)科二級(jí)護(hù)理常規(guī)2.普食3.避風(fēng)寒，防外感，臥硬板床休息4.完善入院各相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確診斷辯證施護(hù):避風(fēng)寒，調(diào)情志，禁飲食。 主治醫(yī)師：xxx 病 程 記 錄2012年7月7日9時(shí) 主治醫(yī)師查房記錄患者安進(jìn)福，男，43歲。昨日因間歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周住院，住院后依據(jù)癥狀、體征、病史分析，初步診斷為中醫(yī)腰痛，西醫(yī)診斷腰椎間盤突出癥。以中醫(yī)頸、腰椎病專科常規(guī)診療方案及護(hù)理方案處理。今日查房，見神清,精神可,納可，二便調(diào),舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。體查：腰部活動(dòng)輕度受限，L4、L5, 、S棘右旁、棘間壓痛(+),右臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗(yàn)30(+)，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)左(+)，右側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙梨狀肌牽拉實(shí)驗(yàn)(-)，右側(cè)膝腱反射減弱?？浦魅螐垖W(xué)軍查房詳細(xì)詢問患者病史及檢查病人后指示：（1）盡快完善各相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步明確診斷，以便制定出合理有效的治療方案。2）囑患者調(diào)整好情緒，明確醫(yī)院各項(xiàng)制度，積極配合醫(yī)師的治療。主治醫(yī)師：張學(xué)軍進(jìn)修醫(yī)師：陳 偉2012年7月8日9時(shí) 副主任醫(yī)師查房記錄今日查房，該患者各項(xiàng)理化檢查均已匯報(bào)：X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出。癥見：右下肢放射痛較前稍有減輕，余無明顯不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查：神志清楚，各生命體征均平穩(wěn)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。胸廓對(duì)稱，心肺均正常，腹平軟，肝脾均未觸及腫大，輕度右側(cè)彎，腰部活動(dòng)輕度受限，L4、L5, 、S棘左旁、棘間壓痛(+),左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70(+)，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，右側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。左側(cè)膝腱反射較弱，左足底感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常，雙下肢肌力正常，雙下肢無浮腫。楊玉林副主任醫(yī)師查房后指示：（1）根據(jù)其病史、癥狀體征及各項(xiàng)檢查，中醫(yī)診斷：腰痛；西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4-5）。（2）長(zhǎng)期站立行走，致腰脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛而見上述癥狀。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈沉細(xì)，均為腎陽(yáng)虛之象，參合四診，屬腎虛腎陽(yáng)虛之證。（3）本病可與強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別 后者中年男子多見，身體瘦弱，腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強(qiáng)直，各方向活動(dòng)均受限。癥狀多與氣候變化有關(guān)，血沉較快，病程進(jìn)行性發(fā)展。X線片早期可見骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊，后期脊柱呈竹節(jié)樣改變。（4）本病臨床上應(yīng)以中西結(jié)合手法治療為主，配合藥物對(duì)癥處理。（5）本病若積極正確的治療，予后尚可，囑其適當(dāng)配合功能煅煉。主治醫(yī)師：張學(xué)軍副主任醫(yī)師：楊玉林進(jìn)修醫(yī)師：陳 偉2012年7月9日9時(shí)入院第三天。今日查房，患者癥見：腰腿疼痛，翻身困難，功能活動(dòng)受限，余無何不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查： L4、L5, 、S棘旁、棘間壓痛,余體征同前?；颊卟∏槊黠@改善，繼續(xù)前治療方案不變，既觀。主治醫(yī)師：張學(xué)軍進(jìn)修醫(yī)師：陳 偉2012年7月12日9時(shí)今日查房，患者癥見：