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科手術(shù)部位感染預防與控制 外科手術(shù)部位感染概述 ( 外科手術(shù)部位感染 ( 指發(fā)生在切口及 手術(shù)深部器官 或腔隙的感染。 外科手術(shù)部位感染率占醫(yī)院感染的 15%左右 , 居醫(yī)院感染發(fā)生率的第 3位 。 2009年廣東汕頭一醫(yī)院 18名剖宮產(chǎn)婦術(shù)后感染事件 2009年 12月廣東省汕頭市潮陽區(qū)谷饒華僑醫(yī)院 38名剖宮產(chǎn)患者中 , 共有 18名發(fā)生手術(shù)切口感染 。 病原菌為快速生長型分枝桿菌 。 院長行政記過 , 主管副院長行政記大過處分 , 撤銷護理部主任及婦產(chǎn)科主任 、護士長的職務 。 外科手術(shù)部位感染的危害 導致手術(shù)失敗 增加病人痛苦 、 甚至死亡 增加病人經(jīng)濟負擔 延長住院時間 增加醫(yī)療糾紛 減少醫(yī)院收入 外科手術(shù)切口分類 類 型 標 準 清潔切口 類 手術(shù)未進入感染炎癥區(qū) ,未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 清潔 類 手術(shù)進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位 ,但不伴有明顯污染。 類 型 標 準 污染切口 類 新鮮開放創(chuàng)傷手術(shù);手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域;胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染;術(shù)中有明顯污染(如開胸心臟按壓)者 。 污穢 類 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù);已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù) 。 外科手術(shù)部位感染 的分類及診斷標準 切口淺部組織 的手術(shù)部位感染 手術(shù)后 30天以內(nèi)發(fā)生的僅累 及切口皮膚或者皮下組織的 感染,并符合下列條件之一: 切口淺層組織有化膿性液體; 從切口淺層組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體; 至少有下類感染的癥狀或體征:疼痛 、 觸痛 、 局部腫脹 、 發(fā)紅 、發(fā)熱;外科醫(yī)生開放的切口淺層組織; 不列入切口淺層 組織的手術(shù)部位感染 針眼處膿點 ( 僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物 ) ; 外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)后部位或肛門周圍手術(shù)部位感染; 感染性燒傷創(chuàng)面 , 及溶痂的 、 度燒傷創(chuàng)面; 切口深部組織的手術(shù)部位感染 感染發(fā)生手術(shù)后 30天內(nèi) ( 無植入物 ) 或 1年內(nèi) ( 有植入物 ) ;感染與外科手術(shù)有關(guān) ,以及感染涉及到切口深部軟組織 ( 如筋膜和肌層 ) 的感染 , 并符合下列條件之一: 切口深部引流或穿刺出膿液 , 但膿液不是來自 器官 /腔隙部分; 切口深部組織自行裂開或由外科醫(yī)生打開 ,同時病人具有下列癥狀或體征之一:發(fā)熱( 38 ) 局部疼痛或腫脹; 經(jīng)直接檢查 、 再次手術(shù) 、 病理或影像學發(fā)現(xiàn)切口深層組織膿腫或其他感染證據(jù); 同時累及切口淺部和深部組織的感染歸為切口深部組織感染; 經(jīng)切口引流所致 器官 /腔隙 感染 , 無須再次手術(shù)歸為深部組織感染 。 器官 /腔隙手術(shù)部位感染 感染發(fā)生在手術(shù) 30天以內(nèi)( 無植入物 ) 或發(fā)生在 1年以內(nèi) ( 有植入物 ) , 感染與手術(shù)有關(guān) , 累及術(shù)中解剖部位( 如器官或者間隙 ) 的感染 ,并符合下列條件之一: 器官 /腔隙穿刺引流或穿刺出膿液; 從器官 /腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌; 經(jīng)直接檢查 、 再次手術(shù) 、 病理或影像學發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染的其他證據(jù); 手術(shù)部位感染發(fā)生過程 細菌 ( 內(nèi)源性 、 外源性 ) 污染:早期容易清除; 定植:細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖 , 不易迅速清除; 感染:細菌大量繁殖引起炎癥 。 不同類別手術(shù)部位感染率有顯著不同,據(jù) 清潔切口 1% 清潔 7% 污染切口 20% 污穢 40% 外科手術(shù)部位感染的影響因素 病人 醫(yī)院 病 人 年齡 營養(yǎng)狀況:肥胖 、 營養(yǎng)不良者; 基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?, 腫瘤患者; 生活習慣 :吸煙; 以往的治療 :免疫抑制劑 , 化 、 放療; 其他部位有感染灶 , 已有細菌定植; 置入人工材料 。 醫(yī) 院 醫(yī)院管理者 主管及主刀醫(yī)生 參與手術(shù)的其他人員 病房的護理人員 院感專職人員 醫(yī)患情況: 暴露機會增多 手術(shù)部位感染危險因素評分標準 危險因素 評分標準 手術(shù)時間 75百分位 0 75百分位 1 傷口清潔度 清潔,清潔 0 污染或感染 1 0 1 手術(shù)部位感染危險指數(shù) (美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定) 病人術(shù)前已有 3中危險因素 污染或嚴重的手術(shù)切口 手術(shù)持續(xù)時間長 外科手術(shù)部位感染預防措施 病 人 治愈其他部位的感染; 控制基礎(chǔ)疾病 , 改善全身狀況; 改變生活習慣; 手術(shù)野皮膚的準備:備皮 、 修剪指( 趾 ) 甲 、 沐浴等; 抗菌素的使用; 心理準備 。 醫(yī)院管理者 思想重視 資金支持 設備支持 管理到位 主管及主刀醫(yī)生 手衛(wèi)生 無菌操作 手術(shù)技巧 ( 盡量縮短手術(shù)時間 ) 合理使用抗生素 術(shù)后觀察及處理 自身感染的控制 手術(shù)室人員 環(huán)境的保障; 無菌物品的質(zhì)量控制; 手術(shù)器械的無菌保障:特別是 外來及植入器械的管理 ; 手衛(wèi)生的強調(diào); 手術(shù)間的安排 , 人員的控制; 上臺護士的無菌操作及技術(shù)操作; 手術(shù)床 ( 車 ) 及病人的保暖 。 正壓、氣流組織、最小換氣次數(shù)、管理和維護 保持手術(shù)室門關(guān)閉 麻醉師 手衛(wèi)生的強調(diào) 無菌操作 麻醉操作技巧 病房護理人員 手衛(wèi)生的強調(diào) 細致的觀察 無菌操作 如 院感專職人員 指 導 督 促 檢 查 監(jiān) 控 隨 訪 完善隨訪機制 , 及時掌握外科手術(shù)部位感染的動態(tài) ,對減少手術(shù)部位感染有至關(guān)重要的意義 。 幾個特別需要注意的問題 手衛(wèi)生 備皮 換藥 抗生素的使用 外來器械的管理 手 衛(wèi) 生 設施完善; 醫(yī)務人員的依從性提高 , 特別是非主管 ( 主刀 ) 醫(yī)生應加強責任心; 院感專職人員及手術(shù)室人員的督促檢查 。 備 皮 原則上只要不影響手術(shù) , 不主張備皮 。 如需要去除毛發(fā) , 可在當天手術(shù)前去除 , 最好使用電動發(fā)剪 。 不正確的備皮將提高手術(shù)部位的感染 (循征醫(yī)學已證實 )。 換 藥 手衛(wèi)生; 無菌操作; 提倡術(shù)后 48小時后更換敷料; 換藥頻率 , 無滲出的傷口 2次; 有滲出的傷口一般以濕透外層敷料為準 , 隨時更換 。 抗生素的使用 嚴格遵循 衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則 及 抗菌藥物在圍手術(shù)期的預防應用指南 。 并非所有手術(shù)都需要抗生素預防 , 一般清潔切口手術(shù)如頭頸 、 軀干 、 四肢的體表手術(shù) 大多不需使用抗生素 。 預防性應用抗生素的適應證 類清潔 污染切口及部分 類污染切口手術(shù); 清潔手術(shù) , 時間長 、 創(chuàng)傷大 、 一旦感染后果嚴重者 ( 如開顱 、 心臟和大血管 、 門脈高壓癥手術(shù) ) ; 使用人工材料或人工裝置的手術(shù); 病人有感染高危因素 ( 糖尿病 、 營養(yǎng)不良 、 免疫力低下 、 高齡等 ) ; 類切口及嚴重污染的 類切口 , 應治療性使用抗菌藥物 。 怎樣選擇預防用抗生素 應選擇相對廣譜 、 有效 、 安全 、 廉價的藥物; 頭孢菌素列為首選; 心血管 、 頭頸 、 四肢手術(shù) 、 首選一代頭孢; 進入消化道 、 呼吸道 、 女性生殖道手術(shù) , 多用二代頭孢 , 少數(shù)用三代頭孢; 氨基糖苷類有耳腎毒性 , 選擇應注意; 一般不用喹諾酮類藥物 ( 泌尿系手術(shù)有時用 ) 。 青霉素和頭孢類過敏者 , 可用克林霉素和氨曲南聯(lián)合使用; 器官移植病人 , 需使用覆蓋面更廣的抗生素 , 如添加 頭孢四代 , 甚至碳青霉烯類藥物 。 用藥時機不同 用藥期限也應有不同 一次性用藥 用藥 24小時 用藥 48細菌污染 定植 感染 數(shù)小時 從數(shù)小時 到十數(shù)小時 根據(jù) D, 選擇術(shù)前 30分鐘 2小時用藥; 直腸手術(shù)前 1天用抗菌藥物準備腸道; 手術(shù)時間超過 3小時 , 加用 1次; 手術(shù)出血量超過 1500加用 1次; 預防用藥 24小時 , 必要時延長至 48小時; 器官移植病人 , 術(shù)后需用藥數(shù)天 ( 3 5天 ) 。 短時間預防用藥的優(yōu)點 減少毒副作用 不易誘導產(chǎn)生耐藥菌株 不易引起腸道菌群紊亂 減輕病人經(jīng)濟負擔 可以選擇單價較高但效果較好的抗生素 減少護理工作量 時機不當 ( 手術(shù)結(jié)束后再用藥 ) ; 時間太長 ( 擇期術(shù)后用藥多日 ) ; 選擇不當 ( 缺乏針對性 , 如 類切口手術(shù)用 三 代頭孢 ) 。 預防用藥易犯的錯誤 抗菌藥物的局部預防應用 局部抗生素沖洗創(chuàng)腔傷口無確切預防效果
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