安全生產(chǎn)記錄臺(tái)賬匯編.doc

事故調(diào)查報(bào)告表 事故名稱事故日期：事故地點(diǎn)：調(diào)查時(shí)間：事故編號(hào)：事件描述（包括傷害/財(cái)產(chǎn)損失/環(huán)境污染）：種類（打或）未遂事故輕微事故一般事故上報(bào)事故急救人身傷害火災(zāi)/爆炸設(shè)備事故應(yīng)急措施（當(dāng)事人姓名和行為/醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目/公眾保護(hù)措施等）：事故原因：事故損失（直接的和間接的）：調(diào)查小組成員：防止事件再次發(fā)生的糾正措施責(zé)任人目標(biāo)日期完成日期編制：審核：批準(zhǔn)：日期：67 / 67事故臺(tái)帳序號(hào)部 門發(fā)生日期事故類別發(fā)生事故概況“四不放過(guò)”處理結(jié)果備注年度編制：事故“四不放過(guò)”處理記錄部門發(fā)生時(shí)間事故類別事故簡(jiǎn)述事故原因責(zé)任人及責(zé)任責(zé)任人處理防范措施相關(guān)人員教育年度員工培訓(xùn)計(jì)劃序號(hào)培訓(xùn)主要內(nèi)容培訓(xùn)方式培訓(xùn)對(duì)象計(jì)劃培訓(xùn)時(shí)間備注編制： 審核： 批準(zhǔn)： 日期：?jiǎn)T工三級(jí)安全教育卡姓名出生年月性別健康狀況從何處來(lái)入廠時(shí)間工種學(xué)歷廠級(jí)培訓(xùn)教育內(nèi)容：教育時(shí)間：從 年 月 日至 年 月 日共 學(xué)時(shí)，考試成績(jī)： 受教育者簽字： 教育負(fù)責(zé)人簽字： 車間級(jí)培訓(xùn)教育內(nèi)容：教育時(shí)間：從 年 月 日至 年 月 日共 學(xué)時(shí)，考試成績(jī)： 受教育者簽字： 教育負(fù)責(zé)人簽字： 班組級(jí)培訓(xùn)教育內(nèi)容：教育時(shí)間：從 年 月 日至 年 月 日共 學(xué)時(shí)，考試成績(jī)： 受教育者簽字： 教育負(fù)責(zé)人簽字： 受教育者個(gè)人意見受教育者簽字： 年 月 日教育主管部門意見主管部門領(lǐng)導(dǎo)簽字： 年 月 日安全培訓(xùn)教育記錄表時(shí)間:培訓(xùn)題目受培訓(xùn)人員地點(diǎn):培訓(xùn)方式參加培訓(xùn)人員簽到 （共 人）培訓(xùn)內(nèi)容記錄記錄人：效果評(píng)價(jià)培訓(xùn)考核方式:注：培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)注明所用學(xué)時(shí)員工培訓(xùn)檔案表員工姓名性別出生年月崗 位學(xué)歷職 稱培訓(xùn)日期參加培訓(xùn)內(nèi)容學(xué)時(shí)主辦單位考核成績(jī)安全管理人員培訓(xùn)教育臺(tái)帳序號(hào)姓名職務(wù)/崗位發(fā)證機(jī)關(guān)證件編號(hào)首次取得時(shí)間第一次復(fù)審第二次復(fù)審第三次復(fù)審備注安全生產(chǎn)會(huì)議記錄會(huì)議名稱 會(huì)議時(shí)間主持人 記錄人 會(huì)議地點(diǎn)與會(huì)單位及人員主要內(nèi)容召集人簽字安全生產(chǎn)會(huì)議簽到表會(huì)議名稱會(huì)議時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)姓 名部 門職 務(wù)聯(lián)系電話管理制度評(píng)審表評(píng)審日期地 點(diǎn) 主持人評(píng)審目的：評(píng)審依據(jù)：評(píng)審范圍：參加評(píng)審部門、人員：管理評(píng)審會(huì)議主要內(nèi)容：評(píng)審綜述：總經(jīng)理決策：管理評(píng)審結(jié)論：編制： 審核： 批準(zhǔn)： 日期：管理制度修訂審批表文件名稱原版本號(hào)文件編號(hào)現(xiàn)版本號(hào) 歸口部門經(jīng) 辦 人更改方式更改內(nèi)容：（可附頁(yè)）發(fā)放范圍：會(huì) 簽：審核意見：部門負(fù)責(zé)人：日期：批準(zhǔn)意見：主管領(lǐng)導(dǎo)：日期：文件發(fā)放記錄文件名稱文件編號(hào)版 本 號(hào)受 控 號(hào)收文部門或人員份 數(shù)簽 收收 文 日 期備 注 自評(píng)計(jì)劃共 2 頁(yè) 第 1 頁(yè)受考評(píng)方名稱聯(lián)系人地址電 話傳真考評(píng)類型 自評(píng) 第 次抽查 升級(jí)考評(píng) 擴(kuò)大考評(píng)范圍考評(píng)目的確認(rèn)安全標(biāo)準(zhǔn)化工作是否符合危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化通用規(guī)范要求，并確認(rèn)其有效性?？荚u(píng)范圍生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)與服務(wù)活動(dòng)及現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)準(zhǔn)則 危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范 適用于受考評(píng)方的法律法規(guī)及相關(guān)要求 受考評(píng)方的安全標(biāo)準(zhǔn)化文件考評(píng)組長(zhǎng)考評(píng)員專家考評(píng)分組考評(píng)日期年 月 日至 年 月 日共 天。計(jì)劃確認(rèn)工作語(yǔ)言漢語(yǔ) 英語(yǔ) 其它保密要求考評(píng)計(jì)劃共 2 頁(yè) 第 2 頁(yè)日期/時(shí)間組別部門/活動(dòng)涉 及 要 素5.15.25.35.45.55.65.75.85.95.10制表： 審批： 日期：自評(píng)檢查表總 頁(yè) /第 頁(yè) 自 評(píng) 員被自評(píng)單位時(shí) 間要素號(hào)考 核 內(nèi)容方 法考 核 結(jié) 果 記 錄判 定安全標(biāo)準(zhǔn)化不符合項(xiàng)報(bào)告 第 份/共 份受考評(píng)方名稱 受考評(píng)部門考評(píng)日期 年 月 日考評(píng)組長(zhǎng)考評(píng)員技術(shù)專家不符合事實(shí)描述不符合項(xiàng)類別： 管理 現(xiàn)場(chǎng) 否決項(xiàng) 上述發(fā)現(xiàn)不符合： 不符合項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)上述發(fā)現(xiàn)是否屬實(shí)： 是 否 受考評(píng)方代表（簽字）： 年 月 日不符合項(xiàng)整改要求 分析原因 采取糾正措施 采取預(yù)防措施對(duì)上述不符合項(xiàng)整改有效性驗(yàn)證： 考評(píng)組到現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證考評(píng)組異地驗(yàn)證不符合項(xiàng)驗(yàn)證結(jié)論考評(píng)組意見：原因分析是否準(zhǔn)確 是 否，指出不準(zhǔn)確之處：糾正措施是否有效 是 否，證據(jù)：整改是否有效 是 否，證據(jù)：驗(yàn)證人（簽字）： 年 月 日安全標(biāo)準(zhǔn)化不符合項(xiàng)報(bào)告（續(xù)）不符合項(xiàng)分析整改表（受考評(píng)方填寫） 第 份/共 份不符合原因分析： 簽名： 年 月 日采取整改措施：簽名： 年 月 日采取預(yù)防措施：簽名： 年 月 日受考評(píng)方負(fù)責(zé)人意見：簽名： 年 月 日證據(jù)資料共 份 頁(yè)適用安全生產(chǎn)法律法規(guī)及其他要求清單序號(hào)法律法規(guī)及其他要求名稱施行日期頒布部門法規(guī)/標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)相關(guān)條款說(shuō)明適用部門法律法規(guī)符合性評(píng)價(jià)表序號(hào)法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)依據(jù)條款符合性評(píng)價(jià)相關(guān)方符合性情況評(píng)價(jià)時(shí)間作業(yè)活動(dòng)清單序號(hào)作業(yè)時(shí)間作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人業(yè)務(wù)匯報(bào)人作業(yè)注意事項(xiàng)部門： 填寫人員： 時(shí)間：工作危害分析表（JHA）部門： 工作崗位： 工作任務(wù)： 分析人： 分析日期:序 號(hào)工作步驟危害或潛在事件（作業(yè)環(huán)境、人、物、管理）主要后果以往發(fā)生頻率及現(xiàn)有安全控制措施LSR建議改進(jìn)措施偏差發(fā) 生頻率管理措施員工勝 任程度安全 措施主要設(shè)備清單序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格材質(zhì)單位數(shù)量電機(jī)功率制造廠家備注KW/臺(tái)安全檢查分析表（SCL）部門區(qū)域設(shè)備名稱及編號(hào)日期年月日分析人員：審核人：序號(hào)檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生偏差的主要后果以往發(fā)生頻率及安全控制措施LSR建議改進(jìn) 安全措施發(fā)生 頻率管理措施勝任程度/設(shè)備現(xiàn)狀安全設(shè)施中等、重大及不可容許風(fēng)險(xiǎn)控制清單（EIS）序號(hào)活動(dòng)點(diǎn)、工序、部位中等、重大及不可容許危險(xiǎn)源風(fēng)險(xiǎn)降低前控制措施主管部門風(fēng)險(xiǎn)降低后嚴(yán)重性s可能性L風(fēng)險(xiǎn)值D嚴(yán)重性可能性剩余風(fēng)險(xiǎn)SLD等級(jí)編制： 審核： 批準(zhǔn)： 日期：承包商調(diào)查評(píng)價(jià)表部門：承包商名稱承包商提供服務(wù)名稱承包商聯(lián)系人地 址、電 話1、承包條件：2、承包商能力：具有營(yíng)業(yè)執(zhí)照 具有相關(guān)資質(zhì) 具有質(zhì)量體系認(rèn)證證書其他：3、信譽(yù)、服務(wù)情況或以往服務(wù)情況：良好 一般 差4、詢價(jià)情況：適中 較高 較低調(diào)查初步意見： 合格 基本合格 不合格調(diào)查人意見：簽名： 日期：分管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名： 日期：合格承包商名錄 年度 NO序號(hào)承包商名稱承包商提供服務(wù)名稱資質(zhì)情況聯(lián)系人聯(lián)系電話評(píng)價(jià)結(jié)果 填寫人： 批準(zhǔn)人： 日期：供應(yīng)商調(diào)查評(píng)價(jià)表部門：供應(yīng)商名稱供應(yīng)商產(chǎn)品名稱供應(yīng)商聯(lián)系人地 址、電 話1、生產(chǎn)供貨能力或外包條件：2、產(chǎn)品質(zhì)量保證能力：具有營(yíng)業(yè)執(zhí)照 具有產(chǎn)品檢測(cè)報(bào)告 具有質(zhì)量體系認(rèn)證證書其他：3、信譽(yù)、服務(wù)情況或以往供貨情況：良好 一般 差4、詢價(jià)情況：適中 較高 較低調(diào)查初步意見： 合格 基本合格 不合格調(diào)查人意見：簽名： 日期：分管領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名： 日期：合格供應(yīng)商名錄年 NO序號(hào)供應(yīng)商單位名稱供應(yīng)商產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話評(píng)價(jià)結(jié)果批準(zhǔn)人： 填寫人： 日期：變更申請(qǐng)表變更名稱部 門申請(qǐng)人姓名日 期變更說(shuō)明及其技術(shù)依據(jù)：風(fēng)險(xiǎn)分析情況：基層領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字： 日期：審批部門意見：簽字： 日期：主管領(lǐng)導(dǎo)簽字：簽字： 日期：變更驗(yàn)收表驗(yàn)收變更的項(xiàng)目變更所在部門組織驗(yàn)收部門日期驗(yàn)收組成員姓名所屬部門職務(wù)驗(yàn)收意見（附驗(yàn)收?qǐng)?bào)告）：驗(yàn)收負(fù)責(zé)人簽字：主管部門/領(lǐng)導(dǎo)審查意見簽簽字：企業(yè)安全費(fèi)用提取、使用、結(jié)余表企業(yè)名稱（蓋章）： 年 月項(xiàng) 目金額(萬(wàn)元)一年初結(jié)余二本年提取三本年支出123456四年末結(jié)余提取基數(shù)（年度實(shí)際銷售收入）按規(guī)定提取金額提取標(biāo)準(zhǔn)注：年初結(jié)余+本年提取本年支出=年末結(jié)余；提取基數(shù)提取標(biāo)準(zhǔn)=本年提??；提取標(biāo)準(zhǔn)按照高危行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)費(fèi)用財(cái)務(wù)管理暫行辦法執(zhí)行。財(cái)務(wù)主管人（簽字）： 主要負(fù)責(zé)人（簽字）：安全費(fèi)用使用臺(tái)賬 年 月 NO. 序號(hào)項(xiàng)目費(fèi)用（萬(wàn)元）使用時(shí)間備注合計(jì)安全活動(dòng)記錄部門 時(shí)間班組 記錄人 地點(diǎn)參加人員（簽字）主要內(nèi)容（可另附頁(yè)）參加領(lǐng)導(dǎo)（簽字）安全管理人員檢查（簽字）特種設(shè)備臺(tái)帳 單位內(nèi)部編號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)注冊(cè)登記日期使用登記證編號(hào)檢驗(yàn)日期下次檢驗(yàn)日期目前使用狀態(tài)安裝位置數(shù)量編制： 年 月 日設(shè)備、設(shè)施安全檢查表序號(hào)時(shí)間設(shè)備名稱存在問(wèn)題檢查人整改措施整改人復(fù)查人備注危險(xiǎn)化學(xué)品檔案原輔料、產(chǎn)品、中間產(chǎn)品（生產(chǎn)、使用單位）欄號(hào)12345678910序號(hào)化學(xué)品CAS號(hào)UN號(hào)是否劇毒化學(xué)品危規(guī)號(hào)生產(chǎn)地點(diǎn)生產(chǎn)能力（噸）/年儲(chǔ)存地點(diǎn)最大儲(chǔ)量（噸）登記號(hào)商品名化學(xué)名俗名1氯氰菊酯氯氰菊酯52315-07-82588否6190420053201123756121802氯菊酯二氯苯醚菊酯52645-53-12902否61904502.5320112375612177危險(xiǎn)化學(xué)品檔案儲(chǔ)存的危險(xiǎn)化學(xué)品（儲(chǔ)存單位）欄號(hào)123456789序號(hào)化學(xué)品CAS號(hào)UN號(hào)是否劇毒化學(xué)品危規(guī)號(hào)包裝方式儲(chǔ)存地點(diǎn)最大儲(chǔ)量（噸）登記號(hào)商品名化學(xué)名俗名1氯氰菊酯氯氰菊酯52315-07-82588否6190453201123756121802氯菊酯二氯苯醚菊酯52645-53-12902否619042.5320112375612177危險(xiǎn)化學(xué)品檔案經(jīng)營(yíng)的危險(xiǎn)化學(xué)品（經(jīng)營(yíng)單位）欄號(hào)12345678910序號(hào)化學(xué)品CAS號(hào)UN號(hào)是否劇毒化學(xué)品危規(guī)號(hào)包裝方式儲(chǔ)存地點(diǎn)最大儲(chǔ)量（噸）經(jīng)營(yíng)地點(diǎn)登記號(hào)商品名化學(xué)名俗名1氯氰菊酯氯氰菊酯52315-07-82588否6190453201123756121802氯菊酯二氯苯醚菊酯52645-53-12902否619042.5320112375612177特種作業(yè)人員臺(tái)賬序號(hào)姓名工種發(fā)證機(jī)關(guān)證件編號(hào)首次取得時(shí)間第一次復(fù)審第二次復(fù)審第三次復(fù)審備注安全檢查記錄表檢查類別檢查日期組織部門檢查組長(zhǎng)序號(hào)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及隱患責(zé)任部門/人員檢查組成員（簽字）記錄人時(shí) 間第 頁(yè)/共 頁(yè)注：檢查類別填寫綜合性檢查、專業(yè)性檢查、季節(jié)性檢查、節(jié)假日檢查、日常檢查等。隱患整改通知單序號(hào)部門隱患名稱整改措施費(fèi)用萬(wàn)元計(jì)劃完成時(shí)間責(zé)任人實(shí)際完成時(shí)間驗(yàn)收人備注編制： 批準(zhǔn)： 年 月 日 隱患治理臺(tái)帳 年 月序號(hào)部門隱患名稱隱患等級(jí)費(fèi)用（萬(wàn)元）資金來(lái)源項(xiàng)目負(fù)責(zé)人完成時(shí)間隱患治理后的評(píng)估備注計(jì)劃實(shí)際計(jì)劃實(shí)際編制： 年 月 日 安全標(biāo)識(shí)一覽表序號(hào)標(biāo)志名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量安裝位置備注編制： 年 月 日 安全設(shè)施登記、維護(hù)保養(yǎng)及檢測(cè)臺(tái)帳 序號(hào)安全設(shè)施名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量安全設(shè)施編號(hào)生產(chǎn)單位檢驗(yàn)檢測(cè)檢查日期下次檢驗(yàn)檢測(cè)檢查日期目前使用狀態(tài)安裝位置類別編制： 年 月 日監(jiān)視測(cè)量設(shè)備臺(tái)帳序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格測(cè)量范圍精度校準(zhǔn)日期數(shù)量備注編制： 年 月 日安全獎(jiǎng)懲臺(tái)帳年度 NO.時(shí)間被獎(jiǎng)懲部門或個(gè)人主要先進(jìn)事跡或存在問(wèn)題獎(jiǎng)懲意見獎(jiǎng)懲情況審批人備注記錄人：動(dòng)火作業(yè)許可證 （ 級(jí)） 第 聯(lián) 記錄編號(hào)申請(qǐng)單位 申請(qǐng)人用火裝置、設(shè)施部位及內(nèi)容用火人 特殊工種類別及編號(hào)監(jiān)火人監(jiān)火人員工種采樣檢測(cè)時(shí)間采樣點(diǎn)分析結(jié)果分析人用火時(shí)間年月日 時(shí) 分至 年月日 時(shí) 分序號(hào)用火主要安全措施確認(rèn)人簽字1用火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件2斷開與用火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（ ）塊3用火點(diǎn)周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離。4罐區(qū)內(nèi)用火點(diǎn)同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐不得進(jìn)行脫水作業(yè)5高處作業(yè)應(yīng)采取防火花飛濺措施6清除用火點(diǎn)周圍易燃物7電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過(guò)下水井或與其他設(shè)備搭接8乙炔氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源間的距離不得少于10米9現(xiàn)場(chǎng)配備消防蒸汽帶（ ）根，滅火器（ ）臺(tái)，鐵鍬（ ）把，石棉布（ ）塊10其他安全措施：危險(xiǎn)、有害因素識(shí)別：申請(qǐng)用火基層單位意見：年 月 日生產(chǎn)相關(guān)單位意見：年 月 日安全部門意見：年 月 日領(lǐng)導(dǎo)審批意見：年 月 日完工驗(yàn)收年 月 日 時(shí) 分簽名進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證第 聯(lián) 編 號(hào)施工單位所屬單位設(shè)施名稱原有介質(zhì)主要危險(xiǎn)因素作業(yè)內(nèi)容填寫人作業(yè)人監(jiān)護(hù)人采樣分析數(shù)據(jù)分析項(xiàng)目氧含量可燃?xì)夥治鋈朔治鼋Y(jié)果采樣時(shí)間開工時(shí)間年 月 日 時(shí) 分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽名1作業(yè)前對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實(shí)拆裝盲板責(zé)任人3設(shè)備經(jīng)過(guò)置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時(shí)，嚴(yán)禁用通氧氣的方法補(bǔ)充氧。5相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備應(yīng)切斷電源，掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)。6檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，清罐時(shí)應(yīng)用防爆工具7檢查受限空間進(jìn)出口通道，不得有阻礙人員進(jìn)出的障礙物8盛裝過(guò)可燃有毒液體、氣體的受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防裝備（ ）11其他補(bǔ)充措施危害識(shí)別施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見年月日基層單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人意見年月日基層單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見 年月日領(lǐng)導(dǎo)審批意見 年月日完工驗(yàn)收： 年 月 日 時(shí) 分簽名：臨時(shí)用電作業(yè)許可證 第 聯(lián)編 號(hào)申請(qǐng)作業(yè)單位工程名稱施工單位施工地點(diǎn)用電設(shè)備及功率電源接入點(diǎn)工作電壓臨時(shí)用電人電工證號(hào)臨時(shí)用電時(shí)間從 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽名1安裝臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場(chǎng)所使用的臨時(shí)電源、電氣元件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級(jí)要求3臨時(shí)用電的單相和混用線路采用五線制4臨時(shí)用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于2.5米，道路不低于5米5臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線不得采用裸線，不得在樹上或腳手架上架設(shè)6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和安全標(biāo)志，電纜埋深大于0.7米7現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電配電盤、箱應(yīng)有防雨措施8臨時(shí)用電設(shè)施安有漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具應(yīng)一機(jī)一閘一保護(hù)9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求10其他補(bǔ)充安全措施危險(xiǎn)、有害因素識(shí)別：臨時(shí)用電單位意見年 月 日主管部門意見年 月 日供電執(zhí)行單位意見 年 月 日完工驗(yàn)收： 年 月 日 時(shí) 分簽名：破土作業(yè)許可證第 聯(lián)編 號(hào)施工單位建設(shè)單位施工地點(diǎn)電源接入點(diǎn)工作電壓作業(yè)內(nèi)容填寫人作業(yè)人開工時(shí)間年 月 日 時(shí) 分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽名1電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)2電信電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)3地下供排水管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)4已按施工方案圖劃線施工5作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置6已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐7道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、調(diào)度、安全監(jiān)督管理部門8人員進(jìn)出口和撤離保護(hù)措施已落實(shí)：A梯子；B修坡道