微創(chuàng)外科進(jìn)展

微創(chuàng)外科進(jìn)展 一、微創(chuàng) 微創(chuàng) 微 創(chuàng) （ 在任何疾病的臨床診療過(guò)程中都應(yīng)當(dāng)遵循的一個(gè)原則。 微創(chuàng)觀念是 盡量減少手術(shù)中的損害、保護(hù)機(jī)體組織、減少局部和全身的炎性反應(yīng)（無(wú)論病理或生理性），使患者盡快康復(fù)。 微創(chuàng)外科 1983年 ，英國(guó)泌尿內(nèi)鏡外科醫(yī)生 一次提出了 “ 微創(chuàng)外科 ” （ 的概念 微創(chuàng)外科 目前對(duì)微創(chuàng)外科的 定義 是： 微創(chuàng)外科是采用與傳統(tǒng)手術(shù)相同或不 同的方法與途徑，達(dá)到甚至超過(guò)傳統(tǒng)治療 的遠(yuǎn)期效果，而在治療近期，患者的生活 質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法的治療手段。 微創(chuàng)外科的涵義 1、 途徑和方法： 手術(shù)途徑和方法可以相同也可以不同， 但對(duì)病灶的處理標(biāo)準(zhǔn)不能低于傳統(tǒng)的外科 術(shù)式 微創(chuàng)外科的涵義 2、治療效果： 微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)突出表現(xiàn)在術(shù)后的早期 恢復(fù)方面，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、下 床活動(dòng)早、血栓及腹腔內(nèi)粘連等并發(fā)癥少 等優(yōu)點(diǎn)，但不能因此而忽略遠(yuǎn)期療效。 目前關(guān)于惡性腫瘤根治的適應(yīng)癥的討論 就反應(yīng)了對(duì)這一方面的要求。 微創(chuàng)外科的涵義 3、手術(shù)的危險(xiǎn)程度： 主要是全身情況對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥的影響和 手術(shù)本身對(duì)機(jī)體功能的干擾。 總體看來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)病人的全身情況 要求相對(duì)較低，且可以打破傳統(tǒng)手術(shù)的禁 區(qū)，但對(duì)病灶局部處理的難度相對(duì)較高。 微創(chuàng)外科的內(nèi)容 內(nèi)鏡技術(shù) 胃食管鏡技術(shù) 十二指腸鏡技術(shù) 纖維結(jié)腸鏡技術(shù) 纖維支氣管鏡技術(shù) 宮腔鏡技術(shù) 膀胱鏡技術(shù) 輸尿管鏡技術(shù) 微創(chuàng)外科的內(nèi)容 腔鏡技術(shù) 腹腔鏡技術(shù) 胸腔鏡技術(shù) 腦室鏡技術(shù) 關(guān)節(jié)鏡技術(shù) 血管鏡技術(shù) 動(dòng)靜脈低頻高能超聲技術(shù) 動(dòng)脈擴(kuò)張病的腔內(nèi)隔絕術(shù) 微創(chuàng)外科的內(nèi)容 放射損傷） 穿刺技術(shù) 置管引流技術(shù) 注射技術(shù) 微創(chuàng)外科的內(nèi)容 放射技術(shù) 穿刺 /引流術(shù) 灌注 /栓塞術(shù) 成形術(shù) 其它（如血管內(nèi)異物取出等） 微創(chuàng)外科的內(nèi)容 其它 刀 高能聚焦超聲技術(shù) 腦立體定向技術(shù) 窺鏡的發(fā)明及在治療上的應(yīng)用，二十世紀(jì) 七八十年代放射介入治療的興起使傳統(tǒng)外 科的地位受到了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 九十年代開(kāi)始，以腹腔鏡為代表的腔鏡外 科開(kāi)始迅速發(fā)展，使外科醫(yī)生終于在微創(chuàng) 領(lǐng)域開(kāi)始大顯身手。 可以預(yù)見(jiàn)： 腔鏡技術(shù)將漸漸成為外科醫(yī)生的必備技能。 二、微創(chuàng)外科發(fā)展史 發(fā)展階段 內(nèi)鏡探索階段 內(nèi)鏡在體腔內(nèi)的應(yīng)用與腹腔鏡的形成與完善 腹腔鏡外科發(fā)展階段 1、腔鏡探索階段 希臘的希波克拉底（前 460前 375）提出過(guò)使用直腸鏡來(lái)檢查直腸病變，這是最早有關(guān)內(nèi)鏡的記載 1、腔鏡探索階段 照明問(wèn)題 1879年 4年后蘇格蘭的 視野問(wèn)題 德國(guó)醫(yī)生 鏡和翻轉(zhuǎn)鏡的膀胱鏡（ 1880），保證了視角、圖象和準(zhǔn)確度 2、內(nèi)鏡在體腔內(nèi)的應(yīng)用與腹腔鏡的形成與完善 1901年德國(guó)醫(yī)生 腹部插入套管后用膀胱鏡觀察體腔。 1954年英國(guó) 一發(fā)明與光導(dǎo)纖維一起，使腔鏡有了安全可靠的診斷性能 1985年計(jì)算機(jī)處理系統(tǒng)用于腔鏡，使術(shù)者和助手能同時(shí)觀看，相互配合，完成治療 3、腹腔鏡外科發(fā)展階段 伴隨腔鏡發(fā)展，手術(shù)醫(yī)生相互配合，完成手術(shù)已成為可能 1983年， 美國(guó)）第一例腹腔鏡闌尾切 除 1985年， （ 德國(guó)）第一例腹腔鏡膽囊 切除 腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的成功開(kāi)始了外科手術(shù)領(lǐng)域的革新，在此基礎(chǔ)上，多種外科手術(shù)相繼開(kāi)展。 二、微創(chuàng)外科在國(guó)內(nèi)的發(fā)展情況 1956年內(nèi)科醫(yī)生李宗明在腹內(nèi)充氧的情況下，用尿道膀胱鏡插入腹腔，共檢查病例 22例（ 1991年茍祖武開(kāi)展了國(guó)內(nèi)第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù) 目前，腹腔鏡技術(shù)已在普外科、泌尿外科、婦科等領(lǐng)域廣泛 應(yīng)用，并得到了廣大醫(yī)生和患者的認(rèn)可。大多數(shù)省市的中等以上醫(yī)院已開(kāi)展了腹腔鏡外科手術(shù)。 三、成熟的腹腔鏡手術(shù)種類 1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是腹腔鏡手術(shù)的起源，也是腹腔鏡醫(yī)生最常進(jìn)行的手術(shù)。伴隨著技術(shù)水平的逐漸提高和經(jīng)驗(yàn)的日益豐富，其手術(shù)適應(yīng)癥正在逐漸放寬。 適應(yīng)癥 有癥狀的膽囊結(jié)石 一部分無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石 膽囊良性隆起樣病變 糖尿病患者合并膽囊結(jié)石 慢性膽囊結(jié)石急性發(fā)作 禁忌癥 急性梗阻性化膿性膽管炎 急性壞死性胰腺炎 慢性膽囊結(jié)石合并嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染 嚴(yán)重高危膽囊結(jié)石病人 伴有嚴(yán)重肝硬化。門靜脈高壓癥 伴有嚴(yán)重出血性疾病 禁忌癥 疑有膽囊癌者 妊娠期膽囊結(jié)石 麻醉禁忌者 穿刺點(diǎn) （ 1）暴露膽囊三角 手術(shù)步驟 （ 2）分離膽囊管 （ 3）夾閉離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈 （ 4）剝離膽囊床 2、腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)（ 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石是在腹腔鏡膽囊切除的基礎(chǔ)上，切開(kāi)膽總管，以膽道鏡取石的手術(shù)方法。 適應(yīng)癥 慢性或急性結(jié)石性膽囊炎，繼發(fā)膽總管結(jié)石病 原發(fā)膽總管或肝總管結(jié)石以及伴有左右肝內(nèi)膽管結(jié)石，無(wú)膽管狹窄，膽道鏡能取出結(jié)石 膽總管結(jié)石伴梗阻性黃疸或急性化膿性膽管炎 膽道蛔蟲(chóng)病，需手術(shù)治療 膽囊結(jié)石 重癥膽管炎 操作要點(diǎn) 體位及穿刺點(diǎn)同 術(shù)中需準(zhǔn)備膽道鏡 手術(shù)步驟 （ 1）完成 （ 2）行術(shù)中膽道鏡取石 （ 3）取凈結(jié)石后置入 合膽總管 3、腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù) 適應(yīng)癥 結(jié)直腸良性病變 局部進(jìn)展期腫瘤，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行姑息性手術(shù)，如結(jié)腸切除或造口。 至 瘤大小小于 6侵犯臨近器官及腹壁，行根治手術(shù) 禁忌癥 腹腔鏡常規(guī)禁忌癥 腸穿孔 廣泛呈浸潤(rùn)性的炎性和新生物病灶 腫瘤過(guò)大，浸潤(rùn)臨近臟器的腫瘤 腫瘤根治的徹底性 切除范圍 淋巴結(jié)清掃數(shù)目 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 療效統(tǒng)計(jì) 遠(yuǎn)期療效統(tǒng)計(jì) 3年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 腹腔鏡 開(kāi)腹 期腫瘤 80% 67% 期腫瘤 50% 38% 切口種植率 切口種植率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 腹腔鏡 開(kāi)腹 切口種植 1% 手術(shù)步驟 （ 1）游離腸管 （ 2）阻斷血管 （ 3）切除腸管 （ 4）取出腸管 （ 5）吻合 4、疝修補(bǔ)術(shù) 適應(yīng)癥 任何腹股溝疝均可用 尤其適合雙側(cè)同時(shí)存在疝、復(fù)合疝、傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)病人。 禁忌癥 腹腔鏡手術(shù)常規(guī)禁忌癥 梗阻和絞窄性疝 手術(shù)步驟 （ 1）男性左側(cè)腹股溝解剖 （ 2）辨認(rèn)腹股溝標(biāo)志，避開(kāi)股動(dòng)靜脈和輸精管 （ 3）暴露疝囊（左側(cè)） （ 4）置入補(bǔ)片，施釘固定 5、甲狀腺手術(shù) 內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)常常是從胸骨上方做皮下隧道至甲狀腺部位。 甲狀腺手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要在于顯著的美容效果。 由于內(nèi)鏡的放大作用，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)更加清楚，能夠有效避免喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)損傷。 適應(yīng)癥 首選指征是甲狀腺孤立結(jié)節(jié) 其它包括孤立的毒性結(jié)節(jié)，復(fù)發(fā)性甲狀腺囊腫和小的多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 禁忌癥 甲狀腺結(jié)節(jié)大于 4 多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 甲亢 既往頸部手術(shù)史 甲狀腺癌 6、胃大部切除術(shù) 腹腔鏡胃大部切除術(shù)的手術(shù)方法一般采取 式 適應(yīng)癥 內(nèi)科治療無(wú)效的良性胃潰瘍 伴有并發(fā)癥的胃潰瘍（狹窄、穿孔、出血） 良性腫瘤，如：平滑肌瘤、類癌 早期胃癌和轉(zhuǎn)移胃癌（不需根治） 局部進(jìn)展期胃癌（尚有爭(zhēng)議） 7、脾切除術(shù)（ 適應(yīng)癥 血液疾?。ㄑ“鍦p少性紫癜、溶血性貧血等） 繼發(fā)性脾功能亢進(jìn) 脾腫瘤 脾囊腫 禁忌癥 外傷性脾破裂 脾動(dòng)脈瘤 脾惡性腫瘤 感染性疾病 巨脾（長(zhǎng)度 20重量 1000g） 8、 疾病在西方國(guó)家發(fā)病率極高，約占人群的 30 40，我國(guó)也有近 6的發(fā)病率。該病與食管癌的發(fā)生密切相關(guān)。 目前，腹腔鏡下行 適應(yīng)癥 最常用于內(nèi)科治療失敗 出現(xiàn)并發(fā)癥（夜間發(fā)作性窒息、吸入性肺炎、狹窄等） 排除惡變可能 禁忌癥 有左膈下手術(shù)史 過(guò)度肥胖 食管裂孔大于 5 食管炎癥明顯， 全身情況差 手術(shù)效果圖 手術(shù)步驟 （ 1）分離食管裂孔區(qū)，游離食管下段 （ 2）縫合修補(bǔ)食管裂孔 （ 3）游離胃底大彎側(cè) （ 4）建立胃底包繞食管圈 9、開(kāi)始嘗試的手術(shù)方案 自 1992年完成第一例腹腔鏡下 式 胃切除手術(shù)后，腹腔鏡做多個(gè)復(fù)雜的吻合 手術(shù)已成為可能，腹腔鏡下胰十二指腸切 除術(shù)、肝切除術(shù)均已獲得成功。到 2000年， 幾乎任何外科手術(shù)均可用腹腔鏡進(jìn)行。 目前，腹腔鏡手術(shù)領(lǐng)域正在不斷拓寬，正 在完善的手術(shù)包括： 腹腔鏡胰腺手術(shù) 腹腔鏡肝臟手術(shù) 腹腔鏡小腸手術(shù) 腹腔鏡急診外科手術(shù) 腹腔鏡泌尿外科手術(shù) 腹腔鏡婦科手術(shù) 四、腹腔鏡外科器械的發(fā)展 1、 超聲刀的應(yīng)用 1992年，超聲刀的發(fā)明為腹腔鏡外科提供 了一種十分安全、有效、簡(jiǎn)便省時(shí)的止血 方法。 它能夠有效的使直徑為 13動(dòng)脈止血。 已閉合血管的閉合端脹裂壓比較 超聲刀凝固組 160夾夾閉組 189扎組 211點(diǎn) 1、凝固止血效果確切 2、有牽拉、分離、凝固止血、切開(kāi)等綜合 功能 3、無(wú)電流通過(guò)人體，產(chǎn)熱少，對(duì)周圍組織 損傷小 4、產(chǎn)生煙霧少，術(shù)野清晰 2、機(jī)械手的應(yīng)用 在腔鏡手術(shù)中，精細(xì)操作