19床 肺栓塞患者的護(hù)理查房.doc

一般資料姓名:袁安容 性別 女 年齡 76歲 婚姻 已婚 住院號483514患者因“右側(cè)肢體骨折六天外固定術(shù)后一天伴呼吸困難六小時”， 2016年06月20日門診擬“肺動脈栓塞”收住我院介入科。于06-21在局麻下行“下腔靜脈濾器置入術(shù)”四史：現(xiàn)病史：患者于六月十四跌倒，外院診斷為“右肱骨外科頸粉碎性骨折；右恥骨上支骨折”予局部外敷中藥，高分子夾板及繃帶外固定。06-20凌晨四點(diǎn)左右出現(xiàn)呼吸困難、胸悶不適等癥狀，D-二聚體 4578.02ng/ml，胸部CT平掃考慮肺栓塞可能。2016年06月20日門診擬“肺動脈栓塞”收住我院介入科。于06-21在局麻下行“下腔靜脈濾器置入術(shù)” ，術(shù)后予抗凝溶栓治療，患者braden評分11分，Autar評分27分，自理能力評分20分，疼痛評分為3分，誤吸評分為3分。既往史：有“高血壓”病史十年，自服硝苯地平緩釋片、美托洛爾治療，有“糖尿病”史十年，口服格列吡嗪緩釋片治療。 個人史：患者出生并生長于句容，未久居外地。平時不經(jīng)常鍛煉，不吃保健品，也不看一些關(guān)于保健方面的書籍。育有兩女，身體均健康。家族史：無特殊家族遺傳病史。五方面飲食：患者平時飲食以米面為主，葷素搭配，飯量中等，術(shù)后因骨折臥床飯量稍減少。睡眠： 患者平時睡眠好。術(shù)后早期因傷口不適睡眠質(zhì)量下降。排泄：大小便正常 。自理能力：平時在家生活基本完全自理，術(shù)后自理能力受限，需人照顧社會心理：患者育有兩女，平日家庭和睦?；颊咦詮幕疾∨浜现委?，住院期間保姆照顧。家庭經(jīng)濟(jì)能力一般，住院有醫(yī)保。體格檢查：體溫 37 脈搏80次/分 呼吸20 次/分 血壓 113/75mmHg。右上肢及右大腿夾板外固定，右下肢1度腫脹，末梢血運(yùn)良好，足背動脈搏動良好，皮膚完整。異常實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿(2016-06-21): D-二聚體:12.04 mg/L;血漿(2016-02-22): D-二聚體:8.32mg/L;血漿纖維蛋白原：4.042g/L血清(2016-02-21):甘油三脂:2.01moml/L;葡萄糖：10.61 moml/L，總蛋白：58.7 g/LCT提示肺動脈栓塞可能，B超示右下肢靜脈血栓護(hù)理計(jì)劃姓名 袁安容 科別 介入 床號 19 住院號 483514日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評價(jià)簽名2016-06-202016-06-212016-06-222016-06-232016-06-221、潛在并發(fā)癥：心跳驟停2、氣體交換受損：與呼吸困難有關(guān)3、焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后不良和環(huán)境改變有關(guān)4、舒適的改變：與術(shù)后傷口疼痛及骨折夾板固定不適有關(guān)5自理能力缺陷：與軀體移動障礙有關(guān)6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚營養(yǎng)障礙、下肢水腫，急性期絕對臥床有關(guān)。7.有再栓塞的危險(xiǎn)8.知識缺乏：與缺乏疾病的相關(guān)知識有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生心跳驟停。護(hù)理措施：1絕對臥床休息 禁止隨意搬動患者及劇烈活動，禁止用力拍背及按摩，防止活動促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。2吸氧。3觀察生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。4定期復(fù)查動脈血?dú)饧靶碾妶D。5.如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。（1）立即拳擊心前區(qū)，如無心跳恢復(fù)行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。（2）如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。（3）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。（4）保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。（5）迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。護(hù)理目標(biāo)：患者血氧飽和度維持在95%以上護(hù)理措施：1安置患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位2為病人提供一個安靜舒適的環(huán)境，調(diào)節(jié)好適宜的溫濕度，室內(nèi)定時開窗通風(fēng)3觀察呼吸頻率、幅度及變化特點(diǎn)4遵醫(yī)囑給予吸氧，保持呼吸道及輸氧裝置通暢。5監(jiān)測生命體征，特別是血氧飽和度的變化。6予以心理護(hù)理，減少情緒波動，增加安全感。 護(hù)理目標(biāo)：病人適應(yīng)住院環(huán)境，焦慮緊張感減輕1熱情接待病人，介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士。 2多于病人交流了解病人心理狀況，積極開導(dǎo)病人，鼓勵病人保持樂觀積極的心態(tài)。 3保持病室環(huán)境安靜舒適，空氣流暢。 4解釋各種檢查和治療的必要性。護(hù)理目標(biāo)：病人主訴疼痛不適感減輕。護(hù)理措施1.觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度。2觀察并檢查患肢皮膚溫度，肢端血液循環(huán)，肢體遠(yuǎn)端活動情況，外固定效果及肢體擺放位置等，如有異常及時糾正。3抬高患肢，促進(jìn)淋巴和靜脈回流，減輕腫脹。4分散注意力以減輕疼痛，必要時使用止痛劑。5妥善保護(hù)好患處，避免患處的過度轉(zhuǎn)動及被褥對其的直接壓迫。護(hù)理目標(biāo)：病人臥床期間生活需要能得到滿足。 護(hù)理措施： 1.床旁備呼叫器。常用物品(如口杯、痰杯、毛巾、尿壺、便器等)放在病人伸手可及的地方。2.指導(dǎo)病人床上使用大小便器。便后協(xié)助病人做好會陰部及肛周的清洗工作。3.為病人提供適合就餐的體位和環(huán)境。幫助病人洗漱、更衣、床上擦浴等。4.協(xié)助病人進(jìn)行晨、晚間護(hù)理。對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其在接受治療的同時，主動發(fā)揮自我護(hù)理的能力，做些力所能及的事情。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生壓瘡護(hù)理措施： 1 做好皮膚護(hù)理，保持床單元的整潔2協(xié)助患者每2-4小時翻身，翻身時切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚，3勤擦洗，注意保持病人皮膚清潔、干燥，避免大小便浸漬皮膚4注意觀察患肢血液循環(huán)和手指活動情況，及時調(diào)整夾板松緊度，定以防皮膚損傷，保持有效的外固5汗?jié)褚卵澕皶r更換護(hù)理目標(biāo)：患者未在發(fā)生栓塞護(hù)理措施： 1需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。2有效制動，急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩3要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力4臥床期間所有的外出檢查均要平車接送5測量雙下肢腿圍，距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過2cm或較前增粗，應(yīng)引起重視，可行下肢超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。6備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。 護(hù)理目標(biāo)：患者了解自己疾病的形成原因、預(yù)后及注意事項(xiàng)護(hù)理措施：1向病人及家屬宣教有關(guān)保健知識及疾病相關(guān)知識，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 2鼓勵病人進(jìn)行有效的溝通。 3安慰體貼病人，認(rèn)真傾聽其主訴，并及時給與反饋。06-22患者